ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ М

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ: АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ М

Определение показаний к ЭА n n М ЭА (при отсутствии противопоказаний) показана в тех случаях, когда планируется ее пролонгация на послеоперационный период В остальных случая показана спинальная анестезия

Абсолютные противопоказания для ЭА • Отказ пациента • Недостаточный опыт анестезиолога • Наличие гнойничковых поражений кожи в месте пункции • Шок • Наличие или последствия перенесенных неврологических заболеваний • Тромбоцитопения <50. 000 М

Относительные противопоказания для ЭА • Сепсис с бактериемией (При высоком риске общей анестезии возможна ЭА на фоне мощной АБТ) • Выраженная гиповолемия (При высоком риске общей анестезии возможно проведение ЭА опытным анестезиологом в режиме «step-by-step» ) • Инъекция НМГ менее, чем за 10 часов до пункции (Опасность развития эпидуральной гематомы) • Выраженная гипокоагуляция (тромбоцитопения 50. 000100. 000) • Неспособность идентифицировать эпидуральное пространство после 3 -5 попыток М

Оперативные вмешательства, при которых показана продленная ЭА Ортопедия Урология Аденомэктомия, нефрэктомия, пиелолитотомия, радикальная цистпростатэктомия Абдоминальная хирургия Резекция желудка, гастрэктомия, резекция пищевода, резекция печени, панкреато-дуоденальная резекция, гемиколонэктомия Сердечно-сосудистая хирургия М Тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов Аорто-коронарное шунтирование, аортобедренное шунтирование

Алгоритм проведения эпидуральной анестезии / анальгезии М

Оснащение и препараты Одноразовый набор n Игла Туохи 16 -18 G n Поисковый шприц n Катетер n Бактериальный фильтр n Замок типа Луэр М Препараты n Ропивакаин 0, 21% n Бупивакаин 0, 250, 5% n Лидокаин 2% n Фентанил 0, 005% n Морфин 1%

Условия пункции и катетеризации ЭП Операционная n Чистая перевязочная n Палата ОРИТ ___________ n Наличие оборудования для сердечно-легочной реанимации n М

Условия пункции и катетеризации ЭП n n Обеспечить надежный венозный доступ n М Измерить АД, ЧСС, ЧД Начать инфузию физраствора

Асептика n n М Двукратная обработка кожи 0, 5% раствором хлоргексидина в 70% спирте (до и после обкладывания стерильным бельем) Экспозиция 2 минуты Полупроницаемая наклейка Не менять наклейку в течение 4 -х суток (при отсутствии признаков смещения катетера)

АКШ Торакотомия Th 6 -8 Резекция и пластика пищевода Th 7 -9 Верхний этаж брюшной полости Th 8 -9 Операции на толстом кишечнике Th 10 -12 Пангистерэктомия Th 10 -12 Простатэктомия М Th 4 -C 7 Th 10 -12

Осложненная пункция эпидурального пространства – пункция сосуда Вытекающий из иглы Туохи физраствор имеет геморрагическую окраску Ввести в эпидуральное пространство 4 -5 мл физраствора Интенсивность окраски вытекающего раствора убывает – травма мягких тканей Продолжить манипуляцию Сохраняется интенсивное геморрагическое окрашивание – пункция сосуда Удалить иглу Туохи и повторить пункцию на 1 промежуток выше или ниже М

Осложненная пункция эпидурального пространства - пункция субарахноидального пространства Из иглы Туохи частыми каплями вытекает прозрачная теплая жидкость - СМЖ Подтянуть иглу на себя до прекращения оттока СМЖ, при помощи поискового шприца идентифицировать ЭП ИЛИ Удалить иглу Туохи и повторить пункцию на 1 промежуток выше или ниже М

Убедившись, что игла Туохи находится в эпидуральном пространстве: Ввести тест-дозу – 4 мл 2% лидокаина В течение 5 минут убедиться в отсутствии признаков спинальной анестезии Ввести катетер в эпидуральное пространство на глубину 4 -5 см Осуществить аспирационную пробу М

Проблемы катетеризации ЭП при катетеризации ЭП не удается провести катетер на необходимую глубину Удалить катетер вместе с иглой Повторить пункцию ЭП на соседнем уровне, изменив угол наклона иглы М

Проблемы катетеризации ЭП При аспирационной пробе получена геморрагически окрашенная жидкость Ввести в катетер 4 -5 мл физраствора и повторить аспирацию Интенсивность окраски раствора убывает – травма мягких тканей Продолжить манипуляцию Сохраняется интенсивное геморрагическое окрашивание – катетеризация сосуда Удалить катетер вместе с иглой и повторить пункцию на 1 промежуток выше или ниже М

Проблемы катетеризации ЭП При аспирационной пробе в шприц набирается прозрачная жидкость Удалить катетер вместе с иглой и повторить пункцию на 1 промежуток выше или ниже Катетер проник в субарахноидальное пространство М

При отрицательном результате аспирационной пробы: Присоединить бактериальный фильтр Фиксировать катетер к коже спины Местный анестетик вводить дробно по 4 -5 мл с интервалами 2 минуты, оценивая АД и ЧСС М

Способы фиксации эпидурального катетера М

показания противопоказа ния информ согласие нет Условия пункции ЭП асептика Одноразовые расход материалы осложненная пункция сосуда Пункция ЭП МА, фентанил, морфин Оборудование для СЛР М Субарахноидаль ная пункция неосложненная

Тест-доза – лидокаин 2%-4 мл ропивакаин 0, 75% - 15 -20 мл бупивакаин 0, 5% - 15 -25 мл Отсутствие признаков спинальной анестезии в течение 5 минут Катетеризация эпидурального пространства лидокаин 2% 15 -20 мл Аспирационная проба ропивакаин 1% 15 -20 мл фентанил 0, 05 -0, 1 мг М Норм а кровь ликвор при необходимости повторных введений МА ропивакаин 0, 75% - 7 -10 мл ропивакаин 1% 7 -8 мл бупивакаин 0, 5% - 10 -12 мл Лидокаин 2% 10 -12 мл

Начало длительной послеоперационной ЭА Убедиться в полном восстановлении сознания и появлении боли >3 баллов Убедиться в проходимости и правильном расположении катетера (аспирация, тест-доза Болюсная нагрузочная доза 3 -4 мл 0, 75% наропина или 0, 5% маркаина в грудном отделе и 5 -6 мл в поясничном Подключение мешка с 0, 2% наропином, начало инфузии с необходимой скоростью М

Начало длительной послеоперационной ЭА В том случае, если глубина моторной блокады достигает 2 степени по Bromage: Убедиться в отсутствии признаков спинальной анестезии Уменьшить скорость инфузии на 1 -2 мл/час К 18 -20 часу инфузии выраженность моторной блокады становится минимальной М

Длительная послеоперационная ЭА В том случае, если на фоне инфузии сист. АД снижается > 30% от исходного : Уменьшить скорость эпидуральной инфузии на 2 -3 мл/час Расширить объем в/в инфузии и / или добавить вазопрессоры В эпидуральное пространство ввести 1 -2 мл фентанила, разведенного 3 -4 мл физ. р-ра М

Длительная послеоперационная ЭА Если на фоне ЭА сохраняются болевые ощущения > 3 баллов : Исключить неисправность насоса или окклюзию катетера Исключить смещение катетера из эпидурального пространства Исключить дисконнекцию катетера с фильтром или инфузионной линией М

Длительная послеоперационная ЭА При исключении технических проблем и неадекватной ЭА : Увеличить скорость эпидуральной инфузии на 1 -2 мл/час (не более 14 мл/час) Или ввести в эпидуральный катетер 2 мл фентанила в 3 -4 мл физ. р-ра Или ввести в эпидуральный катетер болюс 3 -4 мл 0, 75% наропина М

Длительная послеоперационная ЭА В тех случаях, когда болевые ощущения возникают на фоне ранее адекватной ЭА : Исключить технические проблемы Исключить развитие острых хирургических осложнений Ввести в эпидуральный катетер болюс 3 -4 мл 0, 75% наропина М

Длительная послеоперационная ЭА ОПТИМАЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ продленной ЭА : 48 -72 часа При возникновении хирургических осложнений рекомендуется пролонгировать ЭА до разрешения ситуации М

мониторинг Интенсивность боли Первые 2 часа инфузии контроль АД и ЧСС каждые 30 минут, затем раз в 2 часа, а также после введения болюсов Каждые 2 -3 часа, а также после введения болюсов Моторная блокада Каждые 2 -3 часа, а также после введения болюсов Гемодинамика М