Эпидемиология хронического панкреатита За последние

Эпидемиология хронического панкреатита За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. В последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний поджелудочной железы поражающих ежегодно 8 - 10 человека на 100 000 населения Земли. В США и Дании хронический панкреатит регистрируется в 3 - 4 случаях среди госпитализированных больных на 100 000 населения.

Эпидемиология хронического панкреатита В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости хроническим панкреатитом, как среди взрослого, так и детского населения. Распространенность ХП у детей составляет 9 -25 случаев, у взрослых — 27, 4 -50 случаев на 100 000 населения. В развитых странах ХП заметно “помолодел”: средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет. Среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин.

Эпидемиология хронического панкреатита Распространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в З раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более, чем в 4 раза. Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации в регионе, увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни. Частота заболеваемости постоянно растет и за счет улучшения методов диагностики. По данным Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения Москвы. Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию.

ХП характеризуется значительным нарушением качества жизни и социального статуса большого числа больных молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста. Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% - через 20 лет. 15 -20 % больных ХП погибают от осложнений, связанных с атаками панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений. Двадцатилетний анамнез у больных ХП повышает риск развития рака ПЖ в 5 раз.

Мировой опыт развития панкреатологии характеризуется двумя основными тенденциями: Первая из них- это разработка и внедрение в клиническую практику современных объективных методов функционального и инструментального исследования (УЗИ), (КТ), (МРТ), (ЭРПХГ), различные способы ангиографии и др. Большую информацию хотя и косвенную, дает фиброгастродуаденоскопия (ФГДС).

Вторая тенденция предусматривает все большее распространение хирургических способов лечения хронического панкреатита с использованием прежде всего прямых хирургических вмешательств на поджелудочной железе и ее протоковой системе; на смежных органах: желчных путях, желудочно- кишечном тракте.

Классификация. С точки зрения лечебной хирургической тактики хронические панкреатиты делят на несколько групп: § Хронический холецистохолангиопанреатит - возникновение и течение ХП обусловлено существованием желчнокаменной болезни, холецистита, холангита. § Хронический индуративиый панкреатит - проявляется индурацией и фиброзом паренхимы ПЖ с нарушением проходимости панкреатических протоков, атрофией ацинусов и островкового аппарата. § Хронический калькулезный панкреатит.

§ Хронический кистозно-фиброзный панкреатит - обусловлен нарушением целостности тканей и панкреатических протоков с образованием кист, частичным фиброзом ПЖ, затрудняющими отток панкреатического сока. § Хронический пареихаматозно-фиброзный панкреатит- характеризуется фиброзом паренхимы железы и окружающих нервных образований без нарушения проходимости главного панкреатического протока. § Хронический панкреатит, обусловленный нарушением оттока панкреатического сока в 12 - перстную кишку - возникающим при стеназирующем папиллите, язве 12 -персткой кишки с пенетрацией в ПЖ, парапапиллярных дивертикулах, дуаденостаз, нарушающих отток панкреатического сока.

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано при: § холецистохолангиопанкреатите с наличием конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке; § нарушение проходимости главного панкреатического протока; § индуративном панкреатите, осложненным кальцинозом IIЖ; n стенозе большого дуоденального сосочка; n кистознофиброзном панкреатите; n язвенной болезни 12 -переткой кишки; n парапаляллярных дивертикулах, вызывающих нарушение оттока панкреатического сока; n паренхиматозно - фиброзном панкреатите с выраженным болевым синдромом, приводящим к стойкому снижению работоспособности.

Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу ХП. I. Операции на смежныж с поджелудочной железой органах: 1. Операции на желчных путях и БСД. 2. Операции на желудочно-кишечном тракте. II. Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе: 1. Резекции железы различного объема, вплоть до ее экстирпации; а) дистальная резекция железы, вплоть до субтотальной; б) панкреатодуоденальная резекция; в) секторальная резекция (удаление большей части головки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и дистального отдела железы); г) изолированное удаление панкреатических кист; д) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

2. Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудочной железы. 3. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы. 4. Наружное дренирование панкреатических протоков и кист. III. Паллиативные операции: 1. Операции на нервной системе. 2. Криовоздействие на поджелудочную железу. IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной железе и ее протоках. V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ и КТ.

Для практического применения удобна следующая классификация кист ПЖ I. Врожденные: тератоидные, фиброзно-кистозная дегенерация, поликистозная дегенерация. II. Паразитарные: эхинококковые, цистицеркоз. III. Воспалительные: псевдокисты, ретенционные кисты. IV. Неопластические: кистаденомы, кистаденокарциномы.

- Врожденные и паразитарные кисты 1 -3%; - Воспалительные 85 -90%; - Неопластические — 10 -12% всех кист ПЖ.

Воспалительные псевдокисты формируются в результате осумкования излившегося за пределы ПЖ панкреатического сока после панкреонекроза, травмы ПЖ. Ретенционные кисты представляют собой расширение панкреатических протоков дистальнее места нарушения проходимости их.

Неопластические кисты ПЖ являются опухолями, представляют собой округлые образования со стенкой толщиной 1 -2 см; их содержимое — серозная или желеобразная масса, разделенная тонкими внутриполостными перегородками. Стенки неопластических кист выстланы эпителием, при кистаденокарциномах полость небольших размеров или совсем отсутствует.

Объем хирургического вмешательства при воспалительных псевдокистах зависит от степени формирования стенки кисты и характера ее содержимого, связи полости кисты с главным панкреатическим протоком. Псевдокисты с рыхлой тонкой стенкой и нагноением содержимого, не связанные с главным панкреатическим протоком, подлежат наружному дренированию. Если стенка псевдокисты плотная, а содержимое ее негнойное, полость кисты сообщается с главным панкреатическим протоком, операцией выбора является внутренне дренирование псевдокисты (цистогастроанастомоз, цистоеюноанастомоз).

Во время операции по поводу ретенционных кист ПЖ следует создать свободный отток панкреатического сока дистальнее места обструкции его. С этой целью разрез по передней стенке кисты продолжают, рассекая продольно панкреатический проток до места обструкции. Накладывают анастомоз между раесеченными стенками кисты и панкреатического протока и изолированной петлей тощей кишки - продольная цистопанкреатоеюностомия.

Неопластические кисты ПЖ следует удалять путем резекции ПЖ вместе с кистой. Выполнение наружного или внутреннего дренирования неопластической кисты является грубой тактической ошибкой. Наружное дренирование псевдокисты в 35 -40% случаев приводит к формированию стойкого наружного панкреатического свища, Операции внутреннего дренирования, произведенные по показаниям и технически правильно, приводят к выздоровлению больных.

По мнению О. Б. Милонова и В. И. Соколова, одной из важнейших целей хирургического лечения ХП является устранение его первоначальной причины. Наш собственный опыт также показывает, что устранение этиологических факторов вторичного, в первую очередь холангиогенного, панкреатита является необходимым мероприятием, направленным прежде всего на профилактику прогрессирования и возникновения осложнений биллиарно - панкреатической системы.

При первичном хроническом панкреатите, а также ряде разновидностей вторичного панкреатита, этиотропное лечение оказывается практически невозможным. Не отвергая задачи возможного оперативного устранения этиологических и патогенетических факторов развития хронического панкреатита, мы не можем не согласиться с мнением A. Warshaw (1990), что не попытки полного излечения панкреатита являются основной целью хирургического лечения, а лишь ликвидация либо, чаще, смягчение симптомов, а также осложнений данного заболевания.