Эпидемиология пневмоний -На 1000 жителей пневмонию ежегодно

Эпидемиология пневмоний -На 1000 жителей пневмонию ежегодно переносят от 8 до 10 человек - В США более 2, 5 млн. человек в год - В Англии более 1, 0 млн. человек в год - В Бельгии более 350. 000 человек в год - В России - ? Из предполагаемых 1, 5 млн. человек в год учитывается лишь только 500. 000

Эпидемиология пневмоний • В Западной Европе 80% больных пневмонией составляют пациенты, не требующие госпитализации в стационар. • 2% пациентов требуют наблюдения в условиях ОИТ. Pneumoniae. European Respiratory Monograph. Edited by Torres A. , Woodhead M. , 1997; p. 262

Определение Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Патогенез • активация собственной микрофлоры нижних дыхательных путей • аспирация секрета ротоглотки; • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза); • непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. • распространение возбудителей по лимфатическим путям приобретает актуальность у ослабленных больных со сниженной кислотностью желудка.

Классификация пневмоний По условиям возникновения, особенностям инфицирования и реактивности больного: -внебольничные -внутрибольничные -аспирационные -у больных с иммунодефицитами По этиологии: -бактериальные -вызванные внутриклеточными возбудителями (атипичные) -грибковые -неустановленной этиологии.

«Атипичные» пневмонии» 40 – е годы ХХ века Сегментарное поражение легочной ткани, более легкое течение, чем пневмококковая долевая пневмония 60 – е годы ХХ века Необычные клинические проявления пневмоний (скудные аускультативные данные, нетипичные лабораторные показатели и рентгенологические изменения) и отсутствие эффекта от общепринятой терапии пенициллинами Начало ХХI века Атипичными называют пневмонии, вызванные внутриклеточными агентами, не выявляемыми при стандартном исследовании мокроты или крови, из которых наибольшее значение придают микоплазме, хламидиям и легионеллам

Классификация пневмоний По локализации: -односторонние -двухсторонние -долевые -сегментарные -субдольковые -прикорневые По тяжести течения: -легкие -среднетяжелые -тяжелые

Наиболее частые возбудители пневмоний • Streptococcus pneumoniae • Haemophiles infuenzae • Staphylococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Legionella pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Moraxella catarrhalis • Escherichia coli и Proteus mirabilis • Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.

Влияние сопутствующих заболеваний на этиологию пневмонии Сопутствующие заболевания и Типичные возбудители пневмонии состояния Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, Г(-) бациллы, К. pneumoniae ХОБЛ/курение S. pneumoniae, H. influenzae, М. catarrhalis, Legionella spp. Пребывание в интернатах, домах S. pneumoniae, Г(-) бациллы, Н. престарелых influenzae, . S. aureus, анаэробы, С. pneumoniae Больные, не соблюдающие правила анаэробы гигиены полости рта Эпидемии легионеллеза Legionella spp. Эпидемии гриппа Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenus, H. influenzae

Влияние сопутствующих заболеваний на этиологию пневмонии Аспирация большого объема Анаэробы, пневмонит (воспаление, вызванное химическими агентами) Бронхоэктатическая болезнь, P. aeruginosa, S. aureus муковисцидоз Инъекционное введение S. aureus, анаэробы, М. tuberculosis лекарственных средств Пациенты с нарушением сознания S. aureus, анаэробы Возраст менее 25 лет Микоплазма, хламидия, пневмококк Возраст более 60 лет Пневмококк, гемофильная палочка Почечная недостаточность E. coli, S. aureus, Legionella spp. S. Поствирусная пневмония pneumoniae, S. aureus, H. influenzae

Пневмонии тяжелого течения - Двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония - Быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения) - Тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов - Лейкопения менее 4, 0 или гиперлейкоцитоз более 20, 0 х 1000/мкл с количеством незрелых нейтрофилов более 10% - Проявления ОПН

Критерии для госпитализации больных пневмонией (возрастно-социальные и клинические особенности) • Возраст старше 70 лет • Лейкопения менее 4, 0 или лейкоцитоз более 20, 0 * 1000/мкл • Анемия (гемоглобин < 90 г/л) • Спутанность сознания • Возможная аспирация • Число дыханий более 30 в 1 мин. • Нестабильная гемодинамика • Септический шок • Инфекционные метастазы • Многодолевое поражение • Экссудативный плеврит • Абсцедирование • Социальные показания • Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней

Рентгенологические признаки пневмоний Возбудитель Характер инфильтрации S. Pneumoniae Инфильтрация различного размера с неоднородной внутренней структурой, размытым наружным контуром. Пораженные доля или сегмент увеличены в размерах, корень легкого уплотнен, "дорожка" лимфангиита. Типичная картина формируется к 3 -м суткам болезни S. pyogenus Обычно наблюдается сегментарная инфильтрация в нижних долях. Может отмечаться абсцедирование Аденовирус Обычно инфильтрация в нижних долях легких Chlamidia psittaci Рентгенологическая картина вариабельна, а в 30% может не отмечаться инфильтрации в легких. В остальных случаях отмечается инфильтрация различной протяженности, которая может иметь очаговый (сегментарный) и даже милиарный характер. Чаще поражаются нижние доли

Рентгенологические признаки пневмоний K. pneumoniae То же, затемнение обычно занимает всю долю или легкое. Чаще поражаются верхние доли Грибковая инфекция В основном то же, что при пневмококковых пневмониях. При аспергилломе выявляется затемнение 2 - 4 см, расположенное внутри кольцевидного просветления. Локализация - произвольная Mycoplasma pneumoniae Мелкоочаговая (менее 1 -4 см) инфильтрация на фоне усиления легочного рисунка. Локализация - произвольная Вирусы, другие внутриклеточно Усиление легочного рисунка за счет расположенные микроорганизмы перибронхиальных интерстициальных уплотнений

Лечение пневмоний 1. Рациональная антибиотикотерапия 2. Медикаментозные и немедикаментозные методы дренирования очага воспаления 3. Дезинтоксикация 4. Влияние на систему "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита” 5. Иммуномодулирующие средства (не всегда) 6. Симптоматическая терапия 7. Реабилитация

Пенициллины Природные пенициллины Бензилпенициллин в/в 2 млн. ЕД 4 -6 раз в сутки Бензилпенициллин прокаин в/в 1, 2 млн. ЕД 2 раза в сутки Аминопенициллины Амоксициллин (Оспамокс, Флемоксин – солютаб, Хиконцил) внутрь 0, 5 -1 г З раза в сутки Ампициллин внутрь не рекомендуется в/в 1 -2 г 4 раза в сутки Ингибиторозащищенные пенициллины Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) внутрь 0, 625 г 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки в/в 1, 2 г Зраза в сутки Тикарциллин/клавуланат (Тиментин) в/в 3, 2 г 3 раза в сутки Пиперациллин/тазобактам (Тазоцин) в/в 4, 5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины II поколения Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Кефурокс) в/в 0, 75 г 3 раза в сутки Цефуроксим аксетил (Зиннат) внутрь 0, 5 г 2 раза в сутки Цефалоспорины III поколения Цефотаксим (Клафоран, Талцеф, Цефабол, Цефантрал, Цефосин) в/в 1 -2 г 2 -3 раза в сутки Цефтриаксон (Лендацин, Лонгацеф, Роцефин, Форцеф, Цефаксон, Цефатрин, Цефтриабол) в/в 1 -2 г 1 раз в сутки Цефалоспорины IV поколения Цефепим (Максипим) в/в 1 -2 г 2 раза в сутки Ингибиторозащищенные Цефалоспорины Цефоперазон/сульбактам (Сульперазон) в/в 2 -4 г 2 раза в сутки

Макролиды Азитромицин (Сумамед) внутрь 0, 5 г 1 раз в сутки в/в 0, 5 г 1 раз в сутки Кларитромицин (Клацид, Фромилид Уно) внутрь 0, 5 г 2 раза в сутки в/в 0, 5 г 2 раза в сутки Мидекамицин (Макропен) внутрь 0, 4 г 3 раза в сутки Рокситромицин (Роксибид, Рулид) внутрь 0, 15 г 2 раза в сутки Спирамицин (Ровамицин) внутрь 3 млн ME 2 раза в сутки в/в 1, 5 млн ME 3 раза в сутки Эритромицин (Грюнамицин, Эригексал, Эрмицед) внутрь 0, 5 г 4 раза в сутки в/в 0, 5 -1, 0 г 4 раза в сутки

НЕДОСТАТКИ «РАННИХ» МАКРОЛИДОВ • Эритромицин • нестабильное всасывание в желудочно-кишечном тракте – влияние пищи на биодоступность – частое развитие нежелательных реакций со стороны ЖКТ – взаимодействие с теофиллином, карбамазепином и др.

Сумамед® и его копии Оригинальный препарат Дженерики капсулы, 250 мг Сумамед® • Азивок (Индия, Скопин) - Таблетки 500 мг и 125 мг • Зимакс (Бангладеш) - Капсулы 250 мг • Азитромицин (Грузия) - Порошок для приготовления • Азитрокс (ICN) суспензии: • Азитромицин- Акос (РФ) 100 мг/5 мл 20 мл • Зи-фактор (Веро Фарм, РФ) 200 мг/5 мл 20 мл • Сумамецин (Оболенск, РФ) 200 мг/5 мл 30 мл • Зитролид (Щелк. вит. з-д, РФ) - Порошок для приготовления • Сумазид (Брынцалов, РФ) инфузионного раствора • Сумамокс (Индия) 500 мг N 5 • Хемомицин (Hemofarm)

Cравнительная характеристика *Сумамеда и его копий (дженериков) • Результаты получены в лаборатории Научно-исследовательского института ПЛИВА г. Загреб в 2003 г • ж-л «Фармацевтический вестник» N 16, 2003

Сумамед режим дозирования парентеральной формы Внебольничная пневмония 500 мг в. в. /день не менее 2 дней 500 мг p. o. /день До 7 или 10 дня лечения Дни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

КОНЦЕНТРАЦИЯ АЗИТРОМИЦИНА В ТКАНИ ЛЕГКОГО ПОСЛЕ 3 -Х ДНЕВНОГО ПРИЕМА Концентрация • азитромицин (Сумамед) создает (мг/л) концентрации, достаточные для подавления пневмококка в легочной ткани в течение 7 дней 2 и более после приема третьей дозы в 500 мг МИК 90 S. pneumoniae • концентрации азитромицина 0. 05 в несколько раз превышают мик 90 для пневмококка 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ДНИ Wise R. , 1994 Lode H. Et al. , 1996

Эквивалентные дозы 250 мг 2 раза в 500 мг 1 раз в сутки 500 мг 2 раза в 1000 мг 1 раз в сутки

Фторхинолоны, зарегистрированные в РФ Нефторированные Фторированные Антипневмококковые Налидиксовая Норфлоксацин Левофлоксацин кислота Эноксацин Спарфлоксацин Пипемидиевая Пефлоксацин Моксифлоксацин кислота Ломефлоксацин Utvbakjrcfwby Оксолиниевая Офлоксацин кислота Ципрофлоксацин

фторхинолоны Ранние фторхинолоиы Ципрофлоксацин (Ципринол, Ципробай, Цифран) внутрь 0, 5 -0, 75 г 2 раза в сутки в/в 0, 2 -0, 4 г 2 раза в сутки Офлоксацин (Офлоксин, Таривид) внутрь 0, 4 г 2 раза в сутки в/в 0, 4 г 2 раза в сутки Респираторные фторхинолоны Левофлоксацин (Таваник) внутрь 0, 5 г 1 раз в сутки в/в 0, 5 г 1 раз в сутки Моксифлоксацин (Авелокс) внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки в/в 0, 4 г 1 раз в сутки Гемифлоксацин (Фактив) внутрь 0, 32 г 1 раз в сутки

Карбапенемы Имипенем (Тиенам) в/в 0, 5 г 3 -4 раза в сутки Меропенем (Меронем) в/в 0, 5 г 3 -4 раза в сутки Линкозамиды Клиндамицин (Далацин. Ц, Климицин) внутрь 0, 3 -0, 45 г 4 раза в сутки в/в 0, 3 -0, 9 г 3 раза в сутки Линкомицин (Линкоцин, Медоглицин, Нелорен) внутрь 0, 5 г 3 раза в сутки в/в 0, 3 -0, 6 г 2 раза в сутки Тетрациклины Доксициклин (Вибрамицин, Юнидокс солютаб) внутрь 0, 1 г 2 раза в сутки в/в 0, 1 г 2 раза в сугки

Аминогликозиды Гентамицин (Гарамицин) в/в 3 -5 мг/кг 1 раз в сутки Амикацин (Амикин, Амицин) в/в 15 -20 мг/кг 1 раз в сутки Нетилмицин (Нетромицин) в/в 4 -6 мг/кг 1 -2 раза в сутки Другие препараты Рифампицин (Бенемицин, Рифадин) в/в 0, 3 -0, 45 г 2 раза в сутки Метронидазол (Метрогил, Флагил, Эфлоран) внутрь 0, 5 г 3 раза в сутки в/в 0, 5 г 3 раза в сутки

Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов Группа Наиболее частые Препараты Альтернативные Коммента возбудители выбора препараты рии 1. Нетяжелая ВП у S. pneumoniae Аммоксициллин Респираторные пациентов в внутрь фторхинолоны М. pneumoniae возрасте до 60 лет (левофлоксацин, без сопутствующих С. pneumoniae или макролиды заболеваний внутрь моксифлоксацин) Н. influenzae внутрь Сопутствующие 2. Нетяжелая ВП S. pneumoniae Амоксициллин/ Респираторные заболевания, у пациентов И. influenzae клавуланат внутрь фторхи-нолоны влияющие на этиологию и старше 60 лет S. aureus или (левофлоксацин, прогноз ВП: и/или с амоксициллин/ моксифлоксацин) ХОБЛ, сопутствующими Enterobacteriaceae внутрь сахарный диабет, сульбактам застойная заболеваниями внутрь сердечная недостаточнос ть, цирроз печени, злоупотреблен ие алкоголем, наркомания

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях Препараты на I этапе Препараты на II этапе Комментарии лечения лечения Амоксициллин Макролиды Возможны атипичные Доксициклин микроорганизмы (C. pneumoniae, М. pneumoniae) Амоксициллин/ Макролиды Возможны атипичные клавуланат Доксициклин микроорганизмы (С. pneumoniae, M. pneumoniae) Цефуроксим Респираторные аксетил фторхинолоны Макролиды Бензилпенициллин Возможная причина Амоксициллин неэффективности Амоксициллин/клавуланат макролидов — Респираторные резистентныепневмококки фторхинолоны или грам(-) бактерии

Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных Группа Наиболее Рекомендованные режимы терапии Комментарии актуальные возбудители Пневмония S. pneumoniae Препараты выбора: Альтернативные Возможна нетяжелого Бензилпенициллин препараты: ступенчатая Н. Influenzae течения в/в, в/м Ампициллин респираторные терапия. При С. pneumoniae в/в, в/м фторхинолоны стабильном S. aureus Амоксициллин/клавул (левофлоксацин состоянии Entembacteriaceae анат в/в Цефуроксим в/в, пациента в/в, в/м Цефотаксим моксифлоксацин допускается в/в, в/м Цефтриаксон в/в) сразу в/в, в/м Макролиды в/в назначение + макролид per os препаратов внутрь. Пневмония S. pneumoniae Препараты Альтернативные выбора: Амоксициллин/ препараты: тяжелого Legionella spp. Респираторные течения клавуланат в/в S. aureus +макролид в/в фторхинолоны (левофлоксацин в/в , Entembacteriaceae Цефотаксим в/в + мок-сифлоксацин макролид в/в)Ранние Цефтриаксон в/в + фторхинолоны (цип- макролид в/в рофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + Цефепим в/в+ цефалоспорины III макролид в/в поколения в/в

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП у госпитализированных пациентов Препараты на I этапе Препараты на II этапе Комментарии лечения лечения Ампициллин Заменить на или добавить Возможны атипичные макролид микроорганизмы (С. При тяжелой ВП заменить pneumoniae, M. на цефалоспорин III pneumoniae, Legionella поколения + макролид spp. ) Амоксициллин/ Присоединить макролид Возможны атипичные клавуланат микроорганизмы (С. Цефуроксим pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp. ) Цефалоспорины III Присоединить макролид Возможны атипичные поколения микроорганизмы (С. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp. )

Препараты, рекомендуемые для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций Нозокомиальные Препараты инфекции Кожи и мягких тканей Ципрофлоксацин, цефтазидим, имипенем, амикацин Нижних дыхательных Ципрфлоксацин (при путей преобладании K. pneumoniae), имипенем, амикацин Мочевыводящих путей Ципрофлоксацин, пиперациллин/тазобактам, цефалоспорины III поколения, имипенем, амикацин Страчунский Л. С. и соавт. , 2002

С учетом распространенности нозокомиальных штаммов в ОИТ России препаратами выбора для терапии нозокомиальной пневмонии являются цефалоспорины IV и III поколений, амикацин, имипенем и ципрофлоксацин (как правило, в комбинации), для больных с респиратор- ассоциированной пневмонией эти препараты целесообразно комбинировать с макролидами, а при подозрении на аспирацию, с клиндомицином и рифампицином /уровень рекомендаций С/.

Ципрофлоксацин редко вызывает побочные эффекты, требующие отмены терапии В. П. Яковлев, Е. Н. Падейская, С. В. Яковлев. «Ципрофлоксацин в клинической практике» , 2000.

Ступенчатая антибактериальная терапия • амоксициллин/клавуланат • кларитромицин • азитромицин • левофлоксацин • моксифлоксацин • офлоксацин • спирамицин • цефуроксим натрия — цефуроксим аксетил • ципрофлоксацин • эритромицин

Когда осуществляется переход от парентерального введения к пероральному? Ø нет показаний для продолжения внутривенного введения Ø нет причин для снижения всасывания препарата из ЖКТ Ø отсутствие лихорадки Ø улучшение со стороны клинических проявлений заболевания

Преимущества для больных ØБолее короткая госпитализация ØПродолжение лечения дома ØНет риска развития флебитов, обусловленных длительной внутривенной терапией ØСнижение риска госпитальной инфекции

Преимущества для стационара Ø Снижение стоимости лекарственной терапии Ø Снижение затрат на парентеральной лечение Ø Экономия рабочего времени мед. персонала Ø Снижение сроков госпитализации Ø Снижение риска внутрибольничного инфицирования

Муколитики - Амброксол (Лазолван, Халиксол, Амбробене) - Бромгексин (Бизолвон, Флегамин, Фулпен) - Ацетилцистеин (Флуимуцил, Мукомист, Мукобене, АЦЦ) - Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) Назначают их в течении 7 -14 дней. Стабильный эффект на 2 -4 день. У некоторых больных в начале терапии может быть некоторое ухудшение из-за увеличения количества мокроты.

Флуимуцил (N-ацетилцистеин)

Окислительное воздействие на легкие

Муколитический эффект N- ацетилцистеина