Эпидемиология пневмоний На 1000 жителей пневмонию ежегодно переносят

Эпидемиология пневмоний На 1000 жителей пневмонию ежегодно переносят от 8 до 10 человек - В США более 2,5 млн. человек в год - В Англии более 1,0 млн. человек в год - В Бельгии более 350.000 человек в год - В России - ? Из предполагаемых 1,5 млн. человек в год учитывается лишь только 500.000

Эпидемиология пневмоний В Западной Европе 80% больных пневмонией составляют пациенты, не требующие госпитализации в стационар. 2% пациентов требуют наблюдения в условиях ОИТ. Pneumoniae. European Respiratory Monograph. Edited by Torres A., Woodhead M., 1997; p. 262

Определение Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Патогенез активация собственной микрофлоры нижних дыхательных путей аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза); непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. распространение возбудителей по лимфатическим путям приобретает актуальность у ослабленных больных со сниженной кислотностью желудка.

Классификация пневмоний По условиям возникновения, особенностям инфицирования и реактивности больного: -внебольничные -внутрибольничные -аспирационные -у больных с иммунодефицитами По этиологии: -бактериальные -вызванные внутриклеточными возбудителями (атипичные) -грибковые -неустановленной этиологии.

«Атипичные» пневмонии» 40 – е годы ХХ века Сегментарное поражение легочной ткани, более легкое течение, чем пневмококковая долевая пневмония 60 – е годы ХХ века Необычные клинические проявления пневмоний (скудные аускультативные данные, нетипичные лабораторные показатели и рентгенологические изменения) и отсутствие эффекта от общепринятой терапии пенициллинами Начало ХХI века Атипичными называют пневмонии, вызванные внутриклеточными агентами, не выявляемыми при стандартном исследовании мокроты или крови, из которых наибольшее значение придают микоплазме, хламидиям и легионеллам

Классификация пневмоний По локализации: -односторонние -двухсторонние -долевые -сегментарные -субдольковые -прикорневые По тяжести течения: -легкие -среднетяжелые -тяжелые

Наиболее частые возбудители пневмоний Streptococcus pneumoniae Haemophiles infuenzae Staphylococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumoniae Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis Escherichia coli и Proteus mirabilis Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.

Влияние сопутствующих заболеваний на этиологию пневмонии

Влияние сопутствующих заболеваний на этиологию пневмонии

Пневмонии тяжелого течения Двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония Быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения) Тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов Лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл с количеством незрелых нейтрофилов более 10% - Проявления ОПН

Критерии для госпитализации больных пневмонией (возрастно-социальные и клинические особенности) Возраст старше 70 лет Лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20,0 * 1000/мкл Анемия (гемоглобин < 90 г/л) Спутанность сознания Возможная аспирация Число дыханий более 30 в 1 мин. Нестабильная гемодинамика Септический шок Инфекционные метастазы Многодолевое поражение Экссудативный плеврит Абсцедирование Социальные показания Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней

Рентгенологические признаки пневмоний

Рентгенологические признаки пневмоний

Лечение пневмоний 1. Рациональная антибиотикотерапия 2. Медикаментозные и немедикаментозные методы дренирования очага воспаления 3. Дезинтоксикация 4. Влияние на систему "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита” 5. Иммуномодулирующие средства (не всегда) 6. Симптоматическая терапия 7. Реабилитация

Пенициллины Природные пенициллины Бензилпенициллин в/в 2 млн. ЕД 4-6 раз в сутки Бензилпенициллин прокаин в/в 1,2 млн. ЕД 2 раза в сутки Аминопенициллины Амоксициллин (Оспамокс, Флемоксин – солютаб, Хиконцил) внутрь 0,5-1 г З раза в сутки Ампициллин внутрь не рекомендуется в/в 1-2 г 4 раза в сутки Ингибиторозащищенные пенициллины Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) внутрь 0,625г 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки в/в 1,2 г Зраза в сутки Тикарциллин/клавуланат (Тиментин) в/в 3,2 г 3 раза в сутки Пиперациллин/тазобактам (Тазоцин) в/в 4,5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины Цефалоспорины II поколения Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Кефурокс) в/в 0,75 г 3 раза в сутки Цефуроксим аксетил (Зиннат) внутрь 0,5 г 2 раза в сутки Цефалоспорины III поколения Цефотаксим (Клафоран, Талцеф, Цефабол, Цефантрал, Цефосин) в/в 1-2 г 2-3 раза в сутки Цефтриаксон (Лендацин, Лонгацеф, Роцефин, Форцеф, Цефаксон, Цефатрин, Цефтриабол) в/в 1-2 г 1 раз в сутки Цефалоспорины IV поколения Цефепим (Максипим) в/в 1-2 г 2 раза в сутки Ингибиторозащищенные Цефалоспорины Цефоперазон/сульбактам (Сульперазон) в/в 2-4 г 2 раза в сутки

Макролиды Азитромицин (Сумамед) внутрь 0,5 г 1 раз в сутки в/в 0,5 г 1 раз в сутки Кларитромицин (Клацид, Фромилид, Фромилид Уно) внутрь 0,5 г 2 раза в сутки в/в 0,5 г 2 раза в сутки Мидекамицин (Макропен) внутрь 0,4 г 3 раза в сутки Рокситромицин (Роксибид, Рулид) внутрь 0,15 г 2 раза в сутки Спирамицин (Ровамицин) внутрь 3 млн ME 2 раза в сутки в/в 1,5 млн ME 3 раза в сутки Эритромицин (Грюнамицин, Эригексал, Эрмицед) внутрь 0,5 г 4 раза в сутки в/в 0,5-1,0 г 4 раза в сутки

НЕДОСТАТКИ «РАННИХ» МАКРОЛИДОВ Эритромицин нестабильное всасывание в желудочно-кишечном тракте влияние пищи на биодоступность частое развитие нежелательных реакций со стороны ЖКТ взаимодействие с теофиллином, карбамазепином и др.

Сумамед® и его копии Азивок (Индия, Скопин) Зимакс (Бангладеш) Азитромицин (Грузия) Азитрокс (ICN) Азитромицин- Акос (РФ) Зи-фактор (Веро Фарм, РФ) Сумамецин (Оболенск, РФ) Зитролид (Щелк.вит.з-д, РФ) Сумазид (Брынцалов, РФ) Сумамокс (Индия) Хемомицин (Hemofarm) капсулы, 250 мг Сумамед® Оригинальный препарат Дженерики - Таблетки 500 мг и 125 мг - Капсулы 250 мг - Порошок для приготовления суспензии: 100 мг/5 мл 20 мл 200 мг/5 мл 20 мл 200 мг/5 мл 30 мл - Порошок для приготовления инфузионного раствора 500 мг N 5

Cравнительная характеристика *Сумамеда и его копий (дженериков) Результаты получены в лаборатории Научно-исследовательского института ПЛИВА г.Загреб в 2003 г. ж-л «Фармацевтический вестник» N 16, 2003

500 мг в.в./день не менее 2 дней 500 мг p.o./день До 7 или 10 дня лечения Дни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Сумамед режим дозирования парентеральной формы Внебольничная пневмония

КОНЦЕНТРАЦИЯ АЗИТРОМИЦИНА В ТКАНИ ЛЕГКОГО ПОСЛЕ 3-Х ДНЕВНОГО ПРИЕМА Концентрация (мг/л) МИК 90 S.pneumoniae 0.05 2 ДНИ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 азитромицин (Сумамед) создает концентрации, достаточные для подавления пневмококка в легочной ткани в течение 7 дней и более после приема третьей дозы в 500 мг концентрации азитромицина в несколько раз превышают мик90 для пневмококка Wise R., 1994 Lode H. Et al., 1996

Эквивалентные дозы

Фторхинолоны, зарегистрированные в РФ

фторхинолоны Ранние фторхинолоиы Ципрофлоксацин (Ципринол, Ципробай, Цифран) внутрь 0,5-0,75 г 2 раза в сутки в/в 0,2-0,4 г 2 раза в сутки Офлоксацин (Офлоксин, Таривид) внутрь 0,4 г 2 раза в сутки в/в 0,4 г 2 раза в сутки Респираторные фторхинолоны Левофлоксацин (Таваник) внутрь 0,5 г 1 раз в сутки в/в 0,5 г 1 раз в сутки Моксифлоксацин (Авелокс) внутрь 0,4 г 1 раз в сутки в/в 0,4 г 1 раз в сутки Гемифлоксацин (Фактив) внутрь 0,32 г 1 раз в сутки

Карбапенемы Имипенем (Тиенам) в/в 0,5 г 3-4 раза в сутки Меропенем (Меронем) в/в 0,5 г 3-4 раза в сутки Линкозамиды Клиндамицин (ДалацинЦ, Климицин) внутрь 0,3-0,45 г 4 раза в сутки в/в 0,3-0,9 г 3 раза в сутки Линкомицин (Линкоцин, Медоглицин, Нелорен) внутрь 0,5 г 3 раза в сутки в/в 0,3-0,6 г 2 раза в сутки Тетрациклины Доксициклин (Вибрамицин, Юнидокс солютаб) внутрь 0,1 г 2 раза в сутки в/в 0,1 г 2 раза в сугки

Аминогликозиды Гентамицин (Гарамицин) в/в 3-5 мг/кг 1 раз в сутки Амикацин (Амикин, Амицин) в/в 15-20 мг/кг 1 раз в сутки Нетилмицин (Нетромицин) в/в 4-6 мг/кг 1-2 раза в сутки Другие препараты Рифампицин (Бенемицин, Рифадин) в/в 0,3-0,45 г 2 раза в сутки Метронидазол (Метрогил, Флагил, Эфлоран) внутрь 0,5 г 3 раза в сутки в/в 0,5 г 3 раза в сутки

Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП у госпитализированных пациентов

Препараты, рекомендуемые для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций Страчунский Л.С. и соавт., 2002

С учетом распространенности нозокомиальных штаммов в ОИТ России препаратами выбора для терапии нозокомиальной пневмонии являются цефалоспорины IV и III поколений, амикацин, имипенем и ципрофлоксацин (как правило, в комбинации), для больных с респиратор-ассоциированной пневмонией эти препараты целесообразно комбинировать с макролидами, а при подозрении на аспирацию, с клиндомицином и рифампицином /уровень рекомендаций С/.

Ципрофлоксацин редко вызывает побочные эффекты, требующие отмены терапии В.П.Яковлев, Е.Н.Падейская, С.В.Яковлев. «Ципрофлоксацин в клинической практике», 2000.

Ступенчатая антибактериальная терапия амоксициллин/клавуланат кларитромицин азитромицин левофлоксацин моксифлоксацин офлоксацин спирамицин цефуроксим натрия — цефуроксим аксетил ципрофлоксацин эритромицин

Когда осуществляется переход от парентерального введения к пероральному? нет показаний для продолжения внутривенного введения нет причин для снижения всасывания препарата из ЖКТ отсутствие лихорадки улучшение со стороны клинических проявлений заболевания

Преимущества для больных Более короткая госпитализация Продолжение лечения дома Нет риска развития флебитов, обусловленных длительной внутривенной терапией Снижение риска госпитальной инфекции

для стационара Снижение стоимости лекарственной терапии Снижение затрат на парентеральной лечение Экономия рабочего времени мед.персонала Снижение сроков госпитализации Снижение риска внутрибольничного инфицирования Преимущества

Муколитики - Амброксол (Лазолван, Халиксол, Амбробене) Бромгексин (Бизолвон, Флегамин, Фулпен) Ацетилцистеин (Флуимуцил,Мукомист, Мукобене, АЦЦ) - Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) Назначают их в течении 7-14 дней. Стабильный эффект на 2-4 день. У некоторых больных в начале терапии может быть некоторое ухудшение из-за увеличения количества мокроты.

Флуимуцил (N-ацетилцистеин)

Окислительное воздействие на легкие

Муколитический эффект N-ацетилцистеина