Эпидемиология • мигренью страдают от 3 до 16%, а по некоторым данным до 30% населения. • мужчины составляют от 2 до 15%, • женщины от 6 до 25% всей популяции. Соотношение мужчин и женщин составляет 1: 2, 5 или 2: 4 (Вейн А. М. и соавт. , 1995; Rasmussen B. K. et. al. , 1991; Stewart W. F. et. al. , 1992).
Критерии диагностики мигрени • Приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 ч. • Головная боль имеет, по крайней мере, две характеристики из следующих: – преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже двусторонняя; – пульсирующий характер; – средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную деятельность); – усиление при физической нагрузке.
Критерии диагностики мигрени • Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома: – тошнота; – рвота; – фонофобия; – фотофобия. • Для постановки диагноза М без ауры в анамнезе должно быть не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям. Для М с аурой должно быть не менее 2 приступов, соответствующих этим критериям.
Классификация мигрени Выделяют две основные формы мигрени: • М без ауры (простая М) • М с аурой (ассоциированная М). • М без ауры проявляется приступами боли, соответствующими перечисленным критериям. Это наиболее частая форма, она наблюдается в 80% случаев. • При М с аурой болевую атаку предваряет мигренозная аура.
Мигренозная аура • Аурой называют комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Характер клинических неврологических проявлений зависит от вовлечения каротидного или вертебрального сосудистого бассейна в патологический процесс
Мигрень с аурой 1) полная обратимость симптомов ауры; 2) ни один из симптомов не должен длиться более 60 мин. ; 3) длительность светлого промежутка между аурой и ГБ должна быть не более 60 мин. Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике мигренозной ауры с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Важнейшее значение имеют повторяемость мигренозной ауры, ее временные характеристики, сочетание с типичными мигренозными головными болями и семейный анамнез по мигрени.
Мигрень с аурой 1) Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике мигренозной ауры с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). 2) Важнейшее значение имеют повторяемость мигренозной ауры, ее временные характеристики, сочетание с типичными мигренозными головными болями и семейный анамнез по мигрени.
Формы М с А • офтальмическая (классическая), • ретинальная, • офтальмоплегическая, • гемипаретическая, • афатическая, • мозжечковая, • вестибулярная, • базилярная или синкопальная.
Формы М с А • Чаще других возникает офтальмическая форма - мелькание ярких фотопсий в правом или левом поле зрения, возможно с последующим их выпадением. • базилярная или синкопальная мигрень у девочек в пубертатном периоде - шум в ушах, головокружение, парестезии в конечностях, могут быть фотопсии в биназальных или битемпоральных полях зрения и у 30% возникают синкопы.
М с А • Ретинальная мигрень. Представляет собой приступы, при которых возникает слепота на один глаз или мононуклеарная скотома вследствие дисциркуляции в системе ветвей центральной артерии сетчатки. В изолированном виде встречается редко.
М с А • Офтальмоплегическая мигрень. Характеризуется мигренозными атаками, сочетающимися с преходящими глазодвигательными расстройствами (односторонний птоз, диплопия, мидриаз на стороне боли и др. ). Компрессией глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и кавернозным синусом или спазмом и последующим отеком артерии, снабжающей кровью глазодвигательный нерв, что приводит к его ишемии.
"Обезглавленная мигрень". • Аура без головной боли. Характеризуется наличием предвестников и локальных, чаще зрительных, нарушений без последующей фазы головной боли.
мигренозный приступ В течение выделяют три фазы. • Первая фаза: продромальная (у 50 - 70%), встречается при всех формах мигрени в виде изменения эмоционального состояния, работоспо- собности и т. д. При М с аурой проявления зависят от типа ауры • Вторая фаза: головная боль со всеми ее особеннос- тями и сопровождающими симптомами. • Третья фаза характеризуется уменьшением ГБ, вялостью, разбитостью, сонливостью. У некоторых пациентов возникают эмоциональная активация, эйфория.
Осложнения мигрени К осложнениям М относятся мигренозный статус и мигренозный инсульт. • Мигренозный статус - серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, со светлыми промежутками не более 4 ч. или один тяжелый и продолжительный приступ, продолжающийся более 72 ч. , несмотря на проводимую терапию.
Осложнения мигрени • Риск возникновения инсульта у пациентов, страдающих М без ауры, не отличается от такового в популяции. • При М с аурой эти взаимоотношения иные: мозговой инсульт возникает в 10 раз чаще, чем в популяции. • При мигренозном инсульте один или более симптомов ауры не исчезают полностью через 7 дней, а при нейровизуализационном исследовании имеется картина ишемического инсульта.
дифференциальный диагноз характер головной боли: • мигренозные г/б имеют пульсирующий характер, • г/б напряжения давящий и тупой, • кластерные г/б описываются как резкие, сверлящие, но не пульсирующие.
Принципы фармакотерапии Терапию мигрени проводят по двум направлениям: • купирование цефалгических приступов • и их профилактика.
агонисты 5 -НТ 1 рецепторов • в клинической практике лечения мигрени являются препараты со специфическим противомигренозным действием - агонисты 5 -НТ 1 рецепторов, представителями которых являются производные эрготамина и триптана.
Купирование приступа Для купирования приступов мигрени используют 3 группы препаратов: • 1 -я группа. При легких и средних по интенсивности приступах могут быть эффективны парацетамол, ацетилсалициловая кислота (АСК) , НПВС • 2 -я группа. Препараты дигидроэрготамина. Дигидроэрготамин является неселективным агонистом серотонина и обладает также допаминэргическим и адренэргическим действием (мощным сосудосуживающим действием). (75% приступов купируются в течение 20 - 45 мин. ). • 3 -я группа. Триптаны Селективные агонисты серотонина (золмитриптан, суматриптан).
Триптаны • Суматриптан (Имигран) – I поколение • II поколение: наратриптан, золмитриптан, ризотриптан, элетриптан, фроватриптан и алмотриптан. • агонистами II поколения или триптанами II поколения, поскольку они обладают улучшенными фармакокинетическими характеристиками по сравнению с суматриптаном.
Триптаны • Суматриптан применяется в таблетированной (таблетки по 100 мг) и инъекционной формах по 6 мл подкожно. Эффект наступает через 20 - 30 мин. , максимум через 1 ч купируются самые тяжелые приступы. • Золмитриптан относится ко второму поколению селективных агонистов серотонина.
Триптаны Преимуществами золмитриптана по сравнению с другими триптанами являются: 1) более высокая клиническая эффективность при пероральном приеме; 2) 2) более быстрое достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови; 3) 3) меньшее вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды. Золмитриптан применяется в таблетках по 2, 5 мг.
Эрготамин и дигидроэрготамин • нежелательные побочные эффекты. • нарушения со стороны органов ЖКТ, в том числе тошнота или рвота (11%), головокружение (4%), недомогание, слабость (3%). • передозировки эрготаминсодержащих средств - длительный вазоспазм.
NOTA BENE !. . Врач и провизор помни • эрготамин - явления физической зависимости, риск развития приеме более 10 мг эрготамина в неделю или иной дозы препарата чаще, чем два раза в неделю. • При развитии физической зависимости от эрготамина наблюдается синдром отмены, характеризующийся непреодолимым желанием продолжить лечение эрготамином головной боли, тошноты, рвоты и возбужденного состояния, имитирующем мигренозную атаку (Perrini V. L. , 1985; Вейн А. М. и соавт. , 1995, Бертрам Г. Катцунг, 1998).
МИГРЕНЬ Профилактику рекомендуется проводить если: - Наличие 3 и более мигренозных приступов за месяц; - Приступ не снимается острым лечением; - Выраженное побочное действие от лечения. По предварительным данным мигрень - неблагоприятный фактор по развитию инсульта,
Профилактика Наиболее предпочтительны: • бета-блокаторы (лучше ретардные формы): пропранолол, атенолол, метопролол; • антагонист кальция флунаризин. • амитриптиллин, доксепин, имипрамин; • с меньшим эффектом аспирин (в разл. дозах от 100 мг через день до 300 мг ежедневно), • рибофлавин 400 мг.
Botulinum toxin type A • Введение Ботокса (botulinum toxin type A) одна иньекция на 3 -4 мес, но пока определяются куда лучше вводить и в какой дозе. . . • Botulinum toxin type A as a migraine preventive treatment. For the BOTOX Migraine Clinical Research Group. Headache. 2000 Jun; 40(6): 445 -50.
Диваскан • По ипразохрому (Диваскану) инфо крайне скудная: имеется одно мини- исследование из Польши, где показывается, что его прием по 5 мг 3 раза в день в 3 раза лучше, чем плацебо.
Менструальная мигрень(Определение) • Lignieres Smits: "Атаки обычной мигрени в период от двух дней до начала менструации до последнего ее дня при условии, что в другие дни цикла головной боли не бывает, атаки регулярны, наблюдаются на протяжении не менее 12 циклов. Менструации должны быть регулярными, их продолжительность варьирует в пределах двух дней на протяжении как минимум 12 циклов"
менструальная мигрень • может встречаться в 60 -70% случаев, появляется на пике перепада эстрогенов и вероятно обусловлена резким снижением (депривацией) эстрогенов. • лечение: НПВС, дигидроэрготамин, триптаны и аспирин+ацетаминофен+кофеин. • Для женщин, у которых мигрень проявляется только во время месячных, может быть использован короткий профилактический курс обычными пр-тами, использующимися для этого (см. выше). • Если интенсивные мигренозные приступы резистентные к лечению, то может быть показана заместит. гормональная терапия.
Менструальная мигрень • компенсация дефицита магния в организме. И хотя результаты по сравнению с плацебо в целом оцениваются как неокончательно доказанными, • В/в сульфат магния 1, 0 в течение 15 мин. достоверно снижал приступ мигрени с аурой или купировал симптомы, сопровождающие головную боль; • Прием хорошо-всасывающихся солей магния (напр. магния цитрат 600 мг) предотвращает частоту приступов мигрени (в том числе менструальной и детской); • снижение ионизированного или внутриклеточного (но не общего сывороточного) магния. • профилактические курсы Магне-В 6 с целью коррекции магния,
Мигрень • Магне. В 6 - это один из самых дорогих магниевых добавок на отечественном рынке, • наличие В 6 5 мг на профилактику мигрени никак не отразится. • целесообразным сочетать недорогую магниевую добавку с рибофлавином 400 мг
Дроперидол • В исследованиях показано, что в/в или в/м 2, 5 -2, 75 мг дроперидола были эффективны в 80% случаев даже при мигренозном статусе или резистентной мигрени: Wang SJ, Silberstein SD, Young WB. Droperidol treatment of status migrainosus and refractory migraine. Headache. 1997 Jun; 37(6): 377 -82.
Дроперидол • Дроперидол - падение АД • человек в мигренозном приступе под наблюдением врача, или дома? • Допустим, дома и АД 90/60 • Дроперидол не продается свободно в аптеках
Дроперидол • Дроперидол в/м 2, 75 мг не вызывал побочных явлений со стороны ССС • наиболее частые были сонливость и акатизия/неусидчивость) • при в/в 2, 5 мг 4 бессимптомных снижения САД свыше -20 мм рт ст и 2 бессимптомных повышения до 170 (из 35 пролеченных).
Режим • Достаточный сон, невысокая подушка • достаточно свежего воздуха, меньше перегрузок, • утром - контрастный душ, бассейн (!!!), • баня или сауна хотя бы 2 раза в месяц (лучше раз в неделю), • зарядка, • Диета • снизить количество приступов мигрени с 8 -10 в месяц до 1
Лечение • Метисергид (дизерил) - по 0, 002. Начинают по 0, 25 мг трижды в день, повышая дозу до 4, 5 -6 мг в сутки с последующим снижением до 1, 5 -3 мг / сутки ; указанную дозу принимают в течение 3 -4 мес (профилактика). • Сандомигран (пизотифен) по 0, 5 мг трижды в день (приступ). • Антигистаминные средства: перитол - по 4 мг 3 -4 раза в день.
Лечение • Бета-адреноблокаторы: Анаприлин (обзидан) - по 0, 01 -0, 04 мг. Принимают по 1 таблетке 4 раза в день. • Блокаторы кальциевых каналов: Нимодипин по 60 -120 мг/сутки; Верапамил по 160 мг/сутки. Препараты этой группы могут использоваться и приступах мигрени.
Протокол • 1) Для большинства пациентов, страдающих мигренью, препаратами первого выбора считаются нестероидные противовоспалительные средства.
Протокол • Наиболее стабильные доказательства эффективности существуют для: • Аспирина, Ибупрофена, Напроксена, • комбинации Ацетаминофен (Парацетамол)+Аспирин+Кофеин. • Нет доказательств эффективности использования чистого Ацетаминофена.
Лечение • Для тех пациентов, у которых приступы мигрени не купируются препаратами первого выбора, применяются специфические для мигрени препараты - антагонисты серотонина (триптаны) и эрготамины.
Триптаны • Из этих препаратов эффективность показали пероральные: • Наратриптан (Нарамиг), Ризатриптан (кажется, в России не зарегестрирован) и Золмитриптан(Зомиг) , пероральный и подкожный Суматриптан (Имигран) , ВНИМАНИЕ! Никогда не принимайте препараты группы Триптана с Эрготамином. После приема Эроготамина, прием Триптанов возможен не ранее чем через 24 часа!
Триптаны • триптаны сокращают коронарные сосуды на 10 -20% при терапевтических дозах, поэтому препараты этой группы не следует назначать больным с нарушениями сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения. • Противопоказан прием при диабете, повышенной свертываемости крови, курении избыточном весе, а также при снижении функции печени или почек.
наратриптан • Рекомендуемая терапевтическая доза наратриптана составляет 2, 5 мг. • эффективность наратриптана через 2 ч после приема внутрь в дозе 2, 5 мг равна 40%, а через 4 ч – 60– 68% [16, 17, 19]. • требуется 3– 4 ч для достижения максимального уровня препарата в плазме.
Частота приема препаратов • Для всех препаратов (болеутоляющих, Триптанов, Эрготамина) имеет место следующее положение: прием препаратов возможен не более 10 -12 раз в месяц, иначе существует реальная опасность индуцирования медикаментом головной боли.
БУТОРФАНОЛ • Могут быть рассмотрены комбинации пероральных опиатов и назальный спрэй Буторфанол (Butorphanolum)* ( - ) -17 - (Циклобутилметил) -морфинан-3, 14 -диол. Синонимы: Морадол, Moradol, Stadol, Torate, Torbugesic, Torbutrol, Verstadol. Буторфанол является сильным аналгетиком для парентерального применения (Россия).
БУТОРФАНОЛ • Вводят внутримышечно или внутривенно. • для взрослых внутримышечно - 2 мг каждые 4 ч (от 1 до 4 мг в зависимости от интенсивности боли). • разовая доза внутривенно - 1 мг (от 0, 5 до 2 мг) каждые 3 - 4 ч. • Можно применять буторфанол в меньших дозах (1 - 2 мг) в составе «литических смесей» - в сочетании с дипразином, атропином
Церукал • Для пациентов с выраженной тошнотой и рвотой используются не пероральные пути введения лекарств. Для купирования тошноты и рвоты используются обычные противорвотные препараты - метоклопрамид в/в, мотилиум (лингвальный).
Тошнота • Несмотря на ограниченное число данных, одновременное назначение противорвотных препаратов и пероральных противомигренозных препаратов представляется оправданным у части пациентов. Противорвотные средства должны назначаться не только пациентам с выраженной рвотой или позывами на рвоту, но и при тошноте, которая является одним из неприятных симптомов мигренозного приступа, и должна лечиться соответственно.
Профилактика • Препаратами первого выбора для профилактики мигрени считаются Пропранолол (80 -240 мг/день), Тимолол (20 -30 мг/день), Амитриптилин (30 -150 мг/день), Депакот (натрия вальпроат)(800 -1500 мг/день), divalproex sodium (вальпроатнатрия плюс вальпроевая кислота)(500 -1500 мг/день).
Обучение пациентов • Шестая рекомендация касается обучения пациентов методам предупреждения и контроля приступов, необходимости регулярного врачебного контроля для оценки эффективности лечения и коррекции терапии при необходимости.
Депакин • Какой по длительности курс профилактики использовать? • Для терапии мигрени может быть достаточно 500 -600 мг/сут. Минимальный курс - 6 месяцев.
Альтернатива • Альтернативы вальпроату в этой ситуации - это препараты с точно известной эффективностью (амитриптилин, пизотифен, метопролол, флунаризин) и новые антиконвульсанты (ламотриджин, габапентин, топирамат).
Антидепрессанты • Из антидепрессантов хорошей эффективностью обладает амитриптилин. . Советую всем докторам, кто назначает его, попробовать на себе хотя бы 25 мг на ночь. • Серотониновые антидепрессанты (флуоксетин, флувоксамин и др. ) мигрень обычно усиливают. Действие новых антидепрессантов (миртазапин, венлафаксин) на мигрень изучено пока недостаточно.
Топирамат • Topiramate for Migraine Prevention A Randomized Controlled Trial Jan Lewis Brandes, MD; Joel R. Saper, MD; Merle Diamond, MD; James R. Couch, MD, Ph. D; Donald W. Lewis, MD; Jennifer Schmitt, MS; Walter Neto, MD; Stefan Schwabe, MD; David Jacobs, MD; for the MIGR- 002 Study Group JAMA. 2004; 291: 965 -973.