Эпидемиологическая характеристика группы инфекций с гемоконтактным механизмом передачи

Эпидемиологическая характеристика группы инфекций с гемоконтактным механизмом передачи (Вирусные гепатиты В и С) д. м. н. Е. Н. Колосовская профессор кафедры клинических дисциплин

n n n По данным ВОЗ, более 1/3 населения мира инфицированы гепатитом В и сейчас 5% из них являются носителями этой инфекции в настоящее время в мире насчитывается около 300 -500 млн. вирусоносителей, более 5 млн. проживает на территории России Каждый третий заразившийся не знает об этом Ежегодно от патологии, связанной с ВГВ, умирает в мире около 2 млн. человек гепатит В занимает 9 -ое место среди причин смерти в мире после хронических заболеваний легких и перед СПИДом (по данным ВОЗ)

n n Распространенность ВГВ в России При одномоментном обследовании разных групп здорового населения на территории Европейской части России частота носительства, маркируемого Hbs. Ag в иммуноферментном методе (ИФА), колеблется от 0, 8 до 4%. Эти показатели значительно выше в областях Западной и Восточной Сибири и ещё выше в Средней Азии.

Заболеваемость гепатитом В n Выросла в России на 219% за последние 20 лет n Больше всего больных среди подростков n Хронических носителей вируса в России более 5 миллионов человек

Вирусный гепатит В n n n В результате охвата прививками новорожденных детей заболеваемость снизилась в 20 раз Задача – поэтапная элиминация в отдельных регионах – СЗФО до 2022 года (Постановление Правительства № 9 от 11. 03. 2013)

Заболеваемость вирусными гепатитами в 2012 году в Санкт-Петербурге (в сравнение с Российской Федерацией)

Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепатитом В в г. Санкт-Петербург в 2001 -2012 гг. (на 100 тыс. нас. ) Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной й ов сн О О сн ов ов сн О ов сн но й но но й й но й хронический вирусный гепатит В О О сн ов но й ов сн О но й но но сн ов острый вирусный гепатит В носительство вирусного гепатита В О О сн ов но й й Основной но Основной й Основной Основной Основной

Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепатитом С в г. Санкт-Петербург в 2001 -2012 гг. (на 100 тыс. нас. ) Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной Основной но й О сн ов ов сн О сн О О сн носительство антител вируса гепатита С сн Основной но й ов ов ов Основной ов но й но й Основной хронический вирусный гепатит С О но й сн О ов но й ов сн Основной острый вирусный гепатит С Основной Основной но й Основной ов Основной

Филогенетическое дерево вирусов гепатита

ВИРУС ГЕПАТИТА В

Вирус гепатита В n n Находится в крови и других биологических жидкостях инфицированных людей Очень устойчив к кипячению Легко переносит высушивание Вирус гепатита В обладает высокой жизнестойкостью, в 100 раз более устойчив, чем ВИЧ. Заразиться гепатитом В в 100 раз легче, чем вирусом иммунодефицита человека

Пути передачи вируса гепатита В n Искусственные пути передачи вируса передачи гепатита В n 1. Гемотрансфузии, n n n 2. увеличивающиеся объемы и разновидности парентеральных медицинских и немедицинских манипуляций. Часть из них n осуществляется инструментами, стерилизация которых затруднена. Для заражения оказывается достаточным введение минимального количества вируссодержащей сыворотки крови, равного 10 -7 мл n. 3. использование нестерильных n эндоскопических инструментов, перчаток, особенно в акушерской и и гинекологической практике, зондов, зеркал и др. искусственные путям перемещения вируса относятся такие немедицинские К манипуляции, как парентеральное введение наркотиков, прокалывание мочки уха, татуировка, маникюр, бритьё и другие косметические манипуляции, если они проводятся инструментарием, не подвергшимся надёжной обработке. Естественные пути передачи вируса: трансмиссия вируса при сексуальном контакте, n n вертикальная передача от матери ребёнку во второй половине беременности при нарушении плацентарного барьера (обязательным условием для такой передачи вируса является болезнь матери), n различные виды прямого и непрямого контакта в быту. 4. переливание вируссодержащей крови и её продуктов, пересадка костного мозга и любого другого биоматериала n 5. лечение с использованием искусственного кровообращения, приводящие к тяжелым формам заболевания.

Вирусный гепатит В - острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом. q q q Характеризуется медленным развитием болезни длительным течением значительным распространением как манифестных, так и бессимптомных форм, тяжёлыми некоторых случаях летальными исходами высоким уровнем хронизации гепатита В с дальнейшим исходом в цирроз и первичный рак печени.

Единственным источником заражения вирусным гепатитом В является человек, больной острой или хронической формой заболевания, а также, в большей степени, "здоровые" вирусоносители. q q q У всех инфицированных вирусом гепатит В, независимо от характера течения процесса, вирус обнаруживается во всех биологичесих средах организма реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь, семя и слюна, где концентрация вируса значительно выше пороговой. Частота выявления HBs. AG в различных биологических жидкостях находится в прямой зависимости от его концентрации в крови.

Заражение гепатитом В n n n При употреблении внутривенных наркотиков Половым путем При прокалывании ушей, нанесении татуировок, маникюре, педикюре, эпиляции, лечении у стоматолога Через порезы, ссадины, микротравмы Через предметы, которыми пользовался человек с вирусом гепатита В – бритву, зубную щетку и т. д.

Вирусные частицы гепатита в крови Гепатит B >109 инфекционная доза/мл Невидимое количество крови может быть инфицирующей дозой Гепатит C Как минимум 107 инфекционная доза / мл крови

Инкубационный период n Гепатит А: в среднем - 28 дней (10 -50 дн. ) n Гепатит В: в среднем - 80 дней (30 -200 дн. ) n Гепатит С: в среднем - 49 дней (21 -140 дн. ) n Гепатит D: в среднем - 28 дней (21 -49 дн. ) n Гепатит Е: в среднем - 36 дней (15 -40 дн. ) n Гепатит G: в среднем - 16 дней (14 -20 дн. )

Инфекционный процесс ВГВ q q q инкубационный период составляет в среднем 75 -80 дней, но может колебаться от 1 -2 х до 6 -ти месяцев - чаще составляет 2 -4 месяца Вирус начинает циркулировать в крови за 1 месяц и даже ранее до развития болезни и при остром её течении вирус перестаёт обнаруживаться в крови через 3 -4 недели после начала заболевания.

Патогенез вирусного гепатита В В q q q заражение ВГВ осуществляется при непосредственном попадании вируса в кровь гематогенное распространение возбудителя (фаза первичной вирусемии) по кровеносным сосудам вирус попадает в клетки печени. Механизм проникновения до конца не выяснен

Патогенез вирусного гепатита В В q q паренхиматозная диффузия определяет основные клинические проявления болезни С позиций современной вирусноиммуногенетической концепции патогенеза ВГВ, проникновение вируса и его репликаций сами по себе не приводят к гибели печеночных клеток, однако вызывают патологические иммунные реакции

Патогенез вирусного гепатита В В q вирус ГВ активирует В- и Тклеточные системы иммунитета, индуцируя воспроизведение клонов антигенов иммунокомпетентных лимфоцитов, взаимодействие которых с детерминантами вирусных антигенов, локализованных на поверхности гепатоцитов, приводит к иммуному цитолизу клеток.

клиническая картина n n вариабельна: преджелтушная и желтушная стадии заболеваемости хроническая инфекция развивается в 3 -13% случаев ХПН - у 5% больных с острым ВГВ

Иммунитет n n после перенесенного ВГВ формируется продолжительный, возможно, пожизненный, иммунитет, о существовании которого судят по наличию анти НВs. Аg. Сильным иммуногеном является НВс. Аg, который приводит к выработке анти-НВс , выявляемых практически у всех лиц, перенесших любую форму ВГВ. Эти антитела иногда могут быть единственным признаком перенесенной инфекции, однако, они не обладают протективным действием.

Механизм развития и особенности течения инфекционного процесса зависят n от способа заражения, n дозы, n степени иммуногенности n инфекционности вируса n силы иммунного ответа (генетически детерминированной и модифицированной под действием факторов внешней среды)

Широту распространения бессимптомной инфекции в различных регионах мира условно можно поделить на три региона: n n n зона с низким уровнем носительства (Австралия, Центральная Европа, некоторые страны Американского континента - США, Канада и др. ), где частота обнаружения Hbs. Ag не превышает 1%, при этом общий показатель "встречи" населения с вирусом (наличие Hbs. Ag и антивирусных антител вследствие предшествующего переболевания ) не выше 10%; зона со средним уровнем носительства (страны cредиземноморья, Япония, Юго-Западная Азия), где Hbs. Ag обнаруживается в 6 -8% случаев, а наличие антител в 50%; зона наивысшей пораженности населения (Юго. Восточная Азия, Южный Китай, о. Тайвань, тропическая Африка) - Hbs-антигеноносительство более 20% случаев, на некоторых островах Океании количество антигеноносителей - до 50%.

ВИРУС ГЕПАТИТА С

инкубационный период ВГС n n Гепатит С: в среднем - 49 дней (21140 дн. ) инкубационный период в случае трансфузионного заражения составляет от 2 -х до 26 недель

Патогенез вирусного гепатита С q q q патогенез изучен недостаточно проникновение вируса в организм и клетки печени, возможно, осуществляется так же как и в случае ВГВ поражение гепатоцитов, вероятно, связано не с цитопатогенным действием вируса, а с неадекватным клеточным иммунным ответом патоморфологически ВГС характеризуется общими проявлениями воспаления и некроза

Патогенез вирусного гепатита С q q q по сравнению с ВГВ вирусный гепатит С чаще протекает бессимптомно и чаще вызывает хроническое течение персистентность инфекции и прогрессия к хронической печеночной недостаточности являются характерными чертами течения ВГС. По различным данным, 50 - 80% случаев ВГС переходят в хроническую форму с высокой частотой развития цирроза печени

Патогенез вирусного гепатита С n существуют эпидемиологические доказательства связи заболевания ВГС с последующим развитием гепатоклеточной карциномы n особенности постинфекционного иммунитета изучены недостаточно

Патогенез вирусного гепатита D q q ВГD является дефектным вирусом и зависит от ВГВ для реализации инфекции ВГD может быть приобретен вместе с ВГВ (коинфекция) или как суперинфекция у хронических носителей НВs. Аg Инкубационный период составляет от 3 -х недель до 3 -х месяцев Суперинфекция ВГD у хронических носителей НВs. Аg, часто приводит к тяжелому острому гепатиту. У 70%

Вирусный гепатит В как внутрибольничная инфекция q Широкое распространение ВГВ среди населения (Россия относится к группе стран со средней распространенностью ВГВ превалентность хронической инфекции 2 -7%, серологические признаки перенесенной инфекции обнаруживаются у 20 -50% взрослого населения) q Наличие большого числа потенциальных источников инфекции среди пациентов ЛПУ, инфицированность которых в 3 и более раз превышает количество инфицированных в общей популяции

Вирусный гепатит В как внутрибольничная инфекция q q Заразность источника инфекции еще в инкубационном периоде, за несколько месяцев до клинических проявлений болезни Разнообразие категорий источников инфекции: источником является человек со всеми известными вариантами взаимодействия возбудителя с организмом • больные острыми формами • хроническими формами заболевания • носители.

Вирусный гепатит В как внутрибольничная инфекция q Полиморфизм клинических проявлений q наличие скрытых источников инфекции q возможность длительной персистенции вируса в организме человека определяет эпидемическую опасность источников инфекции в течение длительного времени

Вирусный гепатит В как внутрибольничная инфекция q Источниками инфекции являются больные всеми клиническими формами заболевания • безжелтушные, • субклинические, в том числе, которые плохо диагностируются • больные с хроническими заболеваниями печени, у которых часто выявляются маркеры ВГВ. q Высокая инфицирующая способность возбудителя, концентрация в циркулирующей крови может 8

Длительность сохранения вируса гепатита В во внешней среде определяется устойчивостью к воздействию физических и химических факторов n n Реализуются естественные и искусственные пути передачи инфекции Внутрибольничная передача происходит от пациента к пациенту, от пациента к мед. работнику, от мед. работника к пациенту. Любые медицинские манипуляции, связанные с нарушением слизистых и кожных покровов загрязненым ВГВ инструментарием могут привести к заражению.

Внутрибольничное инфицирование ВГВ n n Наибольший риск инфицирования возникает при переливании крови и ее продуктов. Инфицирующая доза при этом очень мала - для эффективного заражения достаточно 10 -5 - 10 -7 мл крови, содержащей вирус.

Внутрибольничное инфицирование ВГВ q q Вирус ГВ значительно более инфекционен, чем ВИЧ: при случайных уколах иглами, контаминированными кровью, содержащей НВs. Аg, инфекция возникает у 7 -30% пострадавших при уколах иглами, загрязненными ВИЧинфицированных пациентов, инфекция возникает в 0, 5% случаев

Внутрибольничное инфицирование ВГВ q q Существенную роль в инфицировании медицинских работников играет несоблюдение универсальных мер предосторожности: заражение может происходить при случайных порезах, уколах, царапинах Использование контаминированных вирусом ГВ предметов общего пользования несколькими пациентами может приводить к передачи вируса и заражению.

Доля внутрибольничных заражений в общей сумме больных ВГВ на различных территориях России 2008 г.

Доля медицинских работников в общей структуре заболевших ВГВ на различных территориях России в 2008 г.

Доля медицинских работников в структуре заболевших ВГС на различных территориях России в 2008 г.

Заболеваемость ВГВ медицинских работников и взрослого населения г. Москвы

Частота выявления маркеров ВГВ у различных категорий медицинских работников

Частота выявления маркеров ВГВ у медицинских работников в отделениях различного профиля

Заболеваемость ВГВ врачей-хирургов и анестезиологов-реаниматологов в г. Москве (на 100 000 человек каждой профессии)

Частота выявления маркеров ВГВ у медицинских работников в зависимости от длительности профессионального стажа

Пути передачи: Пути передачи n n n при уколах иглой при порезах и других повреждениях кожи при попадании на слизистые глаз, носа, рта при контактах с биологическими жидкостями при половых контактах при повторном использовании нестерилизованных игл и инструментов заражение плода (новорожденного) во время родов инфицированной беременной женщиной

Проконтактировав ший медицинский работник Лечение, если источник инфицирования Hbs. Ag положительный Hbs. Ag отрицательный Непроверен или неизвестен Невакцинирован Однократно HBIG и начать вакинацию против НВ Начать вакинацию против НВ Вакцинирован в прошлом Известен положительный иммунный ответ Проверить на титр анти. НВs: 1. Если адекватный, не лечить 2. Если неадекватный, повторная доза вакцины против НВ Не лечить Известен отрицательный иммунный ответ Дважды HBIG или однократно HBIG и 1 доза вакцины против НВ Не лечить Если источник инфицирования высокого риска, то лечить как Hbs. Ag - положительного Иммунный ответ неизвестен Проверить контактировавшего на титр анти-НВs (необходим быстрый ответ): 1. Если неадекватный, однократно HBIG и повторная доза вакцины против НВ 2. Если адекватный, Не лечить Проверить на титр анти. НВs: 1. если неадекватный, повторная доза вакцины против НВ 2. Если адекватный, не лечить

Тип контакта Рекомендавать ZDV + 2 TC + IDV Рекомендавать ZDV + 3 TC IDV Невысокий риск Предложить ZDV + 3 TC Жидкость, содержащая видимую кровь, другая потенциально опасная жидкость или ткань Другая жидкость организма (напр. , моча) Предложить ZDV + 3 TC Не предлагать Кровь Предложить ZDV + 3 TC IDV Жидкость, содержащая видимую кровь, другая потенциально опасная жидкость или ткань Другая жидкость организма (напр. , моча) Кожа, умеренный риск Противовирусные препараты Умеренный риск Со слизистой Противовирусная профилактика Высокий риск Перкутанный Источник инфицирования Предложить ZDV 3 TC Не предлагать Кровь Предложить ZDV + 3 TC IDV Жидкость, содержащая видимую кровь, другая потенциально опасная жидкость или ткань Другая жидкость организма (напр. , моча) Предложить ZDV 3 TC Не предлагать Кровь