Энурез у детей Современные подходы Доцент к м

Энурез у детей. Современные подходы. Доцент, к. м. н. С. А. Соломин Кафедра неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ

Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов.

q. Энурез - одна из частых причин обращения детей к врачу. q. Энурезом страдают до 10% детей. ØВ возрасте 2 -х лет 44, 7%, Øот 2 -х до 7 -ми 23, 1%, Øот 8 -ми до 15 -ти 5, 8%, Øстарше 18 -ти менее 1%.

О социальном значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. Сохраняющиеся расстройства мочеиспускания нередко приводят к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения.

В международной классификации болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как «стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка» .

По определению Международного общества по проблеме недержания мочи (International Continence Society – ICS) энурез – это недержание мочи в ночное время. Любой случай мочеиспускания в постель у людей старше 5 лет считают энурезом. Энурез - мультифакториальное заболевание с различными механизмами патогенеза и в ряде случаев его следует рассматривать, как симптом при другой ведущей соматической патологии.

Существует несколько гипотез о происхождении энуреза: -Задержка созревания нервной системы. -Урологическая патология и расстройства функции мочевого пузыря. -Нарушения реакции активации во время сна. -Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона. -Наследственность. -Действие психологических факторов и стресса.

Задержка созревания нервной системы является наиболее популярной гипотезой этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость ЦНС приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма. Важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, травмы ЦНС нейроинфекции.

Клиническими проявлениями постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина.

Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно- мочеточниковый рефлюкс и др. Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J. P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%.

По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3, 9% случаев. Е. Л. Вишневский с соавт. , 2005, Тюмень

В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками: • инфантильный мочевой пузырь. В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно, прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением. • незрелый мочевой пузырь. В возрасте 1 -2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием. • зрелый мочевой пузырь (формируется к 3 – 4 годам): увеличивается эффективный объем мочевого пузыря. Мочеиспускание полностью управляемое.

Ряд авторов рассматривают энурез, как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза. Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. По данным А. Ц. Гольбиной мочеиспускание во сне связано с формированием стадий сна. До 2, 5 месяцев жизни мочеиспускание во сне возникает перед пробуждением и способствует ему. К концу первого года жизни ребенка наступает физиологическая задержка мочеиспускания во время сна по биологическим механизмам, а не вследствие формирования навыка «опрятности» , прививаемого взрослыми.

Гипотеза о компенсаторном механизме энуреза до определенного времени акт непроизвольного мочеиспускания «нужен» организму для нормализации функции сна, так как с его помощью происходит «переключение» стадий сна. При определенных условиях, когда механизмы сна по мере взросления ребенка «созревают» , энурез как компенсаторный механизм становится неактуальным и спонтанно исчезает. Ю. А. Фесенко с соавт. убеждены, что ночное недержание мочи отражает нарушение в онтогенезе биоритма сон—бодрствование и относится к пароксизмальным феноменам патологического сна.

Генетические факторы 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования энуреза – аутосомно-доминантный.

Социально-психологические факторы и стресс Доказано, что стрессы, особенно первые 4 – 6 лет жизни ребенка, наносят глубокую травму психике ребенка, которая может реализоваться энурезом в качестве реакции протеста, родителям и психотравмирующей ситуации.

Факторы , влияющие на возникновение энуреза У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности. Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности.

Факторы , влияющие на возникновение энуреза q как симптом при любой урологической патологии (цистит, стеноз или стриктура уретры, пиелонефрит, энтеробиоз, фимоз, вульвовагинит, дивертикулы и камни мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) q травмы и операции на органах малого таза и позвоночнике q неправильное воспитание при различных формах энуреза q эндокринопатии (как следствие нарушения вегетативной иннервации мочевого пузыря) Ø сахарный и несахарный диабет Ø гипо- и гипертиреоз q обструкция верхних дыхательных путей q аллергические и нервно-артритические (мочекислых) диатезы у детей.

Основные патологические процессы при энурезе Дисфункции в области моста головного мозга, где анатомически близко расположены области, ответственные за пробуждение и мочеиспускание. Нарушение связей гипоталамуса, вырабатывающего вазопрессин, с мостом. Нарушение иннервации мочевого пузыря, в том числе, раскоординированные сокращения мышц мочевого пузыря. Расстройства в выработке серотонина, гистамина, простоглюцина, влияющих на мочевой пузырь. Низкий уровень вазопрессина в ночные часы, что приводит к большому количеству мочи, вырабатываемой ночью.

Виды энуреза Ночной энурез постоянная форма болезни, перемежающая (часть ночей ребенок остается сухим). Иногда ребенок отвечает энурезом только в случаях, когда на него днем действуют определенные психотравмирующие факторы или при определенных физических и эмоциональных перегрузках в течение дня. Энурез без дневных проявлений называется ночным моносимптомным.

Дневной энурез является результатом спонтанного торможения коры головного мозга во время дневного бодрствования. Девочки и мальчики страдают этим расстройством одинаково часто. Ему более подвержены легко утомляемые и эмоционально истощаемые дети, а также пациенты с сопутствующей урологической патологией. Ребенок со слабой волевой сферой, быстро утомляющийся от однообразной деятельности, теряет произвольный контроль над позывами к мочеиспусканию. В это время в коре создается очаг возбуждения, подавляющий все остальные отделы. Не исключены и механизмы транса, то есть краткосрочного отключения отельных отделов коры при переутомлении или однообразии раздражителей. С другой стороны, за более короткий промежуток времени мочевой пузырь наполняется тем объемом жидкости, который запускает непроизвольный механизм мочеиспускания. То есть, к дневному энурезу чаще приводят неврологические или анатомические проблемы.

Смешанный энурез Сочетание эпизодов ночного и дневного недержания мочи. Этой формой патологии чаще страдают девочки.

Первичный энурез - недержание мочи у ребенка старше 5 лет, при условии отсутствия периода контроля над мочеиспусканием. Этиология Первичного энуреза Ø Ø наследственная отягощенность, нарушения реакции активации во время сна, задержка (темповая) становления навыков регуляции мочеиспускания, нарушение секреции антидиуретического гормона.

Вторичный энурез - недержание мочи , возникшее у ребенка старше пятилетнего возраста, у которого ранее отмечался период стабильного контроля за опорожнением мочевого пузыря. Этиология Вторичного энуреза стрессовые факторы, Ø перенесенные инфекционные и соматические заболевания, Ø черепно-мозговые травмы. Ø неврологический, невротический, диссомнический (на фоне нарушений сна и бодрствования) Ø семейный Ø урологический Ø при ведущей соматической патологии Ø вертеброгенный Ø сочетанный Ø

Тип течения Øнепрогредиентное Øрегредиентное Øпрогредиентное Степень выраженности (по частоте неконтролируемого мочеиспускания) Øлегчайшая – не чаще 1 раза в месяц Ø лёгкая – 1 -5 раз в месяц Ø средняя – 6 -15 раз в месяц Ø тяжёлая – более 15 раз в месяц Ø крайне тяжёлая – каждую ночь, по несколько раз за ночь (энурез сочетанный, регулярный, частый)

Исход qремиссия qнедлительная – отсутствие энуреза 1 -3 месяца q средней длительности – отсутствие энуреза 3 - 6 месяцев q длительная – отсутствие энуреза 6 -12 месяцев q выздоровление – отсутствие энуреза более 1 года

Диагностика энуреза

Жалобы Øна нарушение мочеиспускания Øна нарушение дефекации Øна дискомфорт в спине Øна дискомфорт в ногах Характеристка сна Øкрепкий - от мокрого не просыпаются Øбеспокойный - мочеиспускание может происходить на высоте беспокойства с последующим пробуждением Øповерхностный сон с наличием ярких сновидений Øсон со снохождением, сноговорением

Характеристика высших психических функций q уровень интеллектуального и психического развития q состояние речевой функции q латерализация функций в коре больших полушарий (у леворуких энурез отмечается в 2, 5 -3 раза чаще, чем у правшей)

Провоцирующие факторы qхолод qпростудные заболевания qстрессы qфизические и психические нагрузки qострая или хроническая психотравмирующая ситуация

Анамнез Ø изучению акушерского анамнеза, Ø наличие перинатальной патологии, родовой или постнатальной черепно-мозговой травмы Ø особенности развития ребенка в первые три года жизни Ø органические заболевания центральной нервной системы Ø операции на органах малого таза и позвоночнике Ø наличие соматических заболеваний Ø наследственная отягощенность по энурезу Ø выясненить стиль воспитания, требования родителей формированию навыков опрятности у ребенка. к

Перед тем, как назначать лечение энуреза у детей необходимо назначить обследование: Øанализы мочи и крови, при необходимости: Ø цистоскопию Øвнутривенную урографию ØУЗИ органов малого таза и почек.

Инструментальные методы диагностики qповерхностная или игольчатая электромиография q рентгенография позвоночника, реография шеи q цистоскопия, цистотонометрия qконтрастные методы урологического исследования q нейрофизиологические методы ØЭЭГ ØЭХО ЭГ ØРЭГ qконсультации специалистов (педиатра, эндокринолога, ЛОР-врача, психиатра или психолога, нейрохирура, гинеколога и др. )

Лечение и реабилитация детей с энурезом

Столкнувшись с тем, что все методы лечения ночного энуреза у детей могут быть неэффективны, часть специалистов предлагает вообще отказаться от его лечения, сосредоточившись на устранении основных соматических или психических расстройств ребенка, на фоне которых существует энурез. Практикуется выжидательная тактика при ночном энурезе. Она основана на надежде на самостоятельное дозревание корковых структур и миелинизацию нервных волокон, которые, вероятно, задерживаются у детей с энурезом.

Надо ли лечить энурез? ? ? Самоизлечение наступает не всегда, а только 15 -20% случаев. К моменту призыва в армию сохраняется у 1, 5% призывников в У детей с энурезом часто возникают вторичные неврозы, сохраняющиеся даже после исчезновения энуреза Выявлена закономерность: у взрослых с нарушением потенции достаточно часто в детстве наблюдался энурез Полисимптоматический энурез (в сочетании с ГАМП) может приводить к серьезным осложнениям – пузырно -мочеточниковый рефлюкс, поражение почек)

Реабилитация детей, страдающих энурезом, остается труднейшей проблемой неврологии и должна включать в себя комплекс лечебнореабилитационных мероприятий!

Лечение энуреза • Выработка и/или восстановление рефлекса • Стимуляция обменных процессов в нервной ткани, способствующих формированию регуляции мочеиспускания, • Коррекция невротических расстройств.

Дети, которые имеют снижение самооценки и не осознают энурез, как проблему, в обязательном порядке проходят помимо медикаментозного, психотерапевтическое лечение. Дневное недержание мочи у детей неорганического происхождения лечится только психотерапией. Отмечена низкая эффективность терапии у детей, не осознающих свой дефект.

Начинают лечение ночного энуреза с системы "алярм -контроль", то есть, принудительных ночных побудок. Условия которые необходимо соблюсти: Важно, чтобы родитель спал в одной комнате с ребенком и помогал ему вставать по звонку будильника. Применение методики должно быть непрерывным. Если после шести-восьми недель достигнут эффект, терапию продолжают до двух недель сухих ночей. Если эффекта нет, то терапия прекращается.

Лечебно-реабилитационные мероприятия q q q немедикаментозная терапия коррекция соматических нарушений нейропсихическая реабилитация психотерапевтическая коррекция адекватное обучение и воспитание

Методы лечение энуреза Медикаментозные Немедикаментозные • Транквилизаторы и анксиолитики, • Мочевые алармы (будильники), • Ноотропы, • Пробуждение по расписанию, • Оксибутинина гидрохлорид, • Синтетические аналоги, вазопрессина. • Тенотен детский • Психотерапия, • Физиотерапия, • Диетотерапия.

Немедикаментозная терапия

qсоблюдение режима дня qфизиотерапевтические методы: qдиета qэлектрофорез по qлечебный массаж Бургиньону (церебролизин, кортексин, qмануальная терапия пирацетам, кавинтон) qкраниальная МТ qлокальный электрофорез qвисцеральная МТ на мочевой пузырь, qрефлексотерапия пояснично-крестцовый qфармакопунктура отдел (прозерин, дибазол) qамплипульс на мочевой q физиотерапия пузырь qводные процедуры qэлектростимуляция q. ЛФК анального сфинктера qэлектросонофорез qпсихотерапия (пирацетам) на курс лечения 10 процедур

Медикаментозная терапия

Производные гормона вазопрессина (десмопрессин, минирин) – восполняет низкий уровень гормона вазопрессина, действует непосредственно на почки и уменьшает объем мочи, тем самым снижая возможность недержания мочи. Десмопрессин в виде спрея в нос или подъязычных форм, 5 -30 мкг/сутки), перед сном. При неэффективности в течение двух недель, лекарство отменяют. При недержании мочи у ребенка на фоне нейрогенного мочевого пузыря антихолиэргические средства -Дриптан и Спазмекс.

Психофармакотерапия для снижения глубины сна Øантидепрессанты (классические: амитриптилин, мелипрамин - 1 мг/кг в сутки на ночь) Øпсихомоторные стимуляторы (сиднофен, сиднокарб – 0, 005 -0, 01 г. за 1 час до сна) ØПри сочетании энуреза с неврозами и тревожностью показан Досулепин.

Фитотерапия Øседативные средства: препараты валерианы, боярышника, пустырника, сбор седативных трав Øадаптогены - настойка лимонника, женьшеня, заманихи, аралии, экстракт элеутерококка, экстракт родиолы розовой.

Воздействия на нарушения мозгового метаболизма ØЦеребролизин Øкортексин Øноотропил (пирацетам) Øэнцефабол (пиридитол) Øпантогам Øсемакс Øглицин Øи др.

Улучшение микроциркуляции qдля улучшения микроциркуляции Øтрентал, кавинтон, цинаризин. qвитаминотерапия вит. В 1, В 6, В 12 qфармокопунктура Øцеребролизин, кортексин, пирацетам, кавинтон (Vg 16, Vg 15; TR 20), дибазол (V 23, V 28), прозерин (Vc 3, 5; VB 25)

Фармакологические эффекты Тенотена детского успокаивающий вегетотропный ноотропный

Механизм действия Тенотена Белок S 100 Нормализует метаболизм нейрона Нормализует функции нейрона Восстанавливает нарушенные процессы активации и торможения в ЦНС.

Динамика ЭЭГ показателей на фоне лечения Тенотеном детским По визуальной оценке : улучшение организации основного ритма – 53% уменьшение выраженности частоты и амплитуды острых волн – 36% По данным спектрального анализа: рост мощности пика доминирующей частоты – 36% снижение мощности медленноволновой активности – 42% При анализе ЭЭГ: нормализация внутри - 31% и межполушарных взаимодействий - 61%

Тенотен детский при лечении энуреза 1. позволяет сократить частоту эпизодов ночного недержания мочи, а в некоторых случаях полностью прекратить энурез у детей 2. не имеет побочных эффектов, хорошо переносится 3. уменьшает проявления тревожности у детей

Заключение Дифференцированный полисистемный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при энурезе является патогенетически обоснованным. Его эффективность при различных клинических вариантах энуреза достаточно высока. Энурез у детей встречается нередко. И все же его можно успешно лечить!