ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА Безуглая Т. В, ГБУЗ РК «РИБ» , июль 2017 г.
Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) • Группа заболеваний, вызываемых различными серотипами энтеровирусов и характеризующихся полиморфизмом клинической симптоматики с вовлечением в патологический процесс нервной системы, кожи, слизистых, мышц, внутренних органов, высокой контагиозностью и имеющих выраженный сезонный характер.
Этиология. При комнатной температуре сохраняются в течение нескольких недель, при низкой температуре и в замороженном состоянии - несколько месяцев и лет. Инактивируются при кипячении и применении дезинфектантов – через 20 мин, воздействии УФО - в течение часа.
Семейство Picornaviridae Род и входящие в него виды Число серотипов Род Enterovirus Вирус полиомиелита 3 Энтеровирус человека А 16 Энтеровирус человека В 41 Энтеровирус человека С 11 Энтеровирус человека D 2 Обезьяний энтеровирус 20 Бычий энтеровирус 2 Свиной энтеровирус А 1 Свиной энтеровирус В 2 Род Hepatovirus Вирус гепатита А человека (бывший энтеровирус 72) Вирус гепатита А обезьян 1 Род Rhinovirus Риновирус человека А 18 Риновирус человека В 3 Не классифицированные 82
Семейство Picornaviridae Род и входящие в него виды Число серотипов Род Cardiovirus Вирус энцефаломиокардита мышей 1 Вирус Тейлера мышей 2 или 3 Род Teschovirus Вирус Тешенской болезни свиней 10 Род Aftovirus Вирус ящура 7 Вирус ринита лошадей А 1 Род Parechovirus (бывшие вирусы ЕСНО 22 и ЕСНО 23) 3
Этиология Вид Число серотипов Относятся серотипы Энтеровирус 16 человека А Коксаки А 2 -8, 10, 12, 14, 16 Энтеровирус 71, 76, 89 -91 Энтеровирус 41 человека В Коксаки А 9, Коксаки В 1 -6, ЕСНО 1 -7, 9, 11 -21, 24 -27, 29 -33, Энтеровирусы 69, 73 -75, 77, 78 Энтеровирус 11 человека С Коксаки А 1, 13, 15, 17 -22, 24 Энтеровирус 2 человека D Энтеровирусы 68 и 70
Для некоторых серотипов энтеровирусов характерен определенный, комплекс клинических симптомов, который присущ именно этим возбудителям и не наблюдается при инфицировании другими серотипами. К настоящему времени известно, что только энтеровирус типа 70 и вариант вируса Коксаки А 24 способны вызывать у людей эпидемические вспышки острого геморрагического конъюнктивита. Известно также, что только особо вирулентные варианты вирусов ЕСНО 19 и ЕСНО 11 были причиной вспышек острого энтеровирусного увеита у детей раннего возраста.
Эпидемиология • Встречается повсеместно. В умеренном климате учащаются в тёплое время года, преимущественно с мая по октябрь. • Обычно протекают бессимптомно. Чаще обнаруживаются у детей первых 4 лет жизни. • Вирусы Коксаи и ЕСНО весьма контагиозны, при заносе в детский коллектив возникают эпидемические вспышки, переболевают до 80% детей.
• Источником инфекции служат: больные клинически выраженными и стертыми формами заболевания; лица с инаппарантными формами инфекции; вирусоносители. • Из организма человека энтеровирусы выделяются во внешнюю среду с калом и секретом слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что и определяет соответствующие механизмы и пути передачи: фекальнооральный и воздушно-капельный. • Вирусы передаются через: - загрязненные руки; - предметы обихода; - игрушки; - инфицированные пищевые продукты; - воду.
• Энтеровирусы регулярно выделяют из сточных вод и по видовому составу и количественному содержанию можно судить об их циркуляции на соответствующих территориях. Поверхностные воды часто контаминированы энтеровирусами (озёра, бассейны), их изредка обнаруживали даже в хлорированной водопроводной воде. • Использование сточных вод для полива сельскохозяйственных угодий и сохранение вируса на овощах не является важным путём передачи вируса. Эпидемиология
Эпидемиология • Высокая контагиозность ЭВИ до 95% • Чаще вспышки возникают в детских коллективах, наблюдается внутрисемейное распространение инфекции. • Вирус обнаруживает в носоглотке, фекалиях, крови и моче за несколько дней до появления клинических симптомов и выделяется во внешнюю среду с экскретами в наибольших концентрациях в ранние периоды заболевания. • Вирус определяется в носоглотке в течение 3 -4 дней (не более 7 суток), в фекалиях – в течение 3 -5 недель. • При появлении везикулезной сыпи вирус выделяться во внешнюю среду с содержимым везикул. • У иммунодефицитных лиц вирус может выделяться в течение нескольких лет. • Вирусоносительство у здоровых лиц составляет от 17 до 46%. • Восприимчивость к ЭВИ особенно велика у детей дошкольного и школьного возраста (от 2 до 10 лет) и у молодых лиц.
КЛИНИКА НЕПОЛИОМИЕЛИТНЫХ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ -Около 85 % случаев энтеровирусных инфекций протекает бессимптомно. Около 12 -14 % случаев диагностируются как лёгкие лихорадочные заболевания и около 1 -3 % - имеют тяжелое течение, особенно у детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы. -Энтеровирусы способны поражать многие ткани и органы человека (центральная нервная система, сердце, легкие, печень, почки и др. ) и это определяет значительный клинический полиморфизм вызываемых ими заболеваний. - Особенностью энтеровирусных инфекций является то, что сходные клинические проявления болезни этиологически могут быть связаны с различными серотипами энтеровирусов; вместе с тем, представители одного и того же серотипа могут вызывать различные клинические формы заболевания.
Клиника. - Острое начало с лихорадки до 37, 5 -39°С; - Катаральные явления (ринофарингит), - Герпангина, - Экзантемы (везикулезного, пятнисто-папулезного, петехиального и геморрагического характера). - Возможны температурные волны (2, реже 3) с интервалами в 2 -5 дней, - Миалгии, - Дисфункция кишечника, - Менингеальные и очаговые неврологические симптомы. - Рецидивы заболевания отмечаются в 10 -30% случаев. - В клиническом анализе крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, нормальное или умеренно повышенное СОЭ.
Клинические синдромы, наблюдающиеся при энтеровирусных инфекциях Вирус полиомиелита, типы 1, 2, 3 Параличи (от полной атрофии до лёгкой слабости мышц), серозный (асептический) менингит Лихорадочное заболевание (преимущественно в летний период) Вирусы Коксаки А Серозный менингит, герпангина, острый фарингит , параличи, редкие случаи , экзантема полости рта и конечностей, пневмония новорожденных, контагиозный насморк, гепатит, диаррея новорожденных и детей младшего возраста, острый геморрагический конъюнктивит Вирусы Коксаки В Плевродиния, серозный менингит , параличи, редкие случаи , тяжёлая системная инфекция новорожденных, менингоэнцефалит и миокардит, перикардит, миокардит, заболевание верхних дыхательных путей и пневмония, сыпь, гепатит, лихорадка Энтеровирусы типов 68 -71 и 73 Пневмония, острый геморрагический конъюнктивит, параличи асептический менингит и менингоэнцефалит, экзантема полости рта и конечностей, лихорадка с конвульсиями, летальный отек легких Вирусы ЕСНО Серозный менингит, параличи, энцефалит, атаксия, синдром Гийена-Барре, экзантема, респираторное заболевание, диаррея(от больных выделяли вирусы многих типов, однако их этиологическая роль достоверно не подтверждена, эпидемическая миалгия, перикардит и миокардит, тяжелое системное заболевание новорожденных с некрозом печени , гепатит, острый увеит
Серозный (асептический) менингит и другие формы энтеровирусных заболеваний ЦНС. Наиболее частым его проявлением является серозный (асептический) менингит. Термин "серозный менингит" подразумевает клинический синдром воспаления менингеальных оболочек, связанный с вирусными инфекциями
Серозный менингит является наиболее распространенной формой энтеровирусного поражения ЦНС. Процесс может параллельно (или преимущественно) затрагивать и собственно вещество (паренхиму) головного мозга и спинной мозг. В этом случае, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов, поражение ЦНС классифицируют как менингоэнцефалит, ромбэнцефалит, энцефаломиелит, полиомиелит, радикуломиелит.
Инкубационный период при энтеровирусных серозных менингитах составляет в среднем около 1 недели. Чаще болеют городские жители, преимущественно дети до 7 лет, посещающие детские дошкольные учреждения. Менингеальный синдром протекает обычно доброкачественно с улучшением в течение нескольких дней. Смертельные исходы редки. клиника
Серозный менингит сопровождается лихорадкой, головными болями, фотофобией и менингеальными симптомами. Клиника в значительной степени зависит от возраста пациентов. Новорожденные дети и дети раннего возраста (до 2 -3 месяцев) входят в особую группу риска. В этом возрасте менингит обычно является частью тяжелого системного заболевания. При этом серозный менингит и/или менингоэнцефалит может быть диагносцирован у 27 -62 %. В случае прогрессирующего развития системных проявлений инфекции, таких как некроз печени, миокардит, некротизирующий энтероколит, внутрисосудистая коагуляция, заболевание напоминает бактериальный сепсис. Наблюдаемый у части детей летальный исход связан при этом не с поражением ЦНС, а является результатом острой печеночной недостаточности (вирусы ЕСНО) или миокардита (вирусы Коксаки).
Неврологические симптомы : ригидность затылочных мышц и выбухание родничка. Симптомы могут носить стертый характер. Отмечается повышение температуры, беспокойство, плохой сон, высыпания на кожных покровах, ринит, диарея. В случае легкого течения энтеровирусной инфекции менингеальный синдром у детей протекает доброкачественно и, как правило, быстро, в течение 7 -10 дней, заканчивается полным выздоровлением без остаточных явлений.
При церебро-спинальной пункции больных серозным менингитом жидкость прозрачная, вытекает струёй или частыми каплями и содержит увеличенное количество клеток - от 6 до 200 и более в 1 мкл. В первые 1 -2 дня болезни СМЖ может быть нормальной, т. к. последствия воспалительных изменений в ней отстают от клиники. В дальнейшем число клеток в СМЖ быстро нарастает, причём, вначале могут обнаруживаться нейтрофильные лейкоциты (5 -6 день болезни), а позднее преобладают лимфоциты. Наличие нейтрофилов в начале болезни может привести к ошибочному диагнозу «гнойный менингит» . Белок в СМЖ остаётся нормальным или слегка повышается. Нормализация СМЖ происходит через 2 -3 недели.
У детей старшего возраста и у взрослых менингит начинается остро, с внезапного повышения температуры до 38 -40°; развивается ригидность затылочных мышц, головные боли, светобоязнь. У части пациентов отмечены рвота, потеря аппетита, диаррея, сыпь, фарингит, миалгии. Болезнь длится обычно менее одной недели. Многие пациенты чувствуют себя значительно лучше вскоре после люмбальной пункции. Прогноз у детей и взрослых, перенесших энтеровирусный менингит, как правило, благоприятный. В редких случаях наблюдаются нарушение речи и трудности в школьном обучении. У взрослых лиц в течение нескольких недель после перенесенной инфекции могут сохраняться головные боли.
При менингоэнцефалите и энцефалите энтеровирусной этиологии в процесс вовлекаются не только менингеальные оболочки, но и вещество головного мозга. Энтеровирусный энцефалит отличается тяжелым течением и высокой летальностью Заболевание обычно начинается как серозный менингит с повышения температуры, назофарингита, миалгий. Далее у больных наблюдают слабость, сонливость и/или возбудимость. Появляются симптомы повышения внутримозгового давления, в ряде случаев отмечены помутнение диска зрительного нерва, многоочаговая энцефаломиелопатия, расстройства координации движений, нарушение функций черепномозговых нервов, остановка дыхания. Часто поражаются ядра, расположенные на дне IV желудочка (ромбэнцефалит). Развивается тяжелый бульбарный синдром с нарушением глотания, фонации и поражением центра дыхания. Болезнь может прогрессировать до стадии комы, потери сознания и/или генерализованных припадков. В случае распространения воспалительных явлений на спинной мозг инфекция ЦНС характеризуется как энцефаломиелит; у больных развиваются симптомы полиомиелитоподобного заболевания, парезы и параличи. клиника
• Поперечный миелит - тяжелое поражение спинного мозга - также может быть следствием энтеровирусной инфекции. Заболевание проявляется в виде спастических парезов и параличей верхних (реже) и нижних (чаще) конечностей с дисфункцией тазовых органов (задержкой или недержанием мочи и стула). Возбудителями энтеровирусного менингита в России, странах Европы, США и Японии в последние 10 -20 лет наиболее часто были вирусы ЕСНО 30, ЕСНО 11. клиника
• • • Обследованию на ЭВИ подлежат лица при наличии у них одного или нескольких из следующих клинических симптомов/синдромов: очаговая неврологическая симптоматика; менингеальные симптомы; сепсис новорожденных небактериальной природы; ящуроподобный синдром (HFMD-экзантема полости рта и конечностей); герпангина, афтозный стоматит; миокардит; геморрагический конъюнктивит; увеит; миалгия; другие (в том числе респираторный синдром, гастроэнтерит, экзантема при возникновении групповой заболеваемости в детском организованном коллективе).
• Диагноз заболевания ЭВИ устанавливается на основании клинических признаков болезни, результатов лабораторного исследования, эпидемиологического анамнеза. По степени достоверности диагноза случаи заболевания ЭВИ классифицируются как подозрительные, вероятные или подтвержденные: • подозрительным считается случай ЭВИ при наличии одного или нескольких из перечисленных симптомов (синдромов) и, возможно, лихорадки; • вероятным считается случай ЭВИ при наличии характерных клинических проявлений и связи заболевания с зарегистрированным эпидемическим очагом; • подтвержденным считается случай ЭВИ при наличии клинических данных и обязательного лабораторного подтверждения любым из существующих методов. • При эпидемиологически доказанной вспышке диагноз выставляется на основании клинических данных и эпидемиологического анамнеза.
Лечение • без поражения нервной системы и внутренних органов назначаются: • Рекомбинантный интерферон-альфа 2 b в свечах назначается ректально 2 раза в сутки 10 дней в дозах: детям до 7 лет – 150 000 МЕ, с 8 до 14 лет – 500 000 МЕ, с 14 до 18 лет – 1 000, взрослым – 3 000 или • Рекомбинантный интерферон-альфа 2α лиофилизированный порошок для приема внутрь за 30 мин. до еды 2 раза в сутки 10 дней: детям до 3 лет - 250 000 МЕ, с 4 до 14 лет - 500 000 МЕ; старше 15 лет и взрослым – 1 000 МЕ • При наличии сыпи рекомендуется интерферон-альфа 2 b в виде геля для наружного применения 2 -3 раза в сутки до их исчезновения (в среднем 5 суток). • При миалгическом синдроме – НПВС (ибупрофен, диклофенак (взрослым) и др. ) в возрастных дозах в течение 5 -7 дней.
При нейро- и органных поражениях • 1. В качестве средств этиотропной терапии применяются рекомбинантные интерфероны-альфа 2 b в виде ректальных свечей или интерфероны-альфа 2α в виде лиофилизированного порошка для приема внутрь, а также инъекционные формы интерферонов-альфа 2 для в/м введения. Дозы препарата в 2 -3 раза превышают дозы при ЭВИ без органных поражений. Так, разовая доза интерферонаальфа 2 b в возрасте до 3 лет составляет 500 000 МЕ, до 11 лет – 1 000 в возрасте 000 МЕ, старше 12 лет и взрослым – 3 000000 МЕ 2 раза в день в течение 10 -14 дней, затем свечи назначаются через день до санации ЦСЖ. Детям старше 5 лет и взрослым могут применяться ЦСЖ. инъекционные формы интерфероны-альфа 2 b (или интерферонаальфа 2α) в дозе 1 000 МЕ в/м 1 раз в сутки 10 -14 дней, затем через день до санации ЦСЖ.
Лечение • 2. Средства дегидратации - ацетазоламид до санации ЦСЖ 1 раз утром по схеме (3 дня приема, 2 дня перерыв) в дозе 10 -15 мг/кг в сутки (не более 1 таблетки 0, 25 г в сутки) при повышенном ликворном давлении. • 3. Нестероидные противовоспалительные средства - 10 -14 дней в возрастных дозах. • 4. Для профилактики васкулитов в остром периоде назначается препарат янтарной кислоты в комплексе с инозином, никотинамидом и рибофлавином в дозе 0, 6 мл/кг в сутки (не более 10 мл) в/в капельно в 5% глюкозе в течение 5 -7 дней. • 5. Средства нейрометаболическая терапии (гопантеновая кислота, никотиноил гамма-аминомасляная кислота, пиритинол). • 6. Витамины (В 1, В 2, В 6, В 12, аскорбиновая кислота, Е др. ). • 7. Пробиотики
Лечение • Индукторы интерферонов назначаются после курса рекомбинантных интерферонов. Применяется анаферон детский по 1 -2 табл. 3 раза в этот день в течение 1 -3 месяца, а также другие индукторы интерферонов (тилорон, меглюмина акридонацетат) в соответствии с инструкциями по применению) при сохранении выделения энтеровирусов после курса стандартной терапии, а также при наличие рецидивов или затяжного течения ЭВИ. • Гормональная терапия назначается до введения рекомбинантного интерлейкина-2, показаниями для её назначения являются: отек головного мозга, полирадикулоневропатии с угрозой дыхательных нарушений или их развитием, миелит с парезами и нарушением функции тазовых органов.
клиника Вирус Коксаки А 7 вызывает полиомилитоподобные паралитические заболевания. Протекает в виде любой клинической формы полиомиелита, включая спинальную, бульбоспинальную, понтинную формы (с восстановлением, с остаточными явлениями или летальным исходом). Энтеровирус типа 70 –служит причиной двухволновой пандемии острого геморрагического конъюнктивита (ОГК).
Эпидемический керато-конъюнктивит (Панама 2008 г. ) вследствие вероятной энтеровирусной инфекции.
Респираторные заболевания, герпангина, вирусная экзантема полости рта и конечностей (ящуроподобный синдром) Энтеровирусы являются одной из частых причин респираторных заболеваний верхних дыхательных путей. Они имеют короткий инкубационный период в 1 -3 дня и протекают сравнительно легко. Герпангина - лихорадочное заболевание с относительно острым началом и жалобами на лихорадку и боли в горле. Проявляется в виде характерных высыпаний на передних дужках нёба, миндалинах, язычке, и задней стенке глотки. Болеют преимущественно лица молодого возраста. Заболевание протекает доброкачественно, заканчивается в течение нескольких дней, лишь в редких случаях осложняется менингитом. При вирусной экзантеме полости рта и конечностей пузырьковые высыпания наблюдаются на руках и ногах, в полости рта и иногда на ягодицах. Пневмонии энтеровирусной этиологии относительно редки.
Высыпания на ладонях и стопах
Воспалительные заболевания мышц могут быть как острыми, так и хроническими. Острое воспалительное заболевание мышц обычно называют острым полимиозитом или острым миозитом. Оно характеризуется лихорадкой с миалгией, повышенным уровнем мышечных ферментов и, иногда, миоглобинурией. Хроническое воспалительное заболевание мышц является первичным заболеванием, которое классифицируют как полимиозит или дерматомиозит. Заболевания мышц, включая плевродинию
Энтеровирусная экзантема: Общеинфекционные симптомы сопровождаются появлением сыпи на лице, туловище и конечностях. Сыпь чаще появляется на 1 -2 день болезни, обычно она пятнистая, пятнисто-папулезная, может быть скарлатино-, краснухо- или кореподобной, геморрагической. Держится сыпь 1 -2 дня. На слизистой оболочке полости рта могут возникать пятнистая энантема, герпетические высыпания. Нередко протекает с серозным менингитом клиника
• Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь) – острая лихорадочная кратковременная болезнь без выраженных симптомов локальных поражений центральной нервной системы или внутренних органов. Данная клиническая форма по частоте распространения занимает первое место среди других клинических синдромов, вызываемых энтеровирусами. Во время вспышек энтеровирусных инфекций в детских коллективах энтеровирусная лихорадка составляет от 50% до 80% всех случаев. • Заболевание обычно начинается остро, реже отмечается короткий продром, длящийся несколько часов. Температура повышается до 38 -39 о С, наблюдается озноб, головная боль, нередко тошнота и рвота, воспалительные изменения в зеве, гиперемия сосудов склер и конъюнктивы. Температура обычно держится 1 -3 дня. Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь)
• Энтеровирусная диарея (гастроэнтерит) – острая лихорадочная болезнь с поражением желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся преимущественно в виде поноса у маленьких детей. Наиболее доказана этиологическая роль вирусов Коксаки А – 18, 20, 21, 22, 24 и ECHO 11, 14, 18. Вспышки энтеровирусного гастроэнтерита чаще бывают локальными. Крупные эпидемии встречаются крайне редко. Энтеровирусная диарея (гастроэнтерит)
• Часто миокардит протекает субклинически без остаточных явлений. В некоторых случаях заболевание может иметь тяжёлое течение и приводить к смертельному исходу. Миокардит нередко находят на вскрытиях детей, умерших от молниеносной Коксаки-вирусной инфекции. Выделение вируса или обнаружение антител у заболевших острым миокардитом следует оценивать с осторожностью, поскольку энтеровирусная инфекция может быть сопутствующим заболеванием, не имеющим непосредственного отношения к сердечной патологии. • У отдельных пациентов острое воспаление миокарда переходит в хронический миокардит, прогрессирующий до дилатационной кардиомиопатии. Дилатационная кардиомиопатия человека может быть как врождённой, так и результатом перенесенной ранее вирусной инфекции( сердце увеличено в размере, функция его существенно нарушена, но без признаков воспаления). Заболевания сердца (энтеровирусная миокардиопатия)
• Новорожденные и дети младшего возраста представляют группу особого риска. Энтеровирусная инфекция чаще протекает бессимптомно. Может протекать как относительно доброкачественная лихорадка, иногда с сыпью. • Обычно имеется предшествующее лихорадочное или респираторное заболевание у матери до родов. Инфекция у матери может быть как бессимптомной, так и тяжёлой. • Очень серьезным, часто с летальным исходом, является сепсис-подобное заболевание. Инфекция протекает молниеносно, крайне тяжело и заканчивается смертью ребёнка с некрозом печени и поражением лёгких, сердца, поджелудочной железы и мозга. Заболевания новорожденных детей и детей младшего возраста
Диагностика 1. Молекулярно-биологические (ПЦР, ПЦР real time). 2. Серологические методы включают: определение специфических антител и антигена вируса. Исследуются парные сыворотки крови, взятые в первую и четвертую недели заболевания. Достоверным считается нарастание типоспецифических антител в 4 и более раз.
Диагностика • Вирусологические методы. Материалом для исследования являются смывы носоглотоные/глоточные, кровь, ЦСЖ, секционный материал, наиболее информативным являются пробы фекалий в объеме 8 -10 г. Для отбора проб используют стерильную стеклянную или пластиковую посуду. Две пробы фекалий для выделения вируса отбирают в течение 7 дней после начала болезни, но не позднее 14 дней, с интервалом 24 -48 часов. Носоглоточные/глоточные смывы отбирают в первые 3 -4 дня от начала заболевания. Для получения смыва можно использовать стерильную дистиллированную воду, бульон или солевой раствор. Тампоном протирают заднюю стенку глотки, миндалины и нёбные дужки. Тампоны помещают в пробирку с 1 -2 мл раствора Хэнкса; пробу исследуют сразу или хранят в замороженном виде. Используются классические вирусологические методы выделения вирусов на культуре тканей. Выделенный цитопатогенный агент типируется при помощи типоспецифических нейтрализующих сывороток.
• Стерильные типы клинического материала: кровь, цереброспинальная жидкость; отделяемое конъюнктивы; мазок отделяемого везикул; • Нестерильные типы клинического материала: мазок (смыв) из ротоглотки/носоглотки; мазок отделяемого афт при герпангине; образцы фекалий; аутопсийный материал (в зависимости от особенностей имевшей место клинической картины заболевания).
Для исследования отбираются: • • • спинномозговая жидкость, отделяемое конъюнктивы, мазок отделяемого везикул, кровь, биоптаты органов (стерильные типы клинического материала); мазок (смыв) из ротоглотки/носоглотки, мазок отделяемого язв при герпангине, образцы фекалий, аутопсийный материал (нестерильные типы клинического материала). Аутопсийный материал (ткани головного, спинного, продолговатого мозга и варолиева моста, печени, легких, миокарда, лимфоузлы, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки, соскоб кожных высыпаний) отбирается при летальном исходе. Взятие определенного вида материала для лабораторных исследований от больных ЭВИ и лиц с подозрением на это заболевание осуществляется с учетом клинической картины заболевания. Доставка клинического материала в лабораторию для исследований с целью установления этиологии возбудителя и его биологических свойств проводится не позднее 72 -х часов с момента отбора проб. Этиологическая расшифровка случаев ЭВИ должна быть проведена не позднее 7 -го дня с момента поступления проб в лабораторию.
Лабораторным подтверждением диагноза ЭВИ является: • обнаружение энтеровирусов или их рибонуклеиновой кислоты (далее - РНК) в стерильных типах клинического материала; • выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при наличии этиологически расшифрованной вспышки энтеровирусной инфекции и при наличии у пациента характерной для данной вспышки клинической картины заболевания; • выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при отсутствии вспышки и соответствии их серо- или генотипа специфичной клинической картине заболевания (HFMD, герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит и другие); • выявление энтеровирусов или их РНК в двух пробах нестерильных клинических материалов разных типов.
Критерии подтверждения диагноза • При спорадической заболеваемости: • - обнаружение энтеровирусов или их РНК (или их антигена методом м. РСК) в стерильных типах клинического материала с применением прямых методов их выявления; • - выявление сероконверсии или четырехкратного нарастания титра антител при исследовании парных сывороток взятых с интервалом в 14 дней; • - выявление энтеровирусов или их РНК (или их антигена методом м. РСК) в нестерильных типах клинического материала и соответствии их серо- или генотипа высокоспецифичной клинической картине заболевания (HFMD, герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит, серозный менингит и ромбэнцефалит).
При эпидемическая заболеваемости (вспышки ЭВИ): • • выявление энтеровирусов или их РНК (или их антигена методом м РСК) в стерильных типах клинического материала при наличии у пациента характерной для данной вспышки клинической картины заболевания; выявление энтеровирусов, или их РНК, или их антигена (методом м РСК) хотя бы в 1 нестерильном типе клинического материала при наличии у пациента характерной для данной вспышки клинической картины заболевания; выявление сероконверсии или четырехкратного нарастания титра антител при исследовании парных сывороток взятых с интервалом в 14 дней при наличии у пациента характерной для данной вспышки клинической картины заболевания. При наличии вспышки диагноз ЭВИ может быть установлен в ряде случаев клинически среди контактных без лабораторного подтверждения при наличии характерных для данной вспышки клинических признаков: серозного энцефалита, ромбэнцефалита, ящуроподобного синдрома, герпангины и афтозного стоматита.
Выписку из больницы лиц, переболевших серозным менингитом или другими формами поражения нервной системы, следует проводить не ранее двух недель от начала болезни (при условии нормализации показателей СМЖ) с последующим щадящим режимом на такой же срок.
Допуск в ДДУ • Допуск переболевших детей в детское учреждение проводится при отрицательном исследовании на энтеровирусы мазка из носоглотки и фекалий методом ПЦР. • Санаторно-курортное лечение осуществляется не ранее чем через 3 месяца после перенесенной острой инфекции при отсутствии противопоказаний.
Диспансеризация Серозный менингит 2 -3 года Врач-невролог 1 -й год – первые 3 мес. 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 мес, 2 -3 год - 1 раз в 6 мес. По показаниям – чаще. Энтеровирусная инфекция с отсутствием нейро- органных поражений 1 -3 мес. (в зависимости от Вирусологических результатов и жалоб) Специалисты – по показаниям Кл. анализ крови – при выписке
Профилактические мероприятия в очаге ЭВИ 1. Проведение эпидемиологического расследования очага ЭВИ с целью выявления источника, путей передачи инфекции, контактных лиц, границ очага 2. Проведение активного выявления больных ЭВИ при ежедневном осмотре контактных на дому, в организованных коллективах детей, на предприятиях пищевой промышленности и объектах водоснабжения с последующей изоляцией заболевших. Особое внимание уделяется выявление больных с легкими формами, являющихся основным источником распространения инфекции по причине ошибочной трактовки заболевания, проходящего часто под диагнозами «грипп» , «ОРЗ» , «острый гастрит» и другие. Ранняя изоляция особенно важна в детских организованных коллективах. Необходимо проводить термометрию, осмотры кожи, слизистой ротоглотки, конъюнктивы глаз, стула.
3. Обследование контактных лиц методом ПЦР (кровь, мазок и фекалии) - однократно. 4. Проведение влажной уборки помещений с использованием хлорсодержащих моющих средств, использование индивидуальной посуды, одноразовых масок - ежедневно. 5. Отменяются массовые мероприятия до момента прекращения вспышки заболевания. 6. Длительность карантинных мероприятий составляет в очаге с отсутствием нейропоражений и органных поражений -10 суток, в очаге с их наличием - 20 дней.
Контактным в очаге ЭВИ (без поражения нервной системы) назначаются: • Противовирусные препараты: рекомбинантные интерфероны-α 2 (виферон, реаферон-ЕС-липинт). • Интерферон-альфа 2 b в свечах назначается 2 раза в сутки 10 дней в дозах: • - детям до 7 лет – 150 000 МЕ, с 8 до 14 лет – 500 000 МЕ, с 14 до 18 лет – 1 000 МЕ, взрослым – 3 000000 МЕ или интерферональфа 2α лиофилизированный порошок внутрь за 30 мин. до еды 2 раза в сутки 10 дней: детям до 3 лет - 250 000 МЕ, с 4 до 14 лет- 500 000 МЕ; старше 15 лет и взрослым – 1 000 МЕ • 2) Пробиотики (внутрь независимо от приема пищи) 2 раза в день на 14 дней. • 3) Для орошения носа используется физиологический раствор в течение 10 дней и ротоглотки (антисептики)
Контактным в очаге ЭВИ (с поражением нервной системы) • рекомбинантные интерфероны-альфа 2 (см. дозы для контактных в очаге ЭВИ без поражения нервной системы) длительностью 10 дней, затем через день до 30 суток. • Длительность применения пробиотиков и дезинфицирующих слизистые ротоглотки и нос средств составляет 30 суток.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 779 н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при серозном менингите средней степени тяжести”
Приказ МЗ РФ от 9. 11. 2012 г. № 779 н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при серозном менингите средней степени тяжести” • • • Категория возрастная: дети Пол: любой Фаза: острая Стадия: средняя степень тяжести Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи: стационарно Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 15 • • • А 87. 0 Энтеровирусный менингит (G 02. 0*) А 87. 2 Лимфоцитарный хориоменингит А 87. 8 Другой вирусный менингит А 87. 9 Вирусный менингит неуточненный В 05. 1 Корь, осложненная менингитом (G 02. 0*) G 00. 8 Менингит, вызванный другими бактериями G 02. 1 Менингит при микозах G 02. 8 Менингит при других уточненных инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках G 03. 0 Непиогенный менингит G 03. 9 Менингит неуточненный
Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния • Прием (осмотр, консультация) врача - детского хирурга первичный 0, 2 • Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный 1 • Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный 1 • Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный 0, 1 • Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный 0, 3 • Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный 1 • Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный 1
• • • • Исследование уровня хлоридов в крови 1 Определение крови в спинномозговой жидкости 1 Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости 1 Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости 1 Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)1 Исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости 1 Серологическое исследование ликвора 1 Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp. )1 Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)1 Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp. )1 Микроскопическое исследование кала на простейшие 1 Общий (клинический) анализ крови развернутый 1 Анализ мочи общий 1 Копрологическое исследование 1 Ультразвуковое исследование головного мозга 1
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением • Ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 14 • Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный 3 • Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный 0, 2 • Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный 0, 2 • Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра повторный 1
• Методические указания. МУ 3. 1. 1. 2363 -08 • Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г. Г. Онищенко 25 мая 2008 г. • Введены в действие с 1 июня 2008 г. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР И ПРОФИЛАКТИКА ЭНТЕРОВИРУСНОЙ (НЕПОЛИО) ИНФЕКЦИИ
• ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА • ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РФПОСТАНОВЛЕНИЕ • от 27 июля 2011 г. N 106 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СП 3. 1. 2950 -11 "ПРОФИЛАКТИКА ЭНТЕРОВИРУСНОЙ (НЕПОЛИО) ИНФЕКЦИИ"
Методические рекомендации • ЭНТЕРОВИРУСНАЯ (НЕПОЛИО) ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ(эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, лечение, профилактика, организация оказания медицинской помощи при возникновении вспышки заболеваний) • Санкт-Петербург, 2013
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭТИОЛОГИЯ КЛИНИКА ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОФИЛАКТИКА
26710d6ca4f238a5836fe50572496ffc.ppt