Эндоваскулярное стентирование аневризм брюшной аорты С Д

Эндоваскулярное стентирование аневризм брюшной аорты С. Д. Чернышев, Э. М. Идов, Б. В. Фадин, И. Г. Лещенко Центр сердца и сосудов им. М. С. Савичевского ГУЗ «СОКБ № 1» г. Екатеринбурга

Под аневризмой брюшной аорты понимают увеличение ее диаметра более чем в 2 раза в сравнении с нормой или локальное выбухание ее стенки. В среднем диаметр брюшного отдела аорты, в норме, равен 18 -20 мм (Покровский 1979 г. ), следовательно диаметр аорты более 4 см считают аневризмой.

Историческая справка § Первая аневризма брюшной аорты была описана Fornell в 1554 году. § Первое клиническое описание аневризмы брюшной аорты дано Vesalius в 1557 году. § Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты описана в 1806 Laennek.

Частота заболевания По данным патологоанатомических вскрытий аневризмы брюшной аорты определяют от 0, 16% до 1, 2%. В возрастной группе 50 -70 лет частота аневризмы брюшной аорты до 6%, а свыше 70 лет до 12%. Соотношение мужчин и женщин 8% Покровский А. П. 2004 Смерть от аневризмы брюшной аорты находится на 10 месте у людей старше 55 лет Wilmink A. V. 1998 г.

Этиология 1. Врожденные 2. Приобретенные а. Воспалительные (специфические, неспецифические) б. Невоспалительные (атеросклеротические, травматические) В первой половине XX века 90% аневризм брюшной аорты имели сифилитическую этиологию. В настоящее время основная причина в 90% случаев – атеросклероз.

Классификация по локализации (Покровский А. В. 1967 г. ) I тип - аневризмы проксимального сегмента с ввовлечением висцеральных ветвей II тип - аневризма инфраренального отдела без вовлечения бифуркации III тип - аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий IV тип - тотальное поражение брюшной аорты

Лечение 1. Хирургическое (протезирование) 2. Эндоваскулярное 3. Консервативное

Результаты двух тактик ведения больных При анализе 5 -летней выживаемости трех групп лиц одинакового возраста с аневризмой брюшной аорты и без нее, было установлено, что среди здоровых (без аневризмы) за этот период умерло 19%, из больных аневризмой получавших консервативное лечение погибло 71%, а среди оперированных - лишь 49%. Berstein (1978)

Результаты хирургического лечения При плановых операциях летальность до 5%. При операциях у людей пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями - до 10%. При операциях по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты - до 70%. Высокий риск открытой операции по поводу аневризм брюшной аорты, побудил искать альтернативные пути лечения данного заболевания.

Эндоваскулярное лечение В 1986 г. выполнено первое стентирование аневризмы брюшной аорты линейным саморасширяющимся стентом (З. Кавтеладзе, А. Коршок). В 1991 году появились первые сообщения об эндоваскулярном протезировании брюшной аорты бифуркационным стентом (X. Parody).

Виды стентов 1. Линейные (используются крайне редко) 2. Бифуркационные Типы фиксации стентов 1. Надпочечная фиксация – Zenith graft (COOK), Talent graft (Medtronic) 2. Инфраренальная фиксация – WL Gore, Aorfix (Lombard Medical)

Критерии отбора больных для протезирования стент-графтом 1. Наличие сегмента неизмененной аорты дистальнее почечных артерий протяженностью не менее 1, 5 -2 см и диаметром не более 30 мм. 2. Угол искривления проксимальной шейки не более 60 градусов, кроме Aorfix (Lombard Medical) 3. Диаметр общих бедренных артерии не менее 7 мм.

С сентября 2005 г. по ноябрь 2009 г. выполнено 20 протезирований инфраренальных аневризм аорты бифуркационными стент-графтами. Установлено 18 стент-графтов Excluder (W. L. Gore) и 1 стент-графт Talent (Medtronic), 1 стент-графт Aorfix (Lombard Medical) Подбор эндоваскулярных протезов проводился по данным спиральной КТ во всех случаях

Характеристика пациентов § Возраст – от 57 до 78 лет (средний – 63± 13, 2) § Мужчины – 17, женщины – 3 § Симптомные аневризмы – 12 пациентов, асимптомные аневризмы – 8 (выявлены при УЗИ органов брюшной полости) § 16 пациентов со II типом аневризм, 4 пациента с III типом аневризм

Характеристика пациентов Сопутствующие заболевания: § ИБС, стенокардия II-III класса – 17 пациентов § АГ II-III степени – 12 пациентов § Ожирение IV степени – 2 пациента

Этапы диагностики и эндоваскулярного лечения аневризм инфраренального отдела аорты

§ У 4 пациентов с III типом аневризмы первым этапом выполнена попытка эмболизации ВПА с одной стороны спиралями. § У одного больного проведена эмболизация ВПА с обеих сторон. § Для закрытие ВПА использовано 2 и 3 спирали в двух случаях. В одном случае эмболизацию выполнить не удалось изза стеноза и извитости ВПА

При контрольной ангиографии в конце процедуры выявлено в 4 случаях перипротезное протекание крови – endoleaking. Это потребовало у 3 пациентов с проксимальным протеканием имплантации добавочного аортального протеза, В одном случае при дистальном протекании – выполнена дополнительная ангиопластика дистального конца протеза – поступление контраста в аневризму прекратилось.

Результаты § Выключение аневризмы инфраренального § § отдела аорты достигнуто у всех 20 пациентов, что подтверждено контрольной ангиографией в конце процедуры и спиральной томографией через неделю после имплантации стент-графтов. Протеканий нет. Места доступов зажили первичным натяжением. Пациенты выписаны из стационара через 6 -8 суток после операции.

Осложнения § В одном случае после установки стента Aorfix через 10 минут после контрольной аортогафии, подтвердившей успех процедуры (аневризма выключена из кровотока) и ушивания раны в артерии и мягких тканей у больного появились сильные тянущие боли в левой нижней конечности. Пульсация артерии не определялась. Заподозрен тромбоз левой бранши бифуркационного протеза.

§ Распущены швы мягких тканей. Артерии повторно взяты на турникеты. В правую бедренную артерию установлен интродьюсер 4 F. Проведен катетер Pig. Tale в основную браншу протеза. Аортография: зафиксирована окклюзия контрлатеральной ножки протеза.

В левую бедренную артерию установлен интродьюсер 9 F. Через окклюзию проведен проводник. Проведена баллонная ангиопластика в зоне окклюзии.

При аортографии – бранша проходима с участками пристеночного тромба. Решено провести стентирование данного участка

Подведен баллонрасширяемый стент размером 10 х38 мм (Biotronic), раскрыт. Проходимость бранши восстановлена. Раны артерий и мягких тканей ушиты.

§ В послеоперационном периоде нарушения кровообрашения в конечности отсутствовали. Раны зажили первичным натяжением. При выписке симптоматика «перемежающей хромоты» отсутствовала.

Отдаленные результаты прослежены от 2 месяцев до 2 лет: § Жалоб пациенты не предъявляют § По данным контрольных спиральных томографий аневризмы выключены из кровотока, перипротезного протекания нет. § Увеличение аневризм в диаметре не отмечено

Выводы § Операция эндоваскулярного протезирования аневризм инфраренального отдела аорты является эффективным и безопасным методом лечения, имеющим особенности технического выполнения при различных типах аневризм § Данный метод позволяет с наименьшими осложнениями осуществить выключение аневризмы из кровотока, что особенно актуально у пациентов высокого риска

Стентирование аневризм грудной аорты графт -стентами

§ К аневризмам грудной аорты относятся случаи необратимого, локального мешковидного или диффузного расширения аорты в 2 раза или более по сравнению с нормальным диаметром

§ § § § § Классификация по этиологии: 1. Врожденные 2. Приобретенные: невоспалительные, дегенеративные (атеросклероз или дегенерация медии, послеоперационные) воспалительные (инфекционные, микотические) посттравматические ятрогенные (катетеризация аорты) идиопатические горманально-обусловленные (медионекроз беременных)

§ Не существует консервативного лечения аневризм грудной аорты § В настоящее время применяются два вида оперативного лечения: § 1. Хирургический § 2. Эндоваскулярный

§ С сентября 2005 г. По март 2008 г. У 6 больных выполнено эндоваскулярное протезирование аневризм грудной аорты стент – графтами. § Установлено 6 стент-графтов TAG (W. L. Gore) и 1 стент – графт TALENT (Medtronic)

Характеристики пациентов § § Возраст от 40 до 59 мужчины 4, женщины 2 Симптомные – 3 Бессимптомные – 3 (выявлены при R- графии грудной клетки и подтвержденные УЗИ) § Диагноз подтвержден спиральной КТ и ангиографией. § Сопутствующие заболевания: АГ у всех больных, Ожирение 3 ст – 1 больная.

Характеристика аневризм по локализации и этиологии § Во всех случаях - нисходящая аорта § 1. Послеоперационые 1 (непрямая истмопластика аорты по поводу ее коарктации) § 2. Идеопатические 1 ( больная 30 лет) § 3. Расслаивающая аневризма аорты (хроническая, тип IIIа по De Bakey) 2 § 4. Посттравматическая 2

Подбор размера стент-графта § Во всех случаях размеры стент-графта подбирался по данным спиральной КТ, специалистом фирмы - изготовителя

Метод § Во всех случаях использовалась спиномозговая анестезия. § Бригадой сосудистых хирургов выделялась правая бедренная артерия. § Для контрольного введения контраста в процессе операции катетер Pig-Tail устанавливался через правую плечевую артерию в 5 случаях, в 1 случае через правую лучевую артерию.

Техника имплантации

Результаты § Во всех случаях удалось установить стент- графт в аорту и выключить аневризму из кровотока, в одном случае установлено два стента – последовательно. § В одном случае проксимальный край стента перекрыл левую подключичную артерию - без клинических проявлений. § «Протекания» по краям стента не было не в одном случае, что подтверждено на ангиографии при окончании процедуры и контрольной спиральной КТ через 5 -7 дней.

Результаты § В послеоперационном периоде состояние больных - удовлетворительное, раны зажили первичным натяжением, больные выписаны домой на 7 -8 -е сутки. § В сроки 3 -х, 6 -ти и 12 месяцев повторно обследовано трое больных на спиральной КТ – аневризмы выключены из кровотока, «протекания» - нет, увеличение аневризмы в размере - не зарегистрировано.

Выводы: § Операция эндоваскулярного протезирования грудной аорты при её аневризмах различной этиологии является эффективным и безопасным методом лечения.