Эндоваскулярное лечение острого инфаркта миокарда Д Г

«Эндоваскулярное лечение острого инфаркта миокарда Д. Г. ИОСЕЛИАНИ _____________________ ГЛАВНЫЙ КАРДИОЛОГО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Динамика показателей госпитальной смертности больных ОИМ в странах западной Европы и России 25 % 13, 6% 20 15 10 5 0 1975 1981 1986 1990 1992 1994 Россия 2007 2008 From Study Year (Arch Intern Med. 1995; 154: 2202: 2208) год

Ежегодно в России ~ 80 000 жителей умирает от острого инфаркта миокарда

Что улучшило результаты лечения ОИМ в общей популяции? Ø Ø Ø Ø Создание блоков интенсивной терапии и мониторного наблюдения Внедрение в клиническую практику дефибрилляторов и эффективных антиаритмических препаратов Использование в лечение больных ОИМ ß-блокаторов и АПФ ингибиторов Широкое использование дезагрегантов (Аспирин, Плавикс) Медикаментозные и немедикаментозные (внутриаортальная контрпульсация) методы лечения острой сердечной недостаточности; Стратегия наиболее раннего и полного устранения дефицита перфузии миокарда: • Системный или внутрикоронарный тромболизис; • Ангиопластика инфарктответственной артерии; • Операция АКШ; Постоянное совершенствование медицинского оборудования. * - В России реперфузионную терапию получают не более 5 % больных ОИМ, между тем в первые 5 – 6 часов заболевания в этом методе лечения нуждаются не менее 75% пациентов с ОИМ

Количество больных с ОИМ получивших лечение, в том числе с использование высоких технологий, в Научно-практическом центре Интервенционной Кардиоангиологии Летальность 3, 1% Летальность <1 %

Зависимость госпитальной летальности от количества успешных ЭВП, выполненных в первые 6 часов развития ОИМ %

Летальность от ОИМ в НПЦИК за 2005 -2009 гг. За 6 месяцев

Цель исследования: Сравнительная оценка госпитального течения и прогноза больных с Q - образующим ОИМ : a) получившими эндоваскулярную реперфузию миокарда в остром периоде заболевания (529); b) не получившими ее (335) В остальном тактика лечения этих двух групп больных существенно не отличалась.

ПОКАЗАТЕЛЬ Возраст, годы Мужской пол Артериальная гипертензия Курение Сахарный диабет Гиперхолестеринемия ИМ в анамнезе Стенокардия в анамнезе Дебют ИБС Системная ТЛТ ФВ ЛЖ, % Острая аневризма сердца Кардиогенный шок Время, прошедшее от начала заб-ия до начала терапии до 24 часов: < 6 часов 6 -24 часа более 24 часов 1 ГРУППА эндоваскулярное лечение (n=529) 2 ГРУППА медикаментозное лечение (n=335) 54, 6± 9, 2 456(86, 2%) 346(65, 4%) 328(62%) 60(11, 3%) 342(64, 7%) 78(14, 7%) 163(30, 9%) 288 (54, 4%) 100(18, 9%) 52, 6± 12, 2 86(16, 2 %) 3(0, 6%) 56, 1± 10, 3 273(81, 5%) 239(71, 3%) 186(55, 5%) 40(11, 7%) 201(60, 0%) 65(19, 4%) 94(28, 1%) 176 (52, 5 %) 41(12, 2%) 49± 12, 9 67(20, 0 %) 10(3, 0%) >0, 05 >0, 05 <0, 05 >0, 05 >0, 05 372(70, 3%) 209(39, 5%) 163(30, 8%) 157(29, 7%) 245(73, 1%) 125(37, 3%) 120(35, 8%) 90(26, 9%) >0, 05 Р

Причины невыполнения диагностических и лечебных эндоваскулярных процедур: • Непереносимость препаратов, содержащих иод; • Отказ больных от эндоваскулярных процедур; • Поступление в стационар в сроки более 6 часов от начала заболевания; • Отсутствие дежурной ангиографической службы (отпускной период, праздники) или неисправность ангиографического аппарата.

Госпитальные результаты лечения в изученных группах

Зависимость между уровнем МБ-КФК и сроком восстановления кровотока в инфарктответственной артерии

Эндогенные факторы, способствующие сохранению жизнеспособности ишемизированной мышцы сердца при остром инфаркте миокарда Ø анаэробный гликолиз; Ø коллатеральное кровоснабжение инфарцированного участка из других коронарных артерий.

Что улучшило результаты лечения ОИМ в общей популяции? Ø Ø Ø Ø Создание блоков интенсивной терапии и мониторного наблюдения Внедрение в клиническую практику дефибрилляторов и эффективных антиаритмических препаратов Использование в лечение больных ОИМ ß-блокаторов и АПФ ингибиторов Широкое использование дезагрегантов (Аспирин, Плавикс) Медикаментозные и немедикаментозные (внутриаортальная контрпульсация) методы лечения острой сердечной недостаточности; Стратегия наиболее раннего и полного устранения дефицита перфузии миокарда: • Системный или внутрикоронарный тромболизис; • Ангиопластика инфарктответственной артерии; • Операция АКШ; Постоянное совершенствование медицинского оборудования. * - В России реперфузионную терапию получают не более 5 % больных ОИМ, между тем в первые 5 – 6 часов заболевания в этом методе лечения нуждаются не менее 75% пациентов с ОИМ

Процент больных ОИМ, получивших реперфузионную терапию в России и в странах Западной Европы в 2007 году 5– 6%

Возможные пути дальнейшего улучшения результатов лечения Q-ОИМ Ø Сокращение времени от начала ангинозного статуса до восстановления кровотока в ИОА - догоспитальный ТЛ+ЭВП Ø Борьба с реперфузионным повреждением миокарда в области критической ишемии применение цитопротекторов (неотон, мексикор)

Сочетание догоспитального тромболизиса и ЭВЛ: новый взгляд на «старую» проблему Ø Возможность достижения максимально ранней реперфузии; Ø Восстановление кровотока в ИОА в случае неэффективности ТЛТ; Ø Устранение остаточного стеноза и обеспечение адекватного кровотока по ИКА, а так же восстановление нарушенного кровотока в других коронарных артериях.

Одна из главных задач лечения больных с ОИМ на догоспитальном этапе Переход от симптоматической направленности помощи больным к патогенетической

Догоспитальный этап: (в компетенции бригад скорой помощи) Ø Точный диагноз острого инфаркта миокарда; Ø Полноценная анальгезия болевого синдрома и другая симптоматическая терапия; Ø Выполнение системной тромболитической терапии (при отсутствии противопоказаний); Ø Доставка пациента в стационар, обладающего возможностями выполнения ургентной эндоваскулярной диагностики и лечения коронарной патологии. (на период апробации разработанной тактики таких лечебным учреждением был НПЦ интервенционной кардиоангиологии).

Противопоказания к догоспитальному системному тромболизису у больных трансмуральным ОИМ Ø Активное кровотечение Ø Инсульт или тяжелая травма головного мозга (в анамнезе) Ø Хирургическая операция или тяжелая травма ближайшие 3 месяца Ø Медикаментозно не контролируемая артериальная гипертония Ø Длительные (>10 минут) реанимационные мероприятия Ø Выраженные нарушения свертывающейся системы крови Ø Лечение Варфарином в течении длительного времени Ø Лечение гликопротеином IIB/IIIA в течении последней недели Ø Беременность

Стационарный этап: (в компетенции врачей НПЦ интервенционной кардиоангиологии) 1. 2. 3. Подтверждение диагноза ОИМ; Необходимая клинико-лабораторная диагностика; Выполнение ургентной коронароангиографии и левой вентрикулографии: * A. Инфарктноответственная артерия функционирует: Ø Ø B. стеноз сосуда > 75% - выполнение транслюминальной баллоной ангиопластики с последующим стентированием или без него; Стеноз сосуда < 75% - процедура ангиопластики в остром периоде необязательна, остается на усмотрение оперирующего врача. Инфарктответственная артерия окклюзирована, несмотря на тромболизис – реканализация и транслюминальная баллонная ангиопластика с последующим стентированием или без него. * - Имеются ввиду пациенты с ОИМ не более чем 6 часов давности

Медикаментозная терапия Ø Внутривенная капельная инфузия нитроглицерина (во всех случаях, за исключением гипотонии < 95 мм рт. ст. , брадикардии < 50 уд/мин и тахикардии > 100 уд/мин) Ø Препараты, блокирующие -адренергические рецепторы - при продолжающихся приступах стенокардии; при сопутствующей артериальной гипертонии; при выраженных нарушениях ритма, возможно, ишемического генеза; с целью предупреждения ремоделирования сердца у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда (с осторожностью, чтобы не усугубить левожелудочковую недостаточность).

Медикаментозная терапия Ø Антагонисты кальция при склонности пациента к спастическим реакциям; при артериальной гипертонии; продолжающихся приступах стенокардии. Ø АПФ ингибиторы - с целью профилактики сердечной недостаточности и ремоделирования сердца; при артериальной гипертонии. Ø Аспирин - всем пациентам, за исключением тех, у которых имеются чёткие противопоказания. Ø Тиклид - всем пациентам, за исключением тех, у которых имеются чёткие противопоказания. Ø Гепарин - после интервенционных процедур. Ø Симптоматическая терапия.

Ø За время пребывания больных с острым инфарктом миокарда в отделениях острого инфаркта миокарда им в обязательном порядке до выписки следует выполнять суточное мониторирование ЭКГ, и при отсутствии противопоказаний, пробу с физической нагрузкой для определения их ближайшего прогноза. Ø Всем больным с осложненным течением ОИМ, которым не была выполнена селективная коронароангиография в связи с поступлением в стационар более чем через 6 часов после начала заболевания, в случае отсутствия стабилизации при медикаментозном лечении следует выполнять селективную коронарографию и , при показаниях, реваскуляризацию миокарда. Те стационары, которые в настоящее время не могут осуществить названные диагностические и лечебные процедуры должны переводить больных в те ЛПУ, которые имеют такую возможность.

Велоэргометрия • При отсутствии данных за • При эпизодах транзиторной транзиторные эпизоды гигипоксии миокарда по данпоксии миокарда и отрицаным суточного мониториротельных велоэргометричесвания ЭКГ и положиких проб (или на высокой тельной велоэргометрии толерантности к нагрузке) (средний или низкий порог Ø перевод в толерантности) реабилитационное Ø плановая селективная отделение или санаторий коронарография и левая Ø наблюдение кардиолога по вентрикулография месту жительства Ø при возобновлении приступов стенокардии или ТЛАП Операция Медикаих эквивалентов селективная коронарогра. АКШ ментозная фия и левая терапия вентрикулография

Ø На 10 -12 сутки перевод больного в реабилитационное отделение или кардиологический стационар. Ø После стационара или санатория – реабилитационнные мероприятия в поликлинике по месту жительства или в окружных кардиологических центрах.

Динамика количества догоспитального тромболизиса в Москве с 2005 по настоящее время (За 6 месяцев) • С 2005 года по настоящее время выполнено 2578 процедур догоспитального тромболизиса; • Летальность на догоспитальном этапе составила 2. 2 %;

Ø По клинико-электрокардиографическим данным успех тромболитической терапии составил 74%; Ø По данным селективной коронарографии из 564 больных антеградный кровоток в ИОА был восстановлен у 395 (70%); Ø Осложнения наблюдались у 3. 8 % больных (фибрилляция желудочков, из них успешная реанимация-2. 59%).

Зависимость между эффективностью догоспитального системного тромболизиса и временем прошедшим от начала заболевания до выполнения процедуры

Эффективность системной тромболитической терапии в зависимости от использованной дозы препарата

Осложнения после тромболитической терапии у больных ОИМ (n=564) Алергические реакции 1, 5 % В месте пункции сосудов 2, 3 % Желудочно-кишечные кровотечения 1, 2 % Макрогематурия 2, 4 % Геморрагический инсульт 0, 8 % Острая почечная недостаточность 0, 7 % Фибрилляция желудочков 2, 4 % Всего: 8%

Динамика количества ургентных диагностических и лечебных эндоваскулярных процедур у больных после догоспитального тромболизиса в НПЦ ИК с 2005 по настоящее время (За 6 месяцев)

Экстренные эндоваскулярные диагностические и лечебные процедуры у больных после догоспитального системного тромболизиса Ø Ургентная селективная коронарография и левая вентрикулография 564 больных. Ø У 481 больного были выполнены ургентные эндоваскулярные лечебные процедуры: – У 144 (30%) была выполнена реканализация ИОА, у оставшихся больных она была проходима. – Транслюминальная баллонная ангиопластика ИОА - 173 (36%) Ø Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование ИОА – 391 (64%). Ø Хороший ангиографический результат после ТЛАП - 96, 7%, после стентирования - 100%. Ø У оставшихся 83 больных эндоваскулярная реваскуляризация выполнялась в более поздние сроки в плановом порядке.

Осложнения в период процедуры и в ближайшем после процедуры периоде у больных ОИМ после сочетания тромболизиса и ангиопластики/стентирования Гематома в месте пункции: 3, 1% Не требующая гемотрансфузии 2, 7% Требующая гемотрансфузии 0, 4% Нарушение ритма 3, 1% Фибрилляция желудочков 0, 8% Нарушение АВ проводимости 2 -3 2, 3% Острое нарушение мозгового кровообращения 1, 1% Всего: 7, 3 % Летальных исходов не было

Кардиоцитопротекторы в предупреждении реперфузионного повреждения миокарда при ОИМ Ø I группа – внутрикоронарное введение неотона (n=45) Ø II группа – внутрикоронарное введение мексикора (n=49) Ø III группа – без внутрикоронарного введения кардиоцитопротекторов (n=54)

Методы исследования Ø Всем пациентам в течение 90 мин. от поступления в клинику выполняли успешную ангиопластику инфарктответственной артерии Ø Непосредственно после достижения антеградного кровотока в ИОА вводили внутрикоронарно 2 г. Фосфокреатина или 200 мг мексикора, разведённого в 100 мл физ. р-ра. с объёмной скоростью 1, 4 мл/сек Ø Анализ крови на маркеры повреждения кардиомиоцитов (Тропонин I, миоглобин) исходно, через 12 и 24 часа Ø Динамическое наблюдение за клиническим состоянием пациента и функцией левого желудочка; Ø Контрольная вентрикулография на 10 -е сутки; Ø Оценка клинико-ангиографических средне-отдаленных результатов.

Динамика показателей абсолютной концентрации в крови Тропонина I в изученных группах 700 Нг/мл 600 p<0, 05 500 Неотон 400 Контроль 300 Мексикор 200 100 0 Исх. 12 ч 24 ч

Динамика изменений фракции выброса ЛЖ исходно, на 10 -е сутки и средне-отдаленном периоде (%) p<0, 05 p>0, 05

Толерантность к физической нагрузке в отдаленном периоде после внутрикоронарной кардиоцитопротективной терапии Различия в исследуемых группах достоверны p<0, 05

Выводы: Ø У больных ОИМ после успешной сочетанной процедуры реперфузии миокарда и внутрикоронарной терапии метаболическими цитопротекторами, отмечали достоверно более низкий уровень маркеров повреждения миокарда (тропонина I) чем у больных контрольной группы; Ø У больных этой же группы отмечали достоверно боле высокий прирост ФВ ЛЖ и лучшую сегментарную сократимость как в ближайшем, так и в отдаленном периоде по сравнению с контрольной группой;

Заключение: Ø Раннее внутрикоронарное введение неотона и мексикора благотворно влияет на клиническое течение и функцию миокарда в ближайшем и отдаленном периоде, по всей вероятности, за счёт кардиопротективных свойств неотона и мексикора, предотвращающих гибель части ишемизированного миокарда.

Выживаемость на госпитальном этапе больных ОИМ после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования Выживаемость Летальность от ОИМ 2, 3% 0, 8% Экстракардиальная летальность

Суммарный уровень кардиоспецифических ферментов в крови у больных ОИМ после сочетанных процедур тромболитической терапии и ангиопластики/стентирования n=564 Ед/л

Клиническое течение на госпитальном этапе больных ОИМ после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования %

Функция левого желудочка у больных ОИМ после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования n=564

Судьба больных ОИМ в отдаленные сроки после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212) %

Фракция выброса левого желудочка у больных ОИМ в отдаленные сроки после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212) % + 6, 1% + 5, 2% - 4, 6%

Результаты велоэргометрии у больных ОИМ в отдаленные сроки после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212)

Отдаленные результаты эндоваскулярных процедур у больных ОИМ, после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212) Ø В отдаленно периоде обследовано 212 пациентов ( 141 (66, 5%) пациент после процедуры стентирования ИОА; 71 (33, 5%) - после процедуры баллонной ангиопластики. Ø Хороший результат ЭВП в отдаленном периоде (через 6, 3 мес. ) отмечали у 153(72, 2%) пациентов: Ø При неудовлетворительном результате ЭВП в 69, 5% случаев удалось выполнить успешную повторную АП ИОА. %

ИСХОДНО ЧЕРЕЗ 6 месяцев

Спасибо за внимание!