Эндоваскулярное лечение окклюзированных артерий сердца Смертность у

Эндоваскулярное лечение окклюзированных артерий сердца

Смертность у больных с хроническими окклюзиями КА, получающих медикаментозную терапию Период наблюдения - 24 года. 891 больной 10% 2% 1 год 10 лет 2 Puma JA et al. JACC 1994; 24: 390 A

ОККЛЮЗИЯ КОРОНАРНОГО СОСУДА ОСТРАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ Степень сужения Полное отсутствие антеградного кровотока - TIMI 0 – «истинная» окклюзия Минимальная пенетрация контраста - TIMI 1 «функциональная» окклюзия Хроническая окклюзия (предыдущие ангиограммы, анамнез, ЭКГ) Более 2 х недель Более 3 х месяцев (Werner GS et al. Circulation 2003; 108: 28772882; Tamai H et al. Am Heart J 2004; 147: E 9) (Zidar FJ et al, JACC 1996; 27: 1406 -1412) 3

Встречаемость хронических окклюзий коронарных артерий % До 30% больных с ST ОКС и проведенной ТЛТ имеют тотальную окклюзию ИСА через 3 -6 мес после ОИМ, а у больных после ЧКВ – только в 5 -10% случаев. 4 Stone G, Kandzari D et al. Circulation 2005; 112: 2364 -2372

Встречаемость хронических окклюзий у больных с коронарным атеросклерозом 70% без хр. оккл. 30% с хр. оккл. 5 Cardiac Data Sources, BLG Group

Возможности лечения Больные с хроническими окклюзиями 47% 22% 31% Больные без хронических окклюзий 9% медикаментозное лечение 18% 73% операция КШ ЧКВ 6 Delacretazet al, 1997

Симптомы тотальной окклюзии коронарной артерии 1. Стабильная стенокардия 2. Отсутствие симптомов (в 11 -15% случаев) 3. Ишемия при нагрузочных пробах (SPECT – в 83% случаев выявление дефектов перфузии при однофотонной КТ у больных с окклюзией КА) ИМ в анамнезе встречается только в 42 -68% окклюзии КА 7 Stone G, Kandzari D et al. Circulation 2005; 112: 2364 -2372

Гистология хронических коронарных окклюзий «Мягкие» (до 1 года) Рыхлая фиброзная ткань Клетки, содержащие липиды «Плотные» (более 1 года) Плотная фиброзная ткань Участки кальциноза 8 Stone G, Kandzari D et al. Circulation 2005; 112: 2364 -2372

Гистология хронических коронарных окклюзий Микрососуды Диффузный кальциноз Микроскопическая КТ с контрастом 9 Stone G, Kandzari D et al. Circulation 2005; 112: 2364 -2372

Показания к ЧКВ при однососудистом поражении: 1. Окклюзированный сосуд ответственен за симптомы (или в случае большой области безболевой ишемии) 2. Имеются признаки жизнеспособного миокарда в зоне кровоснабжения окклюзированной артерии 3. Вероятность успеха от средней до высокой (более 60%) и низкий риск осложнений (смерть < 1% и ИМ < 5%) Преимущества КШ при лечении окклюзий: 1. Многососудистое поражение, особенно в случае инсулинпотребного СД, тяжелой НК, ХПН 2. Поражение ствола ЛКА 3. Поражение проксимального сегмента ПНА, в случае возможных трудностей при выполнении ЧКВ 4. Множественные окклюзии КА 10

Предвестники благоприятного/неудачного течения ЧКВ при лечении хронической окклюзии КА Большая вероятность успеха Большая вероятность неудачи < 3 месяца Антеградный кровоток Есть Нет Конусовидный характер окклюзии Есть Нет Мостовидные коллатерали Нет Есть Боковые ветви Нет Есть Протяженность поражения < 15 мм 15 мм Один Несколько Давность Количество пораженных сосудов 11 Dahgas G, Mehran R et al. Handbook of total occlusions. 2007

Трудности и осложнения 1. Невозможность провести проводник (63%) 2. Диссекция артерии (24%) 20 -летний опыт лечения хр. окклюзий Количество осложнений за период госпитализации – 3, 8% 3. Экстравазация контраста (11%) ЧКВ Хр. Оккл. (n=2007) ЧКВ 4. Невозможность провести баллон или адекватно разбаллонировать артерию (2%) смерть 1, 3% 0, 8% 5. Тромбоз (1, 2%) Q-ИМ 0, 5% 0, 6% non. Q-ИМ 1, 9% 2, 4% Экстренная КШ 0, 7% 1, 1% Повторная экстренная ЧКВ 1, 5% 2, 0% MACE 3, 8% 3, 7% ОНМК 0, 01% 0, 1% Сосудистые осложнения 1, 7% 2, 5% (n=2007) Suero JA, Marso. SP et al. JACC 2001; 38: 409 -414 12

Гипотеза «открытого сосуда» . The “open-artery” hypothesis -Улучшение процессов «заживления» миокарда -Снижение процессов ремоделирования миокарда -Перфузия гибернирующего миокарда -Повышение электрической стабильности миокарда «проходимая» ИСА Количество пациентов с жизнеугрожающими аритмиями в зависимости от проходимости ИСА при длительном наблюдении «окклюзированная» ИСА 13 Hohnloser S, Franck S et al. 1994; 90; 1747 -1756

Гипотеза «открытого сосуда» . The “open-artery” hypothesis Количество пациентов с симптомами НК и жизнеугрожающими аритмиями в зависимости от проходимости ИСА при длительном наблюдении «проходимая» ИСА «окклюзированная» ИСА 14 Hohnloser S, Franck S et al. 1994; 90; 1747 -1756

Гипотеза «открытого сосуда» . The “open-artery” hypothesis 15

Снижение необходимости в КШ Повышение выживаемости р<0, 05 49% 40% Успешная ЧКВ 19% смертность 96 больных, ФВ <40%. Продолжительность наблюдения 40± 17 мес Schultze C et al. Am. JC 2002; 90: 484 Снижение частоты MACE 8% необходимость в КШ неуспешная ЧКВ 96 больных, ФВ <40%. Продолжительность наблюдения 40± 17 мес Schultze C et al. Am. JC 2002; 90: 484 Улучшение функции ЛЖ (ФВ) р<0, 05 р<0, 001 52% 49% 58% 17% MACE (смерть, ИМ, КШ) до ЧКВ после ЧКВ 6 мес наблюдения 5 лет наблюдения 16 Bell MR. Clin. Investigations 1994; 72: 442 -7. Belle V. AJC 1997; 80^1150 -1154

Снижение необходимости в КШ после успешной ЧКВ Хр. Оккл. 17

Лечение хронических окклюзий коронарных артерий 18 Hochman J, Lamas G et al. N Engl J Med 2006; 355.

ЧКВ при хронической окклюзии ИСА Результаты мета-анализа по результатам исследований TAMI-6, TOMIIS, TOAT, DECOPI, OAT Влияние на смертность и повторный инфаркт миокарда 19 Zagler A, Heimowitz T et al. Clinical Medicine: Cardiology 2007; 1: 25– 32

ЧКВ при хронической окклюзии ИСА Результаты мета-анализа по результатам исследований TAMI-6, TOMIIS, TOAT, DECOPI, OAT Влияние на частоту развития НК 20 Zagler A, Heimowitz T et al. Clinical Medicine: Cardiology 2007; 1: 25– 32

ЧКВ при хронической окклюзии ИСА Результаты мета-анализа по результатам исследований TAMI-6, TOMIIS, TOAT, DECOPI, OAT Влияние на частоту повторного ИМ 21 Zagler A, Heimowitz T et al. Clinical Medicine: Cardiology 2007; 1: 25– 32

Рестеноз после ЧКВ по поводу хронической окклюзии Результаты ЧКВ по поводу хр. окклюзии давностью более 1 мес, протяженностью 45 мм. Период наблюдения – 12 мес % BMS 9% Смерть 0 ИМ SES Рестеноз 0 Повторная реваскуляризация 6, 1% Период наблюдения – 6 месяцев Выживаемость без MACE 96, 4% 22 Serreys, ACC 2004

PRISON II 200 больных с хроническими окклюзиями рандомизированы для имплантации SES и BMS 23

24 Serreys, ACC 2004

ЧКВ у больных ИМ, не получивших первичной реперфузионной терапии ЧКВ полностью окклюзированной коронарной артерии позднее 24 часов от начала ИМ не рекомендуется у асимптомных пациентов с 1 - или 2 -сосудистым поражением, если они гемодинамически и электрически стабильны, и у них нет проявлений выраженной ишемии J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51; 172 -209 25

Повышение выживаемости у больных с хроническими окклюзиями после проведения ЧКВ Зависимость от анатомического поражения % р<0, 001 р=0, 23 26 Safley D. J Am Coll Cardiol Interv 2008; 1: 295 -302

Лечение хронических окклюзий коронарных артерий • Частота успешных ЧКВ 47%– 72% • Требуется лучшее мастерство врача • Улучшение материалов пока не привели к увеличению количества успешных процедур • Количество серьезных осложнений при эндоваскулярном лечении хр. окклюзий не отличается от лечения стенозированных артерий • Все осложнения составляют 6. 8% - 20% • Требуется больше ресурсов (большей продолжительности облучения и продолжительности процедуры, больше расходных материалов) 27

“Most frequently identified yet least likely to be treated lesion subset in interventional cardiology today. ” «Хроническая окклюзия КА – наиболее частая находка в интервенционной кардиологии с наименее вероятным положительным результатом лечения» Kandzari. DE, TCT 2005, Washington DC “I have heard of hospitals…that do not want cardiologists taking on CTOs because they tie up the cathlab. ” «Я слышал о больницах, в которых не хотят, чтобы кардиологи занимались больными с хроническими окклюзиями, т. к. это полностью останавливает работу в рентгеноперационной» Rutherford B. November 4, 2005, theheart. org 28

Лечение хронических окклюзий коронарных артерий(1) 29

Лечение хронических окклюзий коронарных артерий(2) 30

Лечение осторых окклюзий коронарных артерий 31