ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа, ОРХМДЛ, врач-эндоваскулярный хирург Загидуллина М. С. 2016 г.

ИНСУЛЬТ -1 место по стойкой инвалидизации -2 место среди причин смертности -2 место среди причин развития деменции

ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА БОЛЬНЫХ С ОНМК, ПРОЛЕЧЕННЫХ В ЗОНЕ ДЕЙСТВИЯ РСЦ № 1 ЗА 2009 -2015 Гг. Рост в 3 раза 30 233 Рост на 17% 9 763

СТРУКТУРА ИШЕМИЧЕСКОГО ОЧАГА

Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте: - системная тромболитическая терапия - в/а селективная тромболитическая терапия - эндоваскулярная тромбэктомия

Противопоказания к в/в ТЛТ. Время появления первых симптомов больше 4, 5 часов от начала заболевания или время появления первых симптомов инсульта не известно (например, развитие инсульта во время сна — так называемыи «ночнои инсульт» ). 2. Повышенная чувствительность к алтеплазе, гентамицину (остаточные следы от процесса производства). 3. Систолическое АД выше 185 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст. или необходимость в/в введения препаратов для снижения АД до этих границ. 4. Неи ровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенознои мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов. 5. Хирургическое вмешательство на головнoм или спинном мозге 6. Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние. 7. Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIHSS> 25), неи ровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более 1⁄3 бассеи на СМА). 8. Одновременныи прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина при МНО >1. 3 9. Применение прямых антикоагулянтов (гепарин, гепариноиды) в предшествующие инсульту 48 часов со значениями АЧТВ выше нормы. 10. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев. 11. Существенныи регресс неврологическои симптоматики за время наблюдения за пациентом. 12. Ле гкие неврологические симптомы (NIHSS 4 балла и менее). 13. Геморрагическии инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе. 14. Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом. 15. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовои системы за последние 3 недели. 16. Подтвержденные обострения язвеннои болезни желудка и двенадцатиперстнои кишки в течение последних 3 месяцев. 17. Обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес; 18. Тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активныи гепатит. 19. Острыи панкреатит. 20. Бактериальныи эндокардит, перикардит 21. Аневризмы артерии , пороки развития артерии и вен. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. 22. Новообразования с повышенным риском кровотечения 23. Большие операции или тяже лые травмы в течение последних 14 суток, малые операции или инвазивные манипуляции в последние 10 днеи. 24. Пункции некомпремируемых артерии и вен в течение последних 7 суток. 25. Длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (более 2 мин); 26. Беременность, родовспоможение, 10 днеи после родов. 27. Количество тромбоцитов <100 000 /мкл. 28. Глюкоза крови менее 2, 7 ммоль/л или более 22, 0 ммоль/л. 29. Геморрагические диатезы, включая почечную и пече ночную недостаточность. 30. Данные о кровотечении или острои травме (переломе) на момент осмотра. 31. Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клиническои манифестациеи ишемического инсульта с постиктальным резидуальным дефицитом. Дополнительные противопоказания к ВТТ для временного периода 3 -4. 5 часов от начала заболевания Применение оральных антикоагулянтов, вне зависимости от значении МНО. Предшествующии инсульт в сочетании с диабетом или без

ИНТРАРТЕРИАЛЬНАЯ ТЛТ В/В ТЛТ В/А ТЛТ хороший клинический исход (m. Rs 0 -2 ) 28. 1 42. 1 Реканализация TICI 3 1, 4 17. 9 Частота развития асимптомной ГТ 6. 4 25. 4 Частота развития симптомной ГТ 2. 3 8. 9 Летальность 24 20. 5 Lee, M. , et al. Efficacy of intra-arterial fibrinolysis for acute ischemic stroke: meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke. 2010 May; 41(5): 932 -937.

Эндоваскулярная тромбэктомия ASPECTS медиана Окно, ч m. Rs 0 -2 MR CLEAN 9 6 32, 6 21 7. 7 EXTEND - IA - 6 71 9 SWIFT - PRIME 9 6 60, 2 REVASCAT 7 8 ESCAPE 9 12 90 сут% m. Rs Частота 6 симптом ных 90 су ВЧК т% m. Rs 0 -2 m. Rs 6 90 сут% 19. 1 22 0 40 20 9, 2 0 35 12 43, 7 18, 4 1. 9 28, 2 20. 6 53 10, 4 3. 6 29, 3 19 Результаты рандомизированных исследований

ТРОМБ ИЗ СМА

ПЕРФУЗИОННОЕ КТ ГОЛОВНОГО МОЗГА

КОНТРОЛЬНОЕ ПЕРФУЗИОННОЕ КТ ГОЛОВНОГО МОЗГА (восстановление кровотока в бассейне правой СМА)

УСТРОЙСТВА ДЛЯ ТРОМБЭКТОМИИ Merci Catch Penumbra Стентоподобные ретриверы Аспирационные системы

ДИНАМИКА ПРОВЕДЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ (2009 -2016 гг. )

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Клиническая характеристика пациентов Средний возраст 63, 6 (от 45 до 78 лет) Мужчины Женщины 17 (58, 6%) 12 (41, 4%) Сахарный диабет 5 (17, 2%) Подтип инсульта Кардиоэмбол. – 12 Атеротромб. – 15 Смешанный – 2

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ Каротидный бассейн 25 (86%) Вертебро-базилярный бассейн 3 (10%) Два бассейна 1 (4 %) Этажные поражения 7 (24%)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ Технический успех 48 (72%) Без геморрагических осложнений 11 (38%) Геморрагическое пропитывание 5 (17%) Внутримозговая гематома асимптомная 3 (10%) Внутримозговая гематома симптомная, САК 5 (17%) Тромбоз стента V 4 1 Дистальная эмболия 4

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Командный подход Логистика передвижения пациентов Отбор пациентов Адекватное послеоперационное ведение Реабилитация

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Адекватная организация оказания реперфузионной терапии больным с ОНМК чрезвычайно сложная задача. Ррешить ее можно только сообща одной командой: от врача скорой помощи до врача-реабилитолога и администрации клиники