Эндотрахеальный наркоз Кафедра общей хирургии ИГМУ Иркутск 2010

Эндотрахеальный наркоз. Кафедра общей хирургии ИГМУ Иркутск 2010 Выполнили : группа 307 Лечебного факультета Преподаватель: асс. кафедры к. м. н. Олейников Игорь Юрьевич

Помни, что если больной не кричит, то это ещё не значит, что ему не больно! АНЕСТЕЗИ Я (ГРЕЧ. ἈΝΑΙΣΘΗΣΊΑ — БЕЗ ЧУВСТВА) — СОСТОЯНИЕ, ПРИ КОТОРОМ НА ФОНЕ ПОТЕРИ ИЛИ СОХРАНЕНИЯ СОЗНАНИЯ ЧАСТИЧНО ЛИБО ПОЛНОСТЬЮ УТРАЧИВАЮТСЯ ОЩУЩЕНИЯ, И ПОЭТОМУ ОТСУТСТВУЕТ БОЛЬ. СЛОВО «АНЕСТЕЗИЯ» ОЗНАЧАЕТ НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ. ОНА МОЖЕТ БЫТЬ СЛЕДСТВИЕМ БОЛЕЗНИ, ТРАВМЫ ИЛИ ВВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИРУЮЩИХ СРЕДСТВ (АНЕСТЕТИКОВ).

Историческая справка 1200 г. R. Lullius - впервые открыл эфир (эфир открывался еще 4 раза) 1540 г. Парацельс - открытие обезболивающих свойств эфира 1744 John Fothergill описал дыхание "рот-в-рот" 1774 г. J. Pristley - открыл способ добывания кислорода, который он называл "dephlogisticated air", открыл углекислый газ и закись азота 1842 г. Crawford. Long - впервые применил эфирный наркоз

1846 г. 16 октября William T. G. Morton - публичная демонстрация эфирного наркоза 1847 г. 14 февраля Н. И. Пирогов применил эфирный наркоз 1863 г. Клод Бернар - применение комбинированного наркоза 1910 г. Sir Ivan W. Magill разработал и ввел в практику методику эндотрахеальной интубации для общей ингаляционной анестезии. Также он сконструировал эндотрахеальные трубки и ларингоскоп, общий принцип устройства которых применяется и сегодня.

Все способы анестезии делятся на: общее обезболивание (наркоз) местное обезболивание

Наркоз во многом не наука, а искусство и, как всякое искусство, понятен и интересен лишь познавшим его тонкости. Наркоз (греч. nárkosis — онемение, оцепенение) — состояние организма, вызванное общим обезболиванием и приводящее к торможению ЦНС с полной потерей болевой и тактильной чувствительности, и потерей рефлексов.

Теории наркоза 1) коагуляционная теория Бернара (по его представлениям используемые для введения в наркоз препараты вызывали коагуляцию протоплазмы нейронов и изменение их метаболизма); 2) липоидная теория (по ее представлениям наркотизаторы растворяют липидные вещества оболочек нервных клеток и, проникая внутрь, вызывают изменение их метаболизма); 3) протеиновая теория (наркотические вещества связываются с белками-ферментами нервных клеток и вызывают нарушение окислительных процессов в них); 4) адсорбционная теория (в свете этой теории молекулы наркотического вещества адсорбируются на поверхности клеток и вызывают изменение свойств мембран и, следовательно, физиологии нервной ткани); 5) теория инертных газов ; 6) нейрофизиологическая теория (наиболее полно отвечает на все вопросы исследователей, объясняет развитие наркозного сна под воздействием определенных препаратов фазными изменениями в деятельности ретикулярной формации, что приводит к торможению ЦНС). Параллельно велись исследования, посвященные усовершенствованию методов местного обезболивания. Основоположником и главным пропагандистом данного метода обезболивания явился А. В. Вишневский, чьи фундаментальные труды по этому вопросу до сих пор остаются непревзойденными.

Классификация наркоз ингаляционный масочный ЭТН ЭБН неингаляционный внутривенный

СТАДИИ ЭТН Клиническое течение анестезии сложное и многогранное, требует постоянного и четкого наблюдения за состоянием больного. Клиническая картина анестезии - стадии: I. стадия - анальгезии (усыпления); II. стадия – хирургическая; III. стадия – пробуждения.

Этапы наркоза На всех этапах наркоза проводят инфузионну ю терапию 1. Вводный наркоз (внутривенный наркоз) 2. Миорелаксация 3. Ларингоскопия и интубация трахеи 4. Подключение к наркозному аппарату с подачей кислородо - закисной смеси 5. Пробуждение. Экстубация.

Вводный наркоз Проводится с помощью барбитуратов, наркотических анальгетиков и нейролептиков. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. Наркотические анальгетики: Барбитураты: • ГОМК, • тиопентал натрия, • гексенал, • метогекситал, • кетамин, • пропофол, • бензодиазепины (диазепам, флунитразепам, мидазолам). • фентанил, • ремифентанил, • морфин, промедол. Нейролептики: • аминазин • левомепромазин • галоперидол • хлорпротиксен

Нейролептанальгезия (НЛА) Известно, что нейролептики изменяют нейрохимические (медиаторные), процессы в мозге: дофаминергические, адренергические, серотонинергические, ГАМКергические, холинергические, нейропептидные и др. Нейролептанальгезия (НЛА) производится с помощью сочетания нейролептических средств и наркотических анальгетиков достигается особое состояние организма – нейролепсия. Она проявляется снижением психической и двигательной активности, состоянием безразличия, вплоть до кататононии и каталепсии, потерей чувствительности без выключения сознания. Такое состояние обусловлено селективным воздействием препаратов, применяемых для НЛА, на таламус, гипоталамус и ретикулярную формацию.

Миорелаксанты Обездвиживание и расслабление скелетной мускулатуры, кроме миокарда. Применяются: 1. релаксанты деполяризующие – сукцинилхолин (листенон, дитилин) 2. недеполяризующие (тубокурарин атракуриум, панку-рониум, пипекурониум, рокурониум, мивакуриум и т. д. ).

Savarese J. (1970) предложил все миорелаксанты разделять в зависимости от длительности вызываемого ими нейромышечного блока: ультракороткого действия - менее 5 -7 мин, короткого действия - менее 20 мин, средней длительности - менее 40 мин длительного действия - более 40 мин.

Деполяризующие Недеполяризующие релаксанты Ультракороткого действия Суксаметоний (листенон, дитилин, сукцинилхолин) Короткого действия Среднего действия Длительного действия Мивакуриум Атракуриум (тракриум) Пипекурониум (ардуан) Векурониум (норкурон) Панкурониум (павулон) Рокурониум Цисатракуриум (нимбекс) Тубокурарин (тубарин)

Масочная вентиляция и Ларингоскопия Интубационные трубки с манжетой для герметизации дыхательных путей.

Интубация трахеи Современный аппарат для длительной искусственной вентиляции легких с сервоконтролем (измерение параметров дыхания больного)

Трубку фиксируют в трахеи, между зубами вводится распорка (кляпик). Конец трубки фиксируется липкой лентой вокруг зубной распорки и поперечно к коже лица с цель предупреждения выпадения трубки из трахеи или опускания в неё. В заключение трубка с помощью переходников ( конекторов) соединяется с наркозным аппаратом подключают к наркозному аппарату подается кислородо - закисная смесь.

Методика оротрахеальной интубации: 1. Подобрать соответствующий размер трахеальной трубки и запасные трубки по одной меньшего и большего размера, соответствующий размер и вид ларингоскопа, проверить его исправность, наличие света; смазать трахеальную трубку водным раствором анестетика, проверить манжетку, надув ее воздухом с помощью шприца; 2. Положить больного на спину с приподнятым затылком и запрокинутой головой в атлантоокципитальном сочленении для того, чтобы расположить клинок ларингоскопа и трахею по одной прямой линии; 3. Обеспечить подачу больному 100% кислорода как минимум в течение 2 мин (например, с помощью комплекта мешок-клапан-маска-кислород); 4. Быстро открыть рот больного правой рукой (например, скрещенными пальцами); взять ларингоскоп в левую руку и ввести клинок в ротовую полость с правого угла рта, сместив его язык влево таким образом, чтобы можно было осмотреть полость рта, и следить, чтобы губы не попали между зубами и клинком ларингоскопа;

5. Осторожно продвигая клинок ларингоскопа вперед по средней линии, осмотреть рот больного, язычок, глотку и надгортанник, одновременно поместив правую руку на лоб больного или на затылок, поддерживая его голову в запрокинутом положении; 6. Поднять надгортанник , подхватив край его клинком прямого ларингоскопа или отдавливая основание надгортанника кривым клинком. Осмотреть черпаловидные хрящи и вход в гортань и в заключении голосовые связки;

7. Для обнаружения голосовой щели рукоятку ларингоскопа необходимо подтянуть вверх под прямым углом к клинку. 8. Правой рукой ввести трахеальную трубку через правый угол рта под контролем зрения. Нужно следить за прохождением дистального конца трубки и манжетки через голосовую щель. Трубку нужно провести таким образом, чтобы манжетка расположилась тотчас ниже голосовых связок; удалить клинок ларингоскопа; 9. Раздуть манжетку для достижения герметичности во время проведения последующей ИВЛ и профилактики аспирации; 10. Прослушать оба легких для исключения эндобронхиальной интубации (обычно правого бронха) и определить необходимость отсасывания содержимого. 11. Лейкопластырем или с помощью широкой повязки закрепить трубку на лице больного.

Методы для подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки Простейшие Прямая визуализация (трубка проходит между голосовыми связками) Одинаковое дыхание с двух сторон грудной клетки при аускультации Отсутствие звуков в эпигастральной области Симметричное двустороннее увеличение объема грудной клетки на вдохе Запотевания из трубки Отсутствие содержимого желудка в трубке С использованием мониторинга Капнография: содержание СО 2 в конце выдоха (et. CO 2) и волны на экране капнографа Пульсоксигемометрия: наличие пульсации на панели пульсоксигемометра отсутствие падением насыщения гемоглобина кислородом

Поддержание ЭТН - введение всех препаратов в расчетных дозировках. Многие анестезиологи сравнивают этот период анестезии с полетом на автопилоте. Самолет летит сам, летчики пьют кофе, анестезиолог пишет историю болезни. (если полет идет в штатных условиях). Хирурги оперируют. Соответственно, взлет - вводный наркоз, посадка - выведение из наркоза.

Выведение больного после ЭТН Операция закончилась, пора будить пациента. Проводится ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, после чего больного отключают от аппарата, он дышит сам через интубационную трубку. Когда восстанавливается ясное сознание, нормальный мышечный тонус, сила в конечностях, адекватное дыхание, производится экстубация (удаление интубационной трубки). При затянувшемся экстубация пробуждении иногда делается декураризация - введение прозерина, который является антагонистом недеполяризующих миорелаксантов. Для профилактики таких побочных действий прозерина как брадикардия, повышенное выделение слюны и мокроты, перед прозерином вводится атропин. Стандартная методика: атропин 0, 1%-1, 0 ; прозерин 0, 05%-3, 0.

Преимущества ЭТН 1. Точное дозирование препаратов для наркоза. Дозировка зависит, прежде всего, от испарителя, но при дыхании через маску, из-за неполной герметичности , часть наркотического вещества удаляется в атмосферу – отсутствие «мертвого пространства» . 2. Возможность в короткое время менять минутный объем вентиляции и газовый состав крови. (насыщение кислородом и углекислым газом) Можно не бояться остановки дыхания, вводить препаратов столько, сколько нужно для хорошего обезболивания. 3. Обеспечивает хорошую проходимость дыхательных путей в течение всей анестезии. (нет западения языка). 4. Обеспечение герметичности дыхательных путей, при которой невозможна аспирация. Даже если содержимое желудка попадет в ротовую полость, оно никогда не попадет в легкие. 5. Возможность санации трахеобронхиального дерева (удаление мокроты во время операции). 6. Безопасные операции на грудной клетке (при вскрытии плевральной полости на фоне ИВЛ не происходит спадение легких)

Критерии оценки глубины и адекватности анестезии Окраска и влажность слизистых оболочек и кожных покровов (симптом «белого пятна» ), состояние периферической микроциркуляции; Уровень сознания; Глазные симптомы (корниальный, зрачковый); Характер дыхания (мониторинг внешнего дыхания, капнография, газовый состав крови); Показатели гемодинамики (пульс и/или частота сердечных сокращений, артериальное давление, пульсоксиметрия, показатели центральной гемодинамики (по показаниям); Мышечный тонус; Термометрия; Почасовой диурез.

ЭТАПЫ АНЕСТЕЗИИ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Знакомство с пациентом и историей болезни Сбор анамнеза заболевания; Осмотр пациента; Выявление сопутствующей патологии и ее особенностей; Применение пациентом лекарственных средств, алкоголя, никотина и наркотических средств; Оценка функциональных расстройств, связанных с основным заболеванием и сопутствующей патологией пациента; Оценка аллергологического, гемотрансфузионного анамнеза (у женщин - акушерского анамнеза); Оценка психического статуса пациента; Оценка класса риска сложности интубации (по Маллампати); Оценка анатомических особенностей пациента;

Оценка риска объема оперативного вмешательства и анестезиологического пособия; Решение вопросов профилактики аспирационного пневмонита и санации ЖКТ; Оценка риска тромбоэмболических осложнений и решение вопросов их профилактики; Оценка лабораторных и специальных методов обследования; Решение вопроса (по возможности) о консультации необходимых специалистов, коррекции нарушений системы гомеостаза и предоперационной подготовки пациента.

Осложнения эндотрохеального наркоза : Травматические Воспалительные Вследствие утраты контроля за больным, дефекты техники и материалов Атипичные и побочные реакции на препараты Дыхательные Гемотрансфузионные Тромбогеморрагические Психоневрологические

Травматические осложнения Повреждения: §зубов, § слизистых, § голосовых связок, §плевры, §легкого, ребер, грудины, §пищевода, желудка, §сосудов, §нервов, спинного мозга, §ожоги.

Воспалительные осложнения §трахеобронхит, §пневмонии, §ларингиты, §плевриты, §абсцессы легких §послеоперационный ателектаз §нагноение мест пункций и т. д. плеврит Послеоперационный ателектаз

Утрата контроля за больным. Дефект техники и материалов §выпадение и самоизвлечение трубок, § зондов, §дренажей, §катетеров, §дисконнекция жизнеобеспечивающей • Поломки насосов, аппаратуры и систем • респираторов, • разрывы шлангов, • дренажей, • зондов, и т. д.

Атипичные и побочные реакции на медикаменты §продленное апноэ, § аллергические реакции, § агранулоцитоз, § ОПН, § гепатит, язвы ЖКТ, §снижение зрения, слуха §рекураризация.

Психоневрологические осложнения §снижение интеллектуальных и когнитивных функций, особенно у пожилых больных и при длительных оперативных вмешательствах.

Сердечно – сосудистые осложнения §малый сердечный выброс, § резкое изменение тонуса сосудов, § нарушение возбудимости и проводимости миокарда §острый инфаркт миокарда.

Дыхательные осложнения §обструкция дыхательных путей (западение языка, нижней челюсти, ларингоспазм, наличие инородных тел) §угнетение дыхательного центрального или периферического происхождения, вызванное лекарственными препаратами

Тромбогеморрагические осложнения §ТЭЛА как результат отсутствия профилактики у больных с высоким риском развития

Рис. 1. Миграция тромба из вен ноги в сосуды легкого. Рис. 2. Механизм возникновения легочной гипертензии

Гемотрансфузионные осложнения §шок §ОПН в результате трансфузии несовместимой крови Шоковое легкое

Спасибо за внимание!