Эндоскопия пищеварительного тракта Общие вопросы Профессор Назаров Виталий Евгеньевич
Определение Эндоскопия (от греч. endon – внутри и skopeo – смотрю) – это обширная область медицины, позволяющая визуализировать полые органы человека посредством введения в них инструментов, снабженных оптической и осветительной системами, а также проводить манипуляции с диагностическими и лечебными целями.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИИ
Историческая справка Выделяют четыре основных периода развития эндоскопии: 1. Ригидный (1795– 1932) начался с создания жестких, ригидных эндоскопов, с помощью которых можно было осмотреть начальные отделы желудочнокишечного тракта. 2. Полугибкий (1932– 1958) - начался с создания первого гастроскопа с изменяющимся углом зрения 3. Волоконно-оптический (1958– 1981) - начался после публикации [Hirschowitz В. I. et al. , 1958] работ, посвященных практическому применению гибкого фиброгастроскопа. 4. Электронный (видеоэндоскопический)(с 1979, когда был создан первый электронный эндоскоп).
Ригидный период (1795– 1932 г. г. ) В 1806 г. Philip Bozzini (1773 -1809) сконструировал аппарат для исследования прямой кишки и матки, используя в качестве источника света свечу. Этот инструмент был назван "LICHTLEITER", а Bozzini считается изобретателем первого эндоскопа. Однако, сконструированный им аппарат не нашел практического применения и никогда не использовался для исследования на людях. В то время не понимали значения этого изобретения, а сам изобретатель был наказан медицинским факультетом города Вены за "любопытство". 1807 год - он с помощью системы зеркал направлял свет в смотровую трубку, вводимую в глотку. С помощью этого устройства можно было обследовать глотку и начальные отделы пищевода.
Ригидный период (1795– 1932 г. г. ) В 1826 г. H. L. Segales сообщил о применении усовершенствованного аппарата, сконструированного Bozzini. 1853 г. - французский хирург Antoine Jean Desormeaux, считающийся "отцом эндоскопии", применил для освещения во время эндоскопического исследования спиртовую лампу, что позволило осуществлять более детальный осмотр. Инструмент совмещал в себе систему зеркал и линз и использовался, главным образом, для осмотра урогенитального тракта. 1863 год - немецкий хирург Куссмауль (Kussmaul) впервые выполнил эндоскопический осмотр слизистой оболочки желудка. Он ввел металлическую трубку в желудок шпагоглотателю. 1868 г. он ввел в практику методику гастроскопии с помощью металлической трубки с гибким обтуратором. Вначале в желудок вводился гибкий проводник (обтуратор), а по нему металлическая полая трубка. Введение такой трубки было возможно при условии, что верхние зубы находились на одной прямой с осью пищевода. В дальнейшем принцип Куссмауля был положен в основу всех методик с использованием жестких и полужестких гастроскопов.
Ригидный период (1795– 1932 г. г. ) w 1868 году - L. Bevan разработал жесткий эзофагоскоп, который был предназначен для извлечения инородных тел и осмотра опухолей пищевода и имел длину 10 см. w В 1870 г. L. Waldenburg предложил конструкцию эзофагоскопа, представляющего собой коническую трубку с диаметром проксимального конца 5 см, а дистального - 1 см. Им же была создана модификация эзофагоскопа в виде двух трубок, входящих одна в другую. Этот аппарат позволял осматривать пищевод на глубину до 12 см. w 1881 г. - P. Stoerk впервые произвел исследование пищевода по всей длине. w 1881 год – Микулич (Miculicz) на основании тщательных анатомических исследований сконструировал прибор (имел диаметр около 10 мм и угол изгиба дистального конца около 300) с помощью которого диагностировал опухоль желудка. Он же издал первую монографию по эндоскопии.
Ригидный период (1795– 1932 г. г. ) w 1896 г. - Т. Rosenheim впервые применил местную анестезию кокаином. w 1898 г. - G. Kelling изобрел управляемый гастроскоп, w 1898 г. - F. Lange и D. Meltzing - изобрели гастрокамеру для фотографирования желудка без визуального осмотра. w 1902 г. - J. P. Turtle впервые использовал лампу Эдисона при ректоскопии, а Т. Rosenheim (1906) - при гастроскопии. w 1907 г. - W. Brunnings сконструировал эзофагоскоп с электрическим освещением (электроскоп), который применялся в практике до 70 -х годов XX столетия w в 1922 -1935 гг. был опубликован ряд обзоров и учебников по гастроскопии [Montier F. , Schindler R. , 1923; Henning N. , 1932; Montier N. , 1935, и др. ].
Ригидный период (1795– 1932 г. г. ) В начале XX столетия начинает активно развиваться диагностическая лапароскопия w В 1901 г. G. Kelling сделал сообщение «Об эзофагоскопии, гастроскопии и келиоскопии» , подкрепленное разработанными им оптическими приборами. Он первый предложил вводить в брюшную полость воздух для лучшего осмотра внутренних органов. В этой публикации им был обобщен материал экспериментов на собаках и описаны 2 случая осмотра брюшной полости у людей. w 1901 г русский хирург Д. Отт впервые произвел осмотр нижнего этажа брюшной полости через задний свод влагалища, используя электрическую лампочку, лобный рефлектор и специальные зеркала. w В 1910 г. Н. Jacobaeus сообщил «О возможности применения цистоскопа для исследования серозных полостей» . w В 1921 г. R. Korbsch сконструировал иглу для наложения пневмоперитонеума. w В 1933 г. N. Henning сделал первые попытки оперативного вмешательства во время лапароскопии – пересечения спаек, коагуляции маточных труб с целью стерилизации, прицельной биопсии печени.
Полугибкий период (1932– 1958 г. г. ) w В 1932 году оптик Вольф (Wolf) и гастроэнтеролог Шиндлер (R. Schindler) разработали гибкий эндоскоп, который представлял собой систему линз. При этом слепыми зонами оставались дно желудка, часть малой кривизны, редко удавалось осмотреть привратник. w Гастроскоп Шиндлера представлял собой трубку o длиной 78 см, его гибкая часть имела 24 см в длину, 12 мм в диаметре и содержала большое число короткофокусных линз, обеспечивающих возможность осмотра. Этот инструмент позволял детально обследовать 4/5 или 7/8 слизистой оболочки желудка, однако большинству исследований сопутствовал довольно выраженный дискомфорт, что ограничивало применение гастроскопии. w 1932 г. - R. Schindler описал эндоскопическую картину слизистой оболочки желудка при ряде заболеваний w 1939 г и 1948 г. - две модели гастроскопа N. Henning отличались меньшей толщиной гибкой части (7, 5 мм).
Полугибкий период (1932– 1958 г. г. ) w 1941 г. - Н. Taylor сконструировал гастроскоп с изгибаемой дистальной частью, которая при управлении позволяла осматривать часть "слепых" зон желудка. w Вскоре была разработана модель гастроскопа "Edel-Palmer" с управляемым в одной плоскости дистальным концом. Этот аппарат был тоньше, чем аппарат "Wolf-Schindler", и длительное время оставался самым распространенным типом гастроскопа. w 1948 г. - Е. В. Benedict создал операционный гастроскоп, имеющий биопсийный канал и позволяющий производить манипуляции внутри желудка. w 1959 Debray, Housset предложили модели биопсионных гастроскопов, которые были разработаны на основе линзового аппарата и имели достаточно крупные размеры и сложное управление. w 1950 T. Uji - первые успешные опыты с внутрижелудочной фотографией были проведены. w В 1958 г. S. Tasaka и S. Achizawa представили фотографии, выполненные с помощью гастрокамер; последние получили большое распространение в Японии и практически конкурировали с гастроскопами.
Полугибкий период (1932– 1958 г. г. ) w 1950 T. Uji - были проведены первые успешные опыты с внутрижелудочной фотографией. w 1952 г. в Японии была впервые изготовлена миниатюрная фотокамера для получения снимков слизистой верхних желудочнокишечного тракта. Данное направление стало развиваться по двум путям – внешние фотокамеры, которые крепились на проксимальном конце эндоскопа и миниатюрные внутренние фотокамеры, которые вводились в полость желудка вместе с эндоскопом. w В 1958 г. S. Tasaka и S. Achizawa представили фотографии, выполненные с помощью гастрокамер; последние получили большое распространение в Японии и практически конкурировали с гастроскопами.
Историческая справка Третий этап Технические характеристики эндоскопов такого типа значительно улучшили качество и безопасность проведения исследования. «Холодный» источник света, в отличие от обычных ламп накаливания, использующихся в жестких эндоскопах, не вредит слизистой и дает более яркое освещение. Большой угол изгиба дистального конца позволяет визуализировать всю осматриваемую полость. Благодаря этому практически ушло понятие слепых зон. Такие отделы как дно желудка, его угол, стало возможным не только детально рассмотреть, но и выполнить биопсию или любую лечебную манипуляцию. w В этот период появляются эндоскопы с различным расположением оптики (торцевые, угловые, боковые). Появляется огромное количество дополнительного инструментария. Начинают интенсивно развиваться новые диагностические и лечебные виды эндоскопии.
Волоконно-оптический период (1958– 1981 г. г. ) w 1927 год - предложена идея передачи света по гибким стеклянным волокнам w 1954 г. Хопкинсом был предложен когерентный оптический пучок w 1958 год - американские ученые Гершович (Hirschowitz В. I. ) и Лопресси (Lopressy) представили первый гастроскоп из волоконной оптики и опубликовали работe, посвященную практическому применению гибкого фиброгастроскопа w В создании первого фиброгастроскопа приняли участие Curtiss, Hirschowitz и Peters. Это был прибор длиной 90 см, диаметром 11 мм и углом зрения 34°. Он состоял из 150 000 волокон диаметром 11 мкм каждое. w Этот аппарат обладал значительно большими разрешающими возможностями по сравнению с самой совершенной моделью полугибкого эндоскопа, и исследование с его помощью легче переносилось больными.
Волоконно-оптический период (1958– 1981 г. г. ) w 1961 год японские компании приобрели лицензию на производство данного прибора w В этом же году появились первые промышленные образцы фиброволоконных эндоскопов. w В 1963– 1966 гг. японские фирмы Machida Seisakusho, Olympus и Fuji Photo Optical разработали опытные модели фиброгастроскопа и фиброколоноскопа w В 1966 г. было налажено их серийное производство. w В 1968 г. Ikeda и соавт. создали первый фибробронхоскоп.
Волоконно-оптический период (1958– 1981 г. г. ) w Технические характеристики эндоскопов такого типа значительно улучшили качество и безопасность проведения исследования. «Холодный» источник света, в отличие от обычных ламп накаливания, использующихся в жестких эндоскопах, не вредит слизистой и дает более яркое освещение. Большой угол изгиба дистального конца позволяет визуализировать всю осматриваемую полость. Благодаря этому практически ушло понятие слепых зон. Такие отделы как дно желудка, его угол, стало возможным не только детально рассмотреть, но и выполнить биопсию или любую лечебную манипуляцию. w В этот период появляются эндоскопы с различным расположением оптики (торцевые, угловые, боковые). Появляется огромное количество дополнительного инструментария. Начинают интенсивно развиваться новые диагностические и лечебные виды эндоскопии.
Электронный период (видеоэндоскопический)(с 1979 г) w начался в 1969 году когда Boyle и Smith в Bell Laboratories (AT&T), создали прибор с зарядовой связью (ПЗС), преобразующий оптические сигналы в электрические импульсы. w В 1979 году инженерами компании Welch Allyn был создан первый электронный эндоскоп w В 1981 году – в США были созданы первые промышленные образцы видеоэндоскопов эндоскопия вошла в век цифровых технологий. w Принцип, заложенный в видеоэндоскопе, позволил максимально уменьшить диаметр прибора. Кроме того, значительно улучшилась визуализация объектов, повысились возможности обработки изображения с использованием компьютерных технологий.
Перспективы развития эндоскопии w Тонкие эндоскопы, диаметр которых составляет 2 -3 миллиметра, позволили осмотреть слизистую желчных протоков. В настоящее время продолжается разработка эндоскопов малого диаметра. w Спектроскопия является относительно молодой методикой, хотя работы в этом направлении велись достаточно давно. Суть метода - анализ цветового спектра, излучаемого тканью в обычном или возбужденном состоянии. Замечено, что при различных патологических состояниях состав спектра меняется. w Прижизненное микроскопирование тканей непосредственно во время исследования. Эндоскопы последних моделей (Evis 240 фирмы Olympus) позволяют осматривать ткани в 40 -кратном увеличении. Это является достаточно мощным и эффективным средством диагностики многих патологических процессов, в частности, рака на ранних стадиях.
Перспективы развития эндоскопии w Эндоскопия с усилением четкости изображения: цифровые, оптически-цифровые, и хромоэндоскопические методы w Узкоспектральная эндоскопия NBI (Narrow Band Imaging) – функция спектральной визуализации сосудистой структуры ткани за счет воспроизведения изображения в узком диапазоне световых волн. w Капсульная эндоскопия - миниатюрная видеосистема с источником света и питания помещена в прозрачную капсулу. w Виртуальная эндоскопия - методика, позволяющая исследовать просвет полых органов с помощью рентгеновского обследования. w Конфокальная эндоскопия (эндомикроскопия) метод, позволяющий прижизненно проводить осмотр с увеличением до 1125 крат на 14 дюймовом мониторе. w Оптическая когерентная томография —использует для исследования почти инфракрасные лучи (1300 нм), и достигает разрешения 10 -20 мкм и глубину изображения до 2 мм. Характер изображения зависит от типа зонда. Метод позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных поражений пищевода и толстой кишки, определять границу опухолевого роста.
Классификация видов эндоскопии пищеварительного тракта.
В зависимости от инструмента w ригидная (ректороманоскопия, эзофагоскопия) w гибкая эндоскопия: Ш фиброволоконная Ш видеоскопия w капсульная
В зависимости от принципа введения w Через естественные отверстия Ш Ш Ш Ш эзофагоскопия гастроскопия дуоденоскопия интестиноскопия ретроградная панкреатохолангиоскопия ректороманоскопия сигмоскопия колоноскопия w Операционная Ш лапароскопия Ш холедохоскопия Ш кульдоскопия (малый таз) w Через искусственные отверстия (стомы) Ш через гастростому Ш через колостому
Диагностическая эндоскопия: плановая или экстренная w световая w люминесцентная w хромоскопия Ш с раствором Люголя Ш с метиленовым синим Ш с индигокармином Ш с конго-красным Ш с нейтральным красным Ш с закисленным конго
Лечебная эндоскопия. w w w w w санация орошение термокоагуляция инъекции лекарственных и склерозирующих препаратов лучевая терапия лазеротерапия криотерапия фотодинамическая терапия удаление инородных тел и конкрементов постановка стента w эксцизия доброкачественной опухоли w диатермокоагуляция при кровотечениях w папиллосфинктеротомия w удаление лигатур анастомозов w рассечение рубцовых стриктур w дренирование w резекция слизистой при первичном раке w эндоскопическое бужирование w баллонная дилятация w реканализация опухолей
Комбинированные методы. w w w РХПГ – ретроградная холангиопанкреатография. Эндоскопическая ультрасонография. Спектроскопия. Эндоскопическая р. Н-метрия Эндоскопия с усилением четкости изображения: Узкоспектральная эндоскопия NBI (Narrow Band Imaging) w Конфокальная эндоскопия (эндомикроскопия) w Оптическая когерентная томография
По методу получения эндоскопического изображения 1. обычная эндоскопия (белый свет); 2. эндоскопия с усилением четкости изображения; 3. эндоскопия с увеличением; 4. микроскопия; 5. томография.
Обычная эндоскопия (в белом свете) почти полностью охватывает видимый диапазон длин волн используемых для освещения, чтобы получить изображение, наиболее близко напоминающее макроскопический вид. Эта техника может быть подразделена на разнообразные методы в зависимости от типа источника света, его цвета, цветовой температуры, принципа работы применяемой ПЗС — матрицы и т. д.
Эндоскопия с усилением четкости изображения w подразделяется на цифровые, оптически-цифровые, и хромоэндоскопические методы. w Это метод, который предназначен, чтобы усилить видимость кровеносных сосудов и структур ямок поверхности слизистой оболочки. Для этого используют источник света с различными оптическими характеристиками от обычного белого света до использования различных длин волн (в том числе и в ультрафиолетовом, инфракрасном спектре и др. ), в зависимости от цели наблюдения.
Эндоскопия с усилением четкости изображения 1. Цифровые методы: w метод усиления изображения (например, структурная детализация); w контрастный метод (определение индекса Hb, FICE — Flexible spectral Imaging Color Enhancement (ранее называемый Fuji Intelligent Chromo Endoscopy и Fuji Intelligent Color Enhancement), RIM — real time-image mapping), i-scan (TE). 2. Оптически-цифровые методы: w Автофлюоресценция (AFI — autofluorescence imaging. SAFE — simultaneous autofluorescence endoscopy); w NBI — narrow band imaging; w инфракрасный свет (IRI — infrared imaging). 3. Хромоскопия - разделяется в зависимости от применяемых красителей: w сорбирующие красители (например, растворы Люголя или метиленового синего); w контрастные (например, раствор индиго кармина).
По методу получения эндоскопического изображения 3. Эндоскопия с увеличением w 1. оптический метод (эндоскопия с оптическим увеличением); w 2. цифровой метод (эндоскопия с цифровым увеличением). 4. Микроскопия w 1. оптический (эндоцитоскопия); w 2. конфокальный (эндомикроскопия) методы, позволяющие прижизненно проводить осмотр с увеличением до 1125 крат на 14 дюймовом мониторе. 5. Эндоскопическая томография w 1. эндоскопическую ультрасонографию; w 2. оптическую когерентную томографию.
Узкоспектральная эндоскопия NBI (Narrow Band Imaging) w NBI — воспроизведение изображения в узком спектре света (узкоспектральная эндоскопия), использует оптическое явление, при котором глубина проникновения света в ткани зависит от длины волны. Чем короче длина волны, тем поверхностнее ее проникновение. Поэтому в видимом спектре синий свет проникает наиболее поверхностно (отображается слизистая оболочка и контрастируется ее сосудистая сеть), в то время как красный свет проникает глубже (отображается подслизистая оболочка и более крупные сосуды). Кроме того, свет короткой длины волны вызывает меньшее рассеивание. w Проведение эндоскопии аппаратами с высокой разрешающей способностью имеющими функции NBI существенно улучшает диагностику минимальных изменений слизистой оболочки желудочнокишечного тракта.
Технология спектрального цветового выделения (FICE) w FICE (Flexible spectral Imaging Color Enhancement) —, основанная на математической обработке обычного изображения, полученного видеоэндоскопом при освещении объекта белым светом, в модуле спектральной оценки процессора. В процессоре происходит оценка пикселей, принадлежащих разным частям спектра. Так как спектр пикселя известен, появляется возможность сформировать изображение одной длины волны. Система FICE позволяет выбирать наиболее приемлемые длины волн (соответствующие красному ®, зеленому (G) и синему ( B ) диапазону) реконструирующие изображение. Система имеет 10 установленных различных настроек, которые могут изменяться пользователем по своему усмотрению по каждому каналу цветового диапазона. Технология FICE только пришла в клиническую практику и больших исследований по применению ее в англоязычной литературе мало.
Хромоскопия широко применяемый метод окраски, при котором используются биосовместимые красящие вещества, обладающие различными свойствами Несмотря на то, что хромоскопия эффективна во многих случаях, метод не лишен проблем, таких как сложность подготовки слизистой оболочки к окраске, достижение полного и равномерного окрашивания поверхности слизистой красителем, дополнительные расходы на оборудование для распыления красителя и существенное увеличение времени на проведение исследования. К сожалению, на сегодняшний день нет красителя, тропного к злокачественным клеткам.
Конфокальная эндомикроскопия w Достигает детального изображения на клеточном уровне посредством конфокальной системы с использованием лазерной и оптической технологий, за счет чего достигается высокая степень разрешения и цифровое увеличение до 1000 крат. w Изображение может быть основано на обычном осмотре тканей (имеющиеся прототипы имеют многочисленные технические проблемы) или их флуоресценции после местного и/или внутривенно введения флуоресцентных средств, создающих высококачественные изображения, сопоставимые с традиционными гистологическими исследованиями. w Разрешающая способность этой технологии при использовании зондов составляет 1 мкм, глубина проникновения у различных производителей составляет 40 -70 мкм, 55 -65 мкм, 70 -130 мкм, а поле зрения — 240 мкм, 325 мкм и 600 мкм.
Эндоскопическая ультрасонография. эндоскопы, которые помимо визуального и инструментального каналов на дистальном конце имеют ультразвуковую головку. Созданы так же ультразвуковые зонды, проводящиеся через инструментальный канал эндоскопа. Такому осмотру в настоящее время доступны все полости пищеварительной системы, включая желчевыводящие пути. Метод позволяет достаточно диагностировать не только заболевания желудочно-кишечного тракта, но и поражения других органов, анатомически связанных с обследуемым отделом. Компьютерная обработка поступающих сигналов позволяет строить трехмерное и цветное изображение, что значительно облегчает верификацию патологии и дает методу новые возможности. Еще одним преимуществом эндоскопической сонографии является наличие доплеровских датчиков, что позволяет исследовать кровообращение интересующего отдела.
Оптическая когерентная томография w Метод высокоразрешающей визуализации структуры тканей. w Получаемое изображение напоминает изображение, полученное при ультразвуковом обследовании, но в отличие от него OКT использует для исследования почти инфракрасные лучи (1300 нм), и достигает разрешения 10 -20 мкм и глубину изображения до 2 мм. w Характер изображения зависит от типа зонда. w Метод позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных поражений пищевода и толстой кишки, определять границу опухолевого роста.
Капсульная эндоскопия Миниатюрная видеосистема с источником света и питания помещена в прозрачную капсулу. Перед началом исследования пациент заглатывает капсулу (ее размеры 1 х3 см). Продвигаясь естественным образом по желудочно-кишечному тракту, прибор осуществляет запись на видеокамеру, что позволяет в последующем получить качественные снимки всего желудочнокишечного тракта
Виртуальная эндоскопия методика, позволяющая исследовать просвет полых органов с помощью рентгеновского обследования. Суть метода заключается в том что, после проведения ряда томограмм с помощью компьютера моделируется просвет полого органа, после чего возможно детальное обследование его стенки и просвета. w. Проведенные исследования показали, что виртуальная эндоскопия не уступает в достоверности стандартному эндоскопическому методу, кроме того, намного легче переносится пациентом, не несет осложнений, свойственных фиброволоконной эндоскопии. w. В указанной методике имеется ряд недостатков. К их числу относится невозможность взятия биопсии, проведения лечебных манипуляций и дороговизна исследования. w. На сегодняшний день данная технология применялась для обследования толстой кишки, но не исключено, что в ближайшее время этому методу станут доступны как другие отделы пищеварительного тракта, так и полые органы других систем.
Основные принципы устройства гибких эндоскопов, аппаратура и уход за ней
Классификация эндоскопов По типу рабочей части w Жесткие – В виде полой трубки (ректоскоп, эзофагоскоп) – Беспросветные, имеющие линзовую структуру (лапароскоп) w Гибкие – Волоконно-оптические эндоскопы – Видеоэндоскопы – Ультразвуковые эндоскопы
Классификация эндоскопов По виду наблюдения w Торцевой – Гастроскоп – Колоноскоп – Сигмоскоп – Холедохоскоп – Интестиноскоп w Боковой – Дуоденоскоп – Лапароскоп w Проградный – Гастроскоп – Лапароскоп
Система передачи света представлена волоконнооптическими элементами – волоконными световодами, в которые входят несколько десятков тысяч (до 150 – 200 тыс. ) элементарных световодов диаметром 5 – 30 мкм, способных передавать свет. Элементарный световод – это не что иное, как стеклянная нить, состоящая из сердцевины с высоким показателем преломления света, которая покрыта оболочкой, также изготовленной из стекла, только с низким показателем преломления света
Эндоскоп в разрезе Сопло Волокна для передачи изображения Волокна для передачи света Инструментальный канал Волокна для передачи изображения Б) Продольный разрез дистальной головки эндоскопа Канал подачи воздуха/воды Резиновая оболочка Волокна для передачи света Тяги управления поворотом А) Поперечный разрез гибкой части эндоскопа
Дистальная часть видеоэндоскопа
Основные части блока управления фиброволоконного эндоскопа Фиксатор угла изгиба вправо/влево Фиксатор угла изгиба вверх/вниз Ручка управления влево/вправо Ручка управления вверх/вниз Диоптрийное кольцо Рабочая часть Окуляр Электрические контакты Вход инструментального канала Клапан подачи воды/воздуха Клапан аспирации Универсальный кабель Основные части блока управления фиброволоконного эндоскопа
Осветитель Галогенный источник света OES (фирма “Olympus)
Дополнительные приспособления и устройства инъекторы экстракторы электрохирургич еские петли захватывающие щипцы
Дополнительные приспособления и устройства Дренажные трубки Клипатор и термознд Клипаторы (метки) электронож Зонды для РХПГ
Дополнительные приспособления и устройства Цитологические щетки Щипцы для биопсии
Меры предосторожности во время диагностического исследования w Запрещается тянуть или растягивать универсальный кабель, соединяющий коннектор и блок управления, т. к. это может привести к отсоединению световода эндоскопа от источника света и эндоскопическое изображение исчезнет. w Не следует сгибать рабочую часть в тугое кольцо (с радиусом сгиба менее 12 см). Это может привести к выходу ее из строя. w Для предотвращения повреждения ПЗС-матрицы запрещается касаться электрических контактов внутри соединительного разъема. w Необходимо предохранять дистальный конец эндоскопа и поверхность линз от ударов и повреждений, т. к. это может привести к выходу оптической системы из строя. w Не следует сгибать подвижную часть эндоскопа руками. Такие действия могут привести к выходу эндоскопа из строя. w Запрещается сжимать изгибаемую часть эндоскопа руками, т. к. это приведет к растяжению резины и непредусмотренной протечке воды. w При подключении или отсоединении видеоскопического кабеля от электрического разъема необходимо убедиться, что выключатель сетевого питания видеоцентра находится в положении ВЫКЛ. Включать или выключать питание разрешается только тогда, когда видеоскопический кабель подсоединен к эндоскопу и видеоцентру. Несоблюдение данных рекомендаций может привести к повреждению оборудования. w Необходимо предохранять электрические контакты, находящиеся на коннекторе, от повреждений, ударов и пр. , т. к. это может привести к нарушению электрического контакта и невозможности подключения эндоскопа к источнику света.
Очистка, дезинфекция, стерилизация гибких эндоскопов и инструментов w Очистка – механическое удаление инородных веществ, включая органические. w Дезинфекция – уничтожение микроорганизмов и бактерий, представляющих опасность для здоровья людей. Дезинфекция проводится для устранения опасности инфицирования. w Дезинфекция высокого уровня – Американская Ассоциация по продуктам питания и медицинским препаратам определяет дезинфекцию высокого уровня как процесс, при котором уничтожаются все вегетативные бактерии, вирусы и грибки, однако не обязательно уничтожаются все споры бактерий. w Стерилизация – уничтожение всех микроорганизмов и спор бактерий.
Меры предосторожности при обработке w Следует иметь в виду, что органические вещества пациента и химические вещества, использующиеся в процессе обработки оборудования, опасны для здоровья. При работе необходимо использовать защитную одежду и защитные средства. w Каналы эндоскопа промываются тщательно и осторожно. Все внутренние каналы не должны содержать остатков дезинфицирующего раствора и промываются чистой водой для исключения воздействия остатков дезинфицирующего раствора на органы пациента. w Перед работой нужно убедиться, что помещение для проведения обработки имеет соответствующую систему вентиляции, как этого требуют нормативные документы министерства здравоохранения и требования по технике безопасности. w Для предотвращения повреждения каналов эндоскопа давление воздуха при продувке и воды при промывке не должно превышать 0, 2 МПа. w Перед погружением эндоскопа в раствор для обработки необходимо убедиться в герметичности прибора.
Показания и противопоказания
Абсолютные противопоказания к проведению эндоскопического исследования wотказ больного от процедуры wагональное состояние больного. Для подтверждения добровольного проведения исследования перед началом процедуры, даже если она проводится в экстренном порядке, пациент, или его законный представитель должны подписать информированное согласие.
Прямые относительные противопоказания w Риск перфорации стенки исследуемого органа. К таким рискам относятся химические и термические ожоги, рубцовые и опухолевые стриктуры. w Перфорация пищевода. В этом случае возрастает риск инсуфляции воздуха в средостение, вследствие чего может наступить рефлекторная остановка сердца из-за смещения органов средостения. При подозрении на перфорацию пищевода предпочтение отдается рентгеновскому методу исследования с водорастворимым контрастом, который, в случае наличия перфорации, образует затек. Исключением может быть исследование пищевода во время операции по поводу перфорации, или непосредственно перед операцией в присутствии анестезиологов. w Значительно расширенные варикозные вены пищевода с высоким риском контактного кровотечения. Не смотря на то, что данное противопоказание ранее было абсолютным, в современных условиях зачастую оно является показанием для проведения исследования, в том числе с лечебными целями, для эрадикации варикозно расширенных вен пищевода. Однако без особой необходимости больному со значительно расширенными венами не следует проводить исследование.
Непрямые относительные противопоказания w Аневризма грудного отдела аорты. Механическое сдавление внутренних органов, повышение давления в брюшной полости, беспокойное поведение больного, кашель и срыгивание могут приводить к разрыву истонченной, расширенной части аорты. w Общее тяжелое состояние больного. Выраженная дыхательная и сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, гипертонический криз и др. По данным многочисленных исследований во время эндоскопического исследования, даже при условии спокойного поведения, у пациента снижается парциальное давление кислорода в крови, что, естественно, усиливает состояние гипоксии. При беспокойном поведении больного гипоксия усиливается еще больше. w Тяжелая психиатрическая патология. Это связанно с возможностью беспокойного, а часто непредсказуемого поведения пациента, усилением психиатрической симптоматики во время или после проведения процедуры. w Значительные нарушения свертывающей системы крови (гемофилия, тромбоцитопения и др. ); При любом эндоскопическом исследовании могут происходить надрывы слизистой оболочки, травматизация слизистой эндоскопом. Такие поражения, безопасные у обычных пациентов, могут приводить к трагическим последствиям у больных с нарушением свертывающей способности крови. С другой стороны, при желудочно-кишечном кровотечении современные методы эндоскопического гемостаза могут значительно помочь в его остановке
Показания для проведения диагностической ЭГДС w болевой абдоминальный синдром и синдром диспепсии; w подозрение на опухоль пищеварительного тракта; w хронические воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта; w дисфагия неясного генеза; w стриктуры пищевода; w механическая желтуха; w постоянный прием пациентом НПВС, глюкокортикоидов и других лекарственных средств, способных повреждать слизистую оболочку;
Показания для проведения диагностической ЭГДС w инородные тела и повреждения пищевода и желудка; w кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта; w синдром анемии; w синдром портальной гипертензии и варикозные вены пищевода; w синдром холестаза; w асцит; w проведение лечебной эндоскопии; w для оценки эффективности лечения.
Осложнения эндоскопических исследований w Повреждение грушевидного синуса. Может произойти при попытке насильственного введения эндоскопа или резкого движения пациента во время заведения аппарата. Проявляется значительной болезненностью в области шеи, усиливающейся при глотании. Через некоторое время после исследования развивается эмфизема шеи. w Перфорация пищевода. Особенно часто наблюдается у больных старше 60 лет, при химических ожогах пищевода, рубцовых стриктурах, дивертикулах, при электрохирургических манипуляциях в пищеводе. Вероятность перфорации повышается при быстром и неконтролируемом продвижении эндоскопа через пищевод. Проявляется – резкой болью за грудиной, одинофагией, эмфиземой шеи и надплечья, появлением воздуха в средостении при рентгенологическом исследовании. В отдаленном периоде может наблюдаться лихорадка, поверхностное дыхание. w Перфорация желудка. Особенно при глубоких язвах, электрохирургических манипуляциях, дивертикулах. Встречается реже, чем перфорация пищевода. Проявляется резкой болью в животе, симптомами раздражения брюшины, появлением воздуха в брюшной полости.
Осложнения эндоскопических исследований w Перфорация двенадцатиперстной кишки возникает редко, но все же имеет место при неправильном прохождении верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки, при глубоких язвах и дивертикулах в этой зоне, особенно при проведении исследования неопытными эндоскопистами. Проявляется так же, как перфорация желудка. При подозрении на перфорацию любого органа, пациент должен быть немедленно обследован по стандартной схеме w Кровотечение при контакте с варикозно-расширенными венами, аррозированным сосудом, а так же при взятии биопсии из дна язвы, опухоли, ножки полипа, из ложа удаленного полипа и др. Кровотечение может развиться как непосредственно во время исследования, так и в ближайший период после него. Во время исследования следует обратить внимание на поступление свежей крови. Нельзя прекращать исследование, не убедившись, что кровотечение остановилось спонтанно, или после эндоскопического гемостаза. Если такое происходит, пациент должен вестись, как пациент с желудочнокишечным кровотечением. При развитии кровотечения после исследования, у пациента появляется клиника желудочно-кишечного кровотечения: слабость, головокружение, сердцебиение, возможна потеря сознания, кроме того - мелена и/или рвота кофейной гущей. После проведения лечебных или диагностических мероприятий, вследствие которых может развиться кровотечение, пациент должен быть проинформирован о том, что при наличии таких симптомов нужно незамедлительно обращаться за медицинской помощью.
Осложнения эндоскопических исследований w Разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода. Это осложнение может встречаться относительно часто и не приводить к каким-либо серьезным последствиям, однако, в ряде случаев разрыв может быть глубоким, вплоть до полного разрыва стенки и осложняться серьезным кровотечением. Способствуют разрыву наличие скользящей хиатальной грыжи, частое, обильное срыгивание воздуха, беспокойное поведение больного. Иногда, разрыв может происходить после исследования, когда не произведена достаточная десуфляция и в желудке оставлено значительное количество воздуха. w Вклинивание эндоскопа в кардии. Это осложнение случается при инверсионном осмотре, когда дистальная головка достаточно близко подведена к кардии, или заведена в нее. Происходит спазм кардии и вклинивание эндоскопа. При этом осложнении не следует пытаться извлечь аппарат наружу или завести его обратно в желудок, т. к. эндоскоп сжат мышцами кардии и спазм усиливается при резких движениях. Для выхода из создавшейся ситуации, после медикаментозной релаксации больного, лучше осторожно ввести в пищевод второй аппарат с торцевой оптикой, визуализировать торец ущемленного эндоскопа и осторожно провести его обратно в желудок, упираясь торцом в торец. Дополнительно можно из второго эндоскопа провести в первый биопсийные щипцы, для фиксации эндоскопов на одной оси.
Осложнения эндоскопических исследований w Аспирация желудочного содержимого. Опасность этого осложнения резко возрастает при наличии содержимого в желудке (пищевые массы, сгустки крови, «кофейная гуща» , застойное содержимое). Для снижения вероятности аспирации исследование проводится на левом боку, перед началом исследования нужно предупредить пациента о нежелательности глотательных движений, необходимости свободного истечения содержимого изо рта. Исключает аспирацию проведение исследования с пустым желудком, при условии интубации трахеи или пищевода. w Аллергические реакции на введение лекарственных веществ, как во время премедикации, так и проведении лечебных манипуляций. Могут встречаться рефлекторные реакции в виде ларингобронхоспазма, кардиальных проявлений. w Инфекционные осложнения могут случаться при нарушении санитарных правил обработки аппаратуры и проведения исследований. При возникновении инфекционных осложнений ответственность возлагается на отделение или кабинет, где проводилось исследование.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Эндоскопия пищеварительного тракта Общие вопросы Профессор Назаров Виталий
Вводная.ppt