Эндоскопическое лечение хронического панкреатита и его осложнений Старков

Эндоскопическое лечение хронического панкреатита и его осложнений Старков Ю. Г. , Солодинина Е. Н. , Недолужко И. Ю.

12 февраля Согласительная конференция по национальным клиническим рекомендациям «Эндоскопические и интервенционные методы лечения хронического панкреатита и его осложнений»

Классификации Марсельско-римская классификация (1988 г) - кальцинирующий (алкоголь, квашиокор гиперпаратиреоз), обструктивный (ЖКБ, опухоли, аномалии), паренхиматозно-фиброзный (воспалительный) панкреатит Классификация Ивашкина В. Т. (1990 г) Морфологические признаки Клинические проявления этиология Клиническое течение осложнения Интерстициальноотечный Болевой Билиарно зависимый Редко рецидивирующий Нарушения желчеоттока Паренхиматозный Гипосекреторный Фиброзносклеротический Астеноневротический Часто рецидивирующий Портальная гипертензия (подпеченочная) Гиперпластический (предопухолевый) Латентный Кистозный Сочетанный С постоянно присутствующей симтоматикой ХП Воспалительные изменения, вызванные ферментами ПЖ (абсцесс, киста, плеврит…. ) Алкогольный Вне метаболический Инфекционный Лекарственный Идиоматический В настоящее время единая и универсальная классификация ХП отсутствует. При обсуждении хирургических аспектов лечения больных ХП, наметилась отчетливая тенденция избегать классификаций ХП, указывая лишь осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения.

Лечение ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ØВирсунголитиаз ØСтриктуры ГПП ØСтеноз терминального отдела общего желчного протока ØПсевдокисты поджелудочной железы ØХронический болевой синдром ØДуоденальная непроходимость ØЛожные аневризмы бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии ØПортальная гипертензия

Вирсунголитиаз Эндоскопическая вирсунголитоэкстракция. Ограничения метода § Множественные камни ГПП § Локализация камней в ГПП на уровне хвоста и дистальных отделов тела ПЖ § Расположение камней в боковых браншах § Выраженные изменения паренхимы ПЖ (кальциноз, увеличение в размерах) § Наличие других сопутствующих осложнений ХП § Невысокий процент успеха (9%) § Высокий риск осложнений (в 3 раза выше чем при литоэкстракции из желчных протоков) Farnbacher MJ et al. : Gastrointest Endosc 2002; 56: 501– 506 Thomas M, et al. : Am J Gastroenterol 2007; 102: 1896– 1902

Вирсунголитиаз Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) Критерии эффективности литотрипсии: Ø разрушение конкремента до фрагментов 2 -3 мм, Øснижение плотности камня на рентгенограмме, Øувеличение площади (поверхности) камня Øгетерогенность камня, Øзаполнение ГПП и прилежащих боковых бранш

Вирсунголитиаз Алгоритм лечения Рентген-контрастные конкременты ГПП • < 5 мм • небольшое количество • в головке и теле ПЖ ЭРХПГ (Рекомендации В ) ≥ 5 мм ESWL + ЭРХПГ (хирургическое лечение) В России на сегодняшний день ЭРХПГ, вирсунготомия и литоэкстракция остаются основным методом лечения, в случае невозможности его выполнения - оперативное лечение

Стриктуры главного панкреатического протока § Нарушение оттока панкреатического секрета – основная причина болевого синдрома при ХП § Цель лечения – восстановление оттока панкреатического сока § Оценка эффективности лечения – по шкале боли Классификация стрикутр ГПП § Единичные или множественные § Значимые или незначимые Ø увеличение диаметра протока более 6 мм дистальнее стриктуры Ø отсутствие сброса контрастного вещества из проксимальных отделов параллельно катетеру при проведении в них катетера диаметром 6 Fr или менее.

Стриктуры ГПП Эндоскопическое стентирование Ø ЭПСТ выполняется во всех случаях Ø Дилатация стриктуры перед стентированием обязательна - бужирование - баллонная дилатация Ø Используются пластиковые стенты диаметром 8, 5 -10 Fr (степень рекомендации С) Ø Количество стентов – один - большая эффективность 2 стентов доказана только в одном исследовании Ø Металлические самораскрывающиеся стенты - непокрытые стены использоваться не должны (уровень рекомендации D) - иногда используются покрытые металлические стенты, т. к. нет отдаленных результатов - в рамках научного исследования, только с согласия пациента и этического комитета (уровень рекомендации С)

Стриктуры ГПП Эндоскопическое стентирование Ø Длительность стентирования - 12 месяцев (степень рекомендации С) - симптомы ХП регрессируют в течение 6 -12 мес - средние сроки обтурации стентов – 3 месяца Ø Осложнения * (6 - 39%) - обострение панкреатита - проксимальная или дистальная миграция стента - абсцесс ПЖ - носят мягкий характер и не требуют хирургического лечения Ø Эффективность лечения - Эндоскопическое стентирование эффективно в 65 -85% наблюдений в ближайший период и в 32 -68% в сроки 14 -58 месяцев. - при неэффективности лечения в течение 12 мес – стентирование 2 стентами или хирургическое вмешательство – консилиум с участием хирурга и эндоскописта (степень рекомендации D) *Dumonceau J. M. , Delhaye M. , Tringali A. et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2012; 44: 784– 796.

Псевдокисты ПЖ Эндоскопическое дренирование Следует помнить, что: Ø До 65% псевдокист после острого панкреатита спонтанно регрессируют при консервативной терапии - не дренируются кисты «возрастом» менее 6 недель Ø Осложненные псевдокисты: кровотечение в кисту, прорыв кисты в брюшную полость – хирургическое или ангиохирургическое вмешательство Ø Подозрение на кистозную опухоль – противопоказание к дренированию кисты!!!!! ДРЕН ИРОВ АНИЕ Н Е ПОК АЗАН О !!!! Jacobson BC, Baron TH, Adler DG et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 61: 363 -370

Псевдокисты ПЖ Показания к эндоскопическому лечению Ø Неосложненные симптоматические кисты üболь в животе, ü желтуха, üнарушение эвакуации из желудка, üраннее насыщение, üпотеря веса Ø Инфицированные и увеличивающиеся в размере кисты Ø Неосложненные асимптоматические кисты – как профилактика потенциальных осложнений (вероятность<10%) üпанкреатические свищи, ü компрессия сосудов, üразмер кисты более 5 см без уменьшения в динамике üвыраженный ХП с рубцовыми изменениями и конкрементами в ГПП, *K. Yamao, V. Bhatia et al. Intervetional EUS //Gastroenterol Hepatol 2009, Bradley EL III et al. //Arch Surg 1993; 128; 586 -590//; E. Gunter, 2009

Псевдокист ы. ПЖ Выбор метода дренирования Вид лечения Успех манипуляции Осложнения Летальность Хирургический 63 -100% 28 -34% 1 -8, 5% Чрескожный 65 -86% 8 -18% 2% Эндоскопический 5 -60% 5 -15% 0% Под контролем ЭУС 94% 1, 5% 0% Эндоскопическое внутренне дренирование рекомендовано в качестве метода лечения первой линии при неосложненных псевдокистах поджелудочной железы, для пациентов у которых есть показания к лечению и возможность выполнения эндоскопического лечения. Дренирование псевдокист поджелудочной железы должно выполняться под контролем эндосонографии (степень рекомендации А).

Псевдокисты ПЖ. Выбор доступа. Транспапиллярный Вид дренирования Эффективность Осложнения Транс папиллярный 94, 6% 1, 8% Транс муральный 89, 7% Трансмуральный 15. 4% Транспапиллярное дренирование возможно только в случаях когда имеется связь псевдокисты с протоковой системой поджелудочной железы (40%-66%*) Для небольших жидкостных скоплений (диаметром до 5 см), имеющих связь с главным протоком поджелудочной железы рекомендуется первым этапом попытаться выполнить транспапиллярное дренирование. В остальных случаях или при безуспешности транспапиллярного дренирования показано трансмуральное дренирование (степень рекомендации D)

Псведокисты ПЖ. Выбор типа стента Пластиковый стент Ø Является традиционным Ø Дешевле Ø Ниже риск миграции стента Ø Выше риск обтурации стента Ø Выше риск кровотечения при использовании прямых стентов Sadik R, Kalaitzakis E, Thune A, Hansen J, Jцnson C. EUS-guided drainage is more successful in pancreatic pseudocysts compared with abscesses. World J Gastroenterol 2011; 17: 499 -505. Seewald S, Ang TL, Richter H, et al. Long-term results after endoscopic drainage and necrosectomy of symptomatic pancreatic fluid collections. Dig Endosc 2012; 24: 36 -41

Псведокисты ПЖ. Выбор типа стента Металлический стент Ø Дренирование эффективно при использовании уже одного стента Ø Ниже риск окклюзии стента Ø Ниже риск кровотечений из зоны имплантации стента Ø Эффективное дренирование при нагноившихся кистах и наличии детрита Ø Выше риск миграции Ø Высокая стоимость стентов Talreja JP, Shami VM, Ku J, Morris TD, Ellen K, Kahaleh M. Transenteric drainage of pancreatic-fluid collections with fully covered self-expanding metallic stents (with video). Gastrointest Endosc 2008; 68: 1199 -1203; Penn DE, Draganov PV, Wagh MS, Forsmark CE, Gupte AR, Chauhan SS. Prospective evaluation of the use of fully covered self-expanding metal stents for EUS-guided transmural drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2012; 76: 679 -684.

Псведокисты ПЖ. Выбор типа стента Ø При неосложненных псевдокистах нет значимой разницы между стентированием металлическим и пластиковым стентом Ø При нагноении и детрите результаты лечения лучше с использованием металлического стента Для выполнения стентирования рекомендовано использование полностью покрытых металлических самораскрывающихся стентов или одновременную установку минимум двух пластиковых стентов pig -tail (степень рекомендации D)

Псевдокисты ПЖ Методика трансмурального дренирования Ø Создание соустья (под контролем эндосонографии) - пункция иглой 19 G - пункция игольчатым папиллотомом Ø Расширение соустья - дилатационный баллон - цистотом диаметром 10 Fr Ø Установка стента/стентов (под рентгенологическим контролем) Использование специальных устройств для одномоментного выполнения вмешательства NAVIX Игла Джованнини Создание соустья Дилатация Стентирование Дилатация Фиксация Создание соустья

Псвдокисты ПЖ. Длительность стентирования Ø 46 пациентов с дренированием псевдокист ПЖ (1 и более пластиковых стентов) - группа А (15 пациентов): стенты не удалялись (рандомизированная группа) - группа В (13 пациентов): стенты были удалены после спадения кисты (рандомизированная группа) - группа С (18 пациентов): стенты не удалялись, (нерандомизированная группа) Ø Длительность наблюдения 14 месяцев (8, 2 -22 мес) Ø Результат: - У пациентов группы А и С (стент не удалялся) рецидива кисты не отмечалось - у пациентов группы В (стент удалялся) рецидив отмечен в 8 наблюдениях из 13 (61, 5%) Стенты не следует убирать до инструментального подтверждения полного спадения полости кисты и ранее чем через 2 месяца после их установки (степень рекомендации B)

Псевдокисты ПЖ. Осложнениятрансмурального дренирования ØНаиболее часто развиваются: - кровотечения - перфорации - нагноения кист Ø В большинстве наблюдений эффективно малоинвазивное лечение: - эндоскопическая коагуляция - эмболизация при артериальных кровотечениях - повторное дренирование и назокистозный дренаж при нагноениях псевдокист - антибиотикотерапия при забрюшинных перфорациях Ø Хирургическое лечение Вторичное инфицирование полости дренированной кисты может осложнить течение послеоперационного периода (уровень доказательности 1 b), однако данных по эффективности антибиотикопрофилактики в этой ситуации нет. В то же время, мы рекомендуем использовать антибиотикопрофилактику при эндоскопическом дренировании псевдокист поджелудочной железы (уровень рекомендации D).

Билиарные стриктуры при ХП. Показания к дренированию Ø Клинически значимый холангит и механическая желтуха Ø Развитие вторичного холангиолитиаза Ø Персистирующая желтуха более 1 месяца Ø Прогрессирование билиарной стриктуры по инструментальным данным Ø Билиарный цирроз (доказанный гистологически) Ø Невозможность исключения злокачественной опухоли ПЖ (? ? ) Ø Бессимптомное персистирующее повышение уровня щелочной фосфатазы и/или билирубина (более чем в 3 раза более месяца)

Хирургическ Эндоскопическ ое лечение Билиарные стриктуры при ХП. Выбор доступа ЗА • Низкий уровень п/о осложнений • Эффективность при воспалительных стриктурах (пластиковый стент) • Эффективность в среднесрочном периоде наблюдения (металлический стент) • Возможность хирургического лечения на любом этапе ПРОТИВ • Высокая частота окклюзий/миграций стента • Не окончательный метод лечения ЗА • Окончательный метод лечения • Малая частота повторных вмешательства • Возможность одномоментного лечения панкреатических/дуоденальных стриктур ПРОТИВ • Высокий уровень послеоперационных осложнений (15 -30%) • Высокая частота развития стриктур билиодигестивного анастомоза

Билиарные стриктуры при ХП. Длительность и этапность лечния Основным методом лечения в настоящее время является этапное эндоскопическое лечение в течение 1 года путём установки (и далее замены) множественных билиодуоденальных пластиковых стентов каждые 3 мес. (уровень рекомендации А). Эффективность данного лечения – более 65% в отдалённом периоде. Возникающие рецидивы стриктур можно лечить повторными транспапиллярными вмешательствами (при отказе от операции) Необходимо создание системы динамического наблюдения за пациентами из-за риска развития фатальных септических осложнений, связанных с окклюзией/миграцией стентов (уровень рекомендации D).

Билиарные стриктуры при ХП. Выбор типа стента. Металлический стент Пластиковый стент Ø Больший диаметр – достаточно установки одного стента Ø Маленький диаметр – необходимо 2 и более стентов Ø Нет необходимости замены Ø Замена каждые 3 месяца Ø Прорастания грануляционной тканью Ø Возможность извлечения и замены Категорически не рекомендуется применение непокрытых и частично покрытых СМС для лечения билиарных стриктур у пациентов с хроническим панкреатитом в качестве окончательного метода лечения из-за малых сроков функционирования стента и невозможностью их извлечения при ЭРХПГ (уровень рекомендации А) Использование для этой цели полностью покрытых СМС в настоящее время является целью множества мультицентровых исследований, отслеживающих отдалённые результаты данного вида лечения

Болевой синдром при ХП Немедикаментозное лечение Ø Основной механизм боли при хроническом панкреатите – нарушение оттока панкреатичесого сока и воспалительные изменения перипанкреатической клетчатки Ø Применение блокады чревного сплетения под эндосонографическим контролем обеспечивает временное облегчение боли примерно у половины пациентов с хроническим панкреатитом Ø При ХП в зону чревного сплетения вводят смесь кортикостероидов и местного анестетика Рекомендуется рассматривать блокаду чревного сплетения под эндосонографическим контролем только как метод второй линии для лечения боли при хроническом панкреатите Блокада чревного сплетения под эндосонографическим контролем предпочтительнее, чем чрескожное вмешательство (уровень рекомендации С)

Чрескожные вмешательства при ХП Ø Основная задача – получение материала для морфологического подтверждения диагноза - основной метод: прицельная трепан-биопсия под УЗ-контролем с калибром игл 12 -16 Fr - дополнительный метод: исследование уровня активности теломеразы в пунктате, при этом калибр иглы должен быть не менее 18 Fr (стадия клинических испытаний) Ø Наружное желчеотведение при невозможности эндоскопического стентирования желчных протоков Ø Лечение стриктур ГПП только при невозможности эндоскопического лечения Ø Лечение псевдокист поджелудочной железы – только при отсутствии технического обеспечения для выполнения дренирования под эндосонографическим контролем

Заключение Говоря об эндоскопическом лечении панкреатита и его осложнений, мы говорим о тех ситуациях, когда малоинвазивные методики позволяют заменить традиционное оперативное вмешательство, дополнить его или отсрочить

Заключение Ø Лечение хронического панкреатита должно быть комплексным и включать лекарственную терапию, эндоскопические и хирургические вмешательства Ø Эндоскопические технологии в лечении хронического панкреатита более безопасные, чем хирургические и должны применяться до оперативного вмешательства Ø Использование малоинвазивных эндоскопических технологий не исключает последующего хирургического лечения Ø Эффективное радикальное лечение больных ХП может быть обеспечено лишь в специализированных клиниках, обладающих большим опытом лечения этого заболевания.

Национальные клинические рекомендации общество-хирургов. рф Обновленная версия Национальных кинических рекомендаций по лечению хронического панкреатита (от 19 марта 2014) Спасибо за внимание!