Эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний кишечника Выполнил

Эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний кишечника Выполнил: студент IV курса МФ Югай Сергей Вячеславович Санкт-Петербург 2016

Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось. Б. Рассел (британский философ)

1. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона, целиакия 2. Специфические воспалительные заболевания кишечника: псевдомембранозный колит, туберкулезный энтероколит, инфекционные энтероколиты (при дизентерии, брюшном тифе и т. д) 3. Особые формы поражения кишечника: меланоз кишки, ишемический энтероколит, радиационный колит 4. Опухоли кишечника: доброкачественные(полипоидные структуры), злокачественные (рак тонкой и толстой кишки, GIST)

Печеночный изгиб (8%) Восходящая ободочная кишка (3%) Поперечноободочная кишка (6%) Селезеночны й изгиб (2%) Нисходящая ободочная кишка (10%) Слепая кишка 8% Сигмовидная кишка (20%) Прямая кишка [3] (38%)

Диагностическая эндоскопия 1. Оптическая колоноскопия (видеоколоноскопия) – золотой стандарт диагностики и скрининга новообразований и воспалительных заболеваний кишки. Модификации: хромоколоноскопия, узкоспектральная эндоскопия, ZOOM-эндоскопия, эндо-УЗИ (ЭУС), i-scan-эндоскопия 2. Виртуальная колоноскопия (КТ-колонография) – метод визуализации, сочетающий преимущества малоинвазивных эндоскопических режимов и возможности КТсканирования 3. Энтероскопия 3. Видеокапсульная эндоскопия – метод визуальной оценки зон, недоступных для стандартных режимов ВЭГДС и ВКС (тонкая кишка) с помощью специальной автономной капсулы

НОВООБРАЗОВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Достоинства ① Максимальная информативность ② Возможность биопсии и одномоментной полипэтокмии (при доброкачественном процессе) Недостатки Опухоль, выявленная при помощи оптической колоноскопии ❶ Высокая инвазивность ❷ Необходимость седации и анестезии ❸ Риск разрыва стенки кишки (минимальный)

Доброкачественные новообразования толстой кишки, выявляемые с помощью видеоколоноскопии Наиболее распространенными из них являются -Фибромы - Тубулярные аденомы -Ворсинчатые и виллезные аденомы - Семейный аденоматозный полипоз * - Гамартомы -Гемангиомы и лимфангиомы -Синдром Пейтца-Йегерца* - Синдром Гарндера* -Синдром Туркотта* *Основные факторы риска в развитии колоректального рака

Милиарный полипоз (полипы 1 -2 мм, отсутствие клиники) – риск малигнизации (35%) Истинный аденоматозный полипоз (полипы 5 -10 мм, умеренная клиническая картина), риск малигнизации 45, 8% Аденопаппиломатозный полипоз (полипы более 1 см, с выраженной клинической картиной), риск малигнизации 83, 3% Эволюция полипов при диффузном семейном полипозе Американские стандарты NCCN рекомендуют проводить специфический скрининг больных данной группы -Видеоколоноскопия (раз в 10 лет) - Гибкая сигмоидоскопия (раз в 5 лет) - Виртуальная колоноскопия (раз в 5 лет)

Алгоритм описания новообразований в толстой кишке Локализация опухоли С- слепая кишка V – устье аппендикса А – восходящая ободочная кишка Т- поперечная ободочная кишка D – нисходящая ободочная кишка S – сигмовидная кишка RS – ректосигмоидный отдел Макроскопические типы Тип 0 – поверхностный Тип 1 - Полиповидный Тип 2 – язвенный с четкими границами Тип 3 язвенный без четких границ Тип 4 диффузно-инфильтративный Тип 5 неклассифицируемый Подтипы поверхностной опухоли Ip – имеющий ножку Isp – на узком основании Is – сидячий IIa – поверхностно-приподнятый (LSTG –опухоли, LST-NG опухоли) IIb – плоский IIc - углубленный

NВ! – любая опухоль может считаться злокачественной пока нет гистологического опровержения Опухоли кишечника: рак, лимфома, меланома, ГИСО (GIST – чаще в тонкой кишке). Стадирование осуществляется в соответствии с TNM Эндоскопическая классификация раков толстой кишки 1. Экзофитный (полиповидный, ворсинчатый, узловой) 2. Эндофитный (блюдцеобразный, инфильтративный, муфтовидный)

Важным моментом видеоколоноскопического исследования является биопсия. Биопсийные щипцы компании OLYMPUS Биопсия показана при обнаружении любых фокусов (+)ткани в и просвете кишки, а также при ряде воспалительных заболеваний кишечника Низкодифференцированная аденокарцинома ободочной кишки (микропрепарат)

Хромоколоноскопия – метод прижизненного окрашивания слизистой оболочки толстой кишки с использованием специальных красителей. Одни красители избирательно поглощаются слизистой или опухолевыми клетками, другие подчеркивают рельеф (не подвергаясь адсорбции) Красители : 0, 2 -1% индигокармин, 0, 5 -1% метиленовый синий, 0, 05% кристалл фиолетовый

Узкоспектральная эндоскопия (Narrow bang imaging, NBI) – метод, основанный на использовании специальных фильтров, суживающих спектр световой волны с получением детального сосудистого рисунка и его изменений разного генеза. - Специальные системы для NBI-эндоскопии по типу EVIS EXERA III позволяют получать изображения с разрешением до 1920 х 1080 пикселей - Эти же аппараты работают в режиме двойного фокуса с максимальным приближением 2, 0 -6, 0 мм.

Современные модели колоноскопов с расширенными возможностями NВI от компании OLYMPUS

i-scan эндоскопия (виртуальная хромоэндоскопия) – метод, использующий трехуровневую систему усиления сигнала для максимально достоверной визуализации исследуемой области Метод наиболее распространен в -Пульмонологии -Гастроэнтерологии -Колопроктологии 1 уровень – цифровая обработка в реальном времени с усилением поверхности (усиленный контраст между темными и светлыми участками) 2 уровень – усиление контраста (синим цветом) темных областей, характеризующих изменения рельефа слизистых 3 уровень – усиление тона – детальный анализ каждого из RGB-компонентов нормального эндоскопического рисунка

Режимы i-scan-эндоскопии

Полипоидное образование (слева) и очаг колоректального рака (справа) в режимах i-scanэндоскопии

Эндосонография (эндо. УЗИ, ЭУС) – метод, сочетающий в себе возможности эндоскопии и ультразвукового исследования (УЗИ). -Позволяет с высокой точностью оценивать все структуры пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы -Позволяет контролировать ряд инвазивных вмешательств - Позволяет стадировать опухолевый процесс как по T, так и по Nкритерию (при раке пищевода)

ЭУС показывает высокие показатели чувствительности и специфичности при оценке Т -критерия рака прямой кишки. -87, 8% и 98, 3% - Т 1 -80, 5% и 95, 6% - Т 2 -96, 4% и 90, 6% - Т 3 -95, 4% и 98, 3% - Т 4 Выводы Специфичность и чувствительность ЭУС для всех стадий Т, особенно для Т 3 -Т 4 значительно превосходит те же показатели МРТ, что делает ЭУС методом выбора в диагностике Т -критерия и степени прорастания рака прямой кишки *N-критерий для рака прямой кишки не рекомендуется оценивать с помощью ЭУС (низкая специфичность)

Виртуальная колоноскопия [6] (СТС, КТ- колонография) – альтернатива классической оптической эндоскопии Достоинства ① Малая инвазивность ② Высокая информативность ③ Возможно использование при противопоказаниях к ОК ④ Не требуется седации и анестезии Недостатки ❶ Большое число относительных противопоказаний

Виртуальная колоноскопия проводится с применением газовой инсуффляции (воздухом или диоксидом углерода) с последующим краниокаудальным КТсканированием. Шаг – 1 мм. Данные КТ, 3 D-КТ-колонографической реконструкции и видеоколоноскопии соответственно На втором этапе воспроизводится КТ-картина кишки в трех плоскостях и ее 3 D -реконструкция

Видеокапсульная эндоскопия – метод, позволяющий визуализировать участки кишечника, недоступные для ВЭГДС и ВКС. 1. Подключение датчиков 2. Пероральный прием капсулы 3. Оценка полученных данных через 8 -12 часов. Видеокапсульная эндоскопия – золотой стандарт в диагностике оккультных желудочно-кишечных кровотечений, а также опухолей тонкой кишки.

Состав капсулы -Корпус с оптическим окном - Линза объектива - 6 светодиодов - Матрица аккумулятора и трансмиттера Рабочая панель для анализа полученых изображений (за 8 часов исследования идет фиксация 55000 кадров)

Показания к проведению видеокапсульной эндоскопии: 1. Оккультное желудочно-кишечное кровотечение при негативных результатах ВЭГДС и ВКС 2. Абдоминальные симптомы (метеоризм, нарушения стула, боли в животе) при трудностях диагностики 3. Подозрения на болезнь Крона или опухоль тонкой кишки Аденокарцинома тощей кишки, эпизод кровотечения (выявлена с помощью ВКЭ) При выявлении опухоли тонкой кишки крайне важна ее морфологическая верификация, поскольку в области тонкой кишки с высокой частотой могут встречаться ГИСО, чувствительные к химиотерапии

Альтернатива ВКЭ – однобалонная и двухбалонная энтероскопия с использованием длинных и гибких эндоскопов с внешней и внутренней трубков

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Инфекционные поражения кишки Туберкулёз Язвенный колит или болезнь Крона Лечение у врача- инфекциониста Лечение у врача-фтизиатра Совместное наблюдение пациента терапевтом-гастроэнтерологом и хирургом

Псевдомембранозный колит (на фоне нерационального приема антибиотиков) – данные оптической колоноскопии

Ишемический колит (слева) и туберкулёзный колит справа (данные оптической колоноскопии)

Неспецифические заболевания кишечника = целиакия, язвенный колит, болезнь Крона Язвенный колит – генетически детерминированное хроническое редицивирующее заболевание толстой кишки, характеризующееся диффузнным язвенно-некротическим поражением слизистой оболочки кишки. Болезнь Крона – генетически детерминированное хроническое рецидивирующее аутоиммунное заболевание, проявляющееся диффузным поражением любого из отделов пищеварительного тракта

Эндоскопические признаки ЯК -Гиперемия и отек с усилением сосудистого рисунка -Петехиальные геморрагии (с контактной кровоточивостью) -Плоские эрозии -Язвенные дефекты различных размеров, покрытые гноем и фибрином - Псевдополипы (очаги грануляционной ткани)

Степени активности воспалительного процесса при ЯК I степень (минимальная) – гиперемия, отек слизистой II степень (умеренная) – появление эрозивно-язвенных дефектов покрытых фибрином III степень (выраженная) – крупные сливные язвенные дефекты, покрытые гноем, немногочисленные геморрагии IV степень (терминальная) – множественные язвенные дефекты, кровоточащие грануляции, псевдополипы

Язвенный колит является одним из показания для проведения биопсии. Биоптаты исследуются с помощью лабораторных методов, в частности ИГХ (определение экспрессии эмбриональных антигенов (РЭА, ТБГ-β, ЭПА-1 и др).

Эндоскопические признаки болезни Крона 1. Сегментарный отек и утолщение стенки кишки 2. Афтозные язвы (1 -5 мм) (щелевидные, серпингинозные), картина “булыжной мостовой” 3. Фокусы фиброза (за счет процессов рубцевания с последующим образованием стриктур) Болезнь Крона поражает чаще терминальную часть подвздошной кишки (терминальный илеит) ВКЭ, кровотечение при болезни Крона

Сравнительная эндоскопическая характеристика язвенного колита и болезни Крона

Для определения активности болезни Крона определяются специальные критерии: CDEIS, SES-DC, индекс Руттера Форма заболевания определяется по L-эндоскопической классификацией. В терминальных стадиях болезнь Крона характеризуется образованием абсцессов и множественных межкишечных свищей Морфологически активность болезни Крона определяется степенью фиброза, наличием и характером подслизистых неказеозных гранулём

Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) лежат в сфере мультидисциплинарных проблем! Лечение данных заболеваний связано как с грамотной и рациональной лекарственной терапией, так и со своевременным переходом к активным методам лечения (хирургическая операция!)

Инородные тела в кишке

Лечебная эндоскопия 1. Остановка кишечных кровотечений 2. Удаление новообразований 3. Коррекция кишечной непроходимости

Эндоскопические методы остановки кровотечений 1. Инъекционный гемостаз Источником кровотечения могут быть 2. Электро/термокоагуляция -Опухоли 3. Эндоскопическое клипирование 4. Аргоноплазменная коагуляция - Эрозивно-язвенные дефекты при ЯК, БК, синдроме Золлингера. Эллисона и др -Травматические дефекты

Полипэктомия – проводится с помощью диатермической петли в условиях выполнения видеоколоноскопии. В ходе полипэктомии удаляются доброкачественные новообразования (в основном солитарные полипы) • Петлевая одномоментная электроэксцизия • Петлевая электроэксцизия по частям

Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) – процедура, сопровождаемая гидравлической препаровкой тканей. Этапы: 1. Маркировка границ новообразования 2. Создание гидравлической инъекционной подушки 3. Захват опухоли двухканальным эндоскопом или аспирационное втяжение Показания: Плоские доброкачественные новообразования

Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (ESD) – методика, позволяющая контролируемо и надежно удалять обширные очаги поражения единым блоком. Патологический очаг удаляется циркулярным разрезом путем диссекции подслизистого слоя Показания: ранний рак (Tis) без инвазии в подслизистый слоя, LSTG, LST-NG, крупные доброкачественные аденомы

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) – метод, позволяющий осуществить миниинвазивную эндоскопическую операцию при ранних стадиях рака прямой кишки

Условия для выполнения малоинвазивной эндоскопии -Ранний рак прямой кишки 0 -I стадии (Tis–T 1 sm 1– 2 N 0 M 0) -размеры опухоли < 3 см, - поражение не более 30 % окружности кишки, - подвижность образования, - умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома. - среднеампулярный или верхний отдел прямой кишки (большинство операций) • Операция должная проводиться с выполнением принципов частичной TME.

ТЭМ, отвечая всем принципам современной малоинвазивной хирургии сочетает ряд достоинств, таких как -Малоинвазивность -Высокая прецизионность -Крайне низкое число осложнений -Соответствие протоколам Fast-track-surgery В соответствии с этим данный органосохраняющий метод можно назвать методом выбора при раннем раке прямой кишки!

Жизнь коротка, наука бесконечна. Гиппократ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!