Эндоскопические методы диагностики и лечения в гинекологии

Эндоскопические методы диагностики и лечения в гинекологии

Виды эндоскопических вмешательств: Лапароскопия Гистероскопия Кольпоскопия общий корень – skopeo - смотреть • Диагностическая – • Хирургическая – • Контрольная –

• Лапароскопия (Д. О. Отт – вентроскопия) – осмотр органов брюшной полости с использованием эндоскопа

Гистероскопия – метод обследования полости матки с помощью оптического прибора, введенного в матку через цервикальный канал

• Кольпоскопия – метод обследования слизистой влагалища и влангалищной части шейки матки

• 1585, Aranzi предложил в качестве источника света для эндоскопической процедуры сфокусированный через флягу воды солнечный свет

Самые ранние зарегистрированные ссылки на проведении эндоскопии относятся к древним временам и связаны с именем Гиппократа. В его описании есть объяснение метода обследования прямой кишки с отражателем и использовать свет от свечи. Он также советовал вводить большое количество воздуха в кишечник через задний проход в случае кишечной непроходимости.

Термин "троакар", был выдуман в 1706, и, как думают, получен из trochartor troise, инструмент с тремя лицами, состоящий из перфоратора, содержащегося внутри металлической полой иглы.

• 1806, Philip Bozzini, создал инструмент, который мог быть введен в человеческое тело, чтобы визуализировать внутренние органы. Он назвал этот инструмент "LICHTLEITER". Bozzini использовал алюминиевую трубу освещенная восковой свечой, чтобы визуализировать мочеполовой тракт.

• 1853, Antoine Jean Desormeaux, французский хирург начал вводить 'Lichtleiter" Bozzini пациенту. Для многих хирургов он стал "Отцом Эндоскопии".

1867, Desormeaux, чтобы исследовать мочеполовой тракт использовал огонь комбинации алкоголя и скипидара, чтобы произвести более яркое свечение. 1868, Kussmaul выполнил первую эзофагогастроскопию

• 1869 Pantaleoni использовал измененный цистоскоп, чтобы прижечь кровоточащий маточный полип. • Pantaleoni таким образом выполнил первую диагностическую и лечебную гистероскопию. •

Лапароскопия Д. О. Отт 1901 год

1901, экспериментальная лапароскопия в Берлине немецким хирургом Georg Kelling, который использовал цистоскоп, чтобы осмотреть живот собаки раздутый фильтрофанным атмосферным воздухом.

1911, Bertram M. Bernheim, в больнице Johns Hopkins положил начало лапароскопической хирургии в Соединенных Штатах. Он назвал процедуру - органоскопия. 1911, H. C. Jacobaeus, ввел термин лапароторакоскопия.

1918, O. Goetze, сконструировал автоматическую иглу для создания пневмоперитонеума. 1920, Zollikofer Швейцарии доказал преимущества газа CO 2 в сравнении с фильтрованным атмосферный воздухом или азотом. 1929, Kalk, немецкий врач, ввел использование системы линз.

1934, Джон C. Ruddock, американский хирург описал лапароскопию как хороший диагностический метод, а также использовал щипцы со способностью коагуляции методом гальванизации

• 1936, Boesch Швейцарии сделал первую лапароскопическую трубную стерилизацию, • 1938, Janos Veress Венгрии разработал пружинную иглу. Интересно, что сам Veress не предлагал использование его иглы для лапароскопии. Он использовал veress иглу для индукции пневмоторакса. Игла Veress - самый важный инструмент сегодня, чтобы создать пневмо-брюшину.

• 1944, Raoul Palmer, Париж выполнили ряд диагностических операций в гинекологии, используя лапароскопию и размещая пациентов в положение Trendelenberg • 1953, профессором Hopkins создал жесткий телескоп с системой воздушных линз. • 1960 Kurt Semm, немецкий гинеколог, изобрел автоматический инсуфлятор. 1972, H. Coutnay Clarke первый показал лапароскопические швы для гемостаза.

• 1983, Semm, выполнил первое лапароскопическое удаление аппендицита. • 1985, первая зарегистрированная лапароскопическая холецистэктомия была выполнена Erich Mühe в Германии. • 1987, первая лапароскопическая коррекция паховой грыжи, используя опытный образец степлера.

• 1988, Гарри Reich выполнил лапароскопическую лимфаденэктомию в лечении рака яичника. • 1989, Гарри Reich выполнил лапароскопическую гистерэктомию, используя биполярный коагулятор и позже швы для лапароскопической гистерэктомии. • 1996, робототехника, первая телеуправляемая лапароскопическая операция (через интернет).

Кольпоскопия Гинзельман 1923 год • Задачи: 1. Уточнение локализации повреждения 2. Обоснованный выбор участка для биопсии 3. Динамическое наблюдение после различных методов лечения

Кольпоскопия • расширенная кольпоскопия - увеличение в 8 -40 раз пробы с 3% уксусной кислотой, с 2% раствором Люголя – проба Шиллера), • хромокольпоскопия (окраска красителями – гематоксилин, толуидиновый синий, флюоресцентная кольпоскопия –акридиновый оранжевый) • кольпомикроскопия – увеличение в 160 -280 раз ( «прижизненное гистологическое исследование» – совпадение с результатами гистологического исследования в 97, 5% случаев), • цервикоскопия

Кольпомикроскопия 1949 год • Подготовка – промыть изотоническим раствором шейку матки • Окраска 0, 1% толуидиновым синим или гематоксилином. • Осмотр на глубину до 70 мкм

Проба с 3% уксусной кислотой: • 1. Коагуляция внутри и внеклеточной слизи – оценка «рельефа» слизистой шейки матки • 2. Выявление реакции вазомоторов – стенка сосудов новообразований состоит только из эндотелия и не реагирует на уксусную кислоты

Проба Шиллера: • Р-р Люголя – реакция между гликогеном поверхностных клеток МПЭ и иодом – коричневый цвет. • Иоднегативны: - Цилиндрический эпителий - Клетки очагов дисплазии - Элементы рака

Кольпоскопия. Неизмененная шейка матки

Кольпоскопия. Нормальная слизистая оболочка шейки матки в постменопаузальном возрасте

Кольпоскопия. Острый кольпит

Кольпоскопия. Множественные Nabothian follicles

Проба с метиленовым синим • Здоровый МПЭ – светло-синий цвет. • Очаги дисплазии и рака – интенсивно синий • Участки эктопии не окрашиваются совсем

Эргономика операционной

Аппараты для создания пневмоперитонеума • Использование углекислого газа- предпочтительный метод в диагностической гистероскопии. • Поток газа- 5 -10 -30 -60 л/мин. • Внутрибрюшной давление – 12 мм рт. ст. Электронный лапарофлатор

Системы передачи изображения • Технические характеристики видеокамер: -Разрешение - количество линий или пиксел на чип, минимальная чувствительность в люксах, -Качество изображения, -Соотношение сигнал/шум Одночиповая видеокамера Telecam Трехчиповая видеокамера Tricam

Источник света • Ксеноновый свет – мощность 175 – 300 ватт. • световолоконный световод – 3, 5 -4, 5 мм длиной 180 -350 см

Хирургические энергии

• Хирургические энергии - виды воздействия на ткань с целью рассечения, остановки кровотечения, сопоставления краев раны и их фиксации.

Виды хирургических энергий • • • механическая (традиционная) термическая электромагнитная (лазерная) Волновая ( ультразвуковая)

• Механическая энергия - физическое воздействие на ткани непосредственно руками хирурга или с использованием инструментов. • Механическая энергия оказывает простое, прямое и немедленное воздействие.

• Первичный биоэффект механической энергии смещение тканей • - сила растяжения, мах. Сила не приводящая к разрыву или трещине • -эластичность - способность менять форму без деформации • Вторичный эффект механической энергии - разрыв клеток или тканей

Эндоскопические механические инструменты • Лапароскопические режущие инструменты • Лапароскопические защимы • Средства сопоставления тканей • Устройства для эвакуации удаленных тканей

Термическая энергия • Высокотемпературная энергия • Низкотемпературная энергия

Высокотемпературная энергия • Нагревание рабочей части термокаутера до 90 -120 град. С • Эффект обеспечивается теплопроводностью тканей, основан на коагуляции белков • Глубина повреждения определяется величиной нагревания и экспозицией

Эффекты • Первичный - стимуляция нервномышечной ткани • Вторичный - воздействие тепла

Лапароскопия в экстренной гинекологии

Тубэктомия Туботомия Иссечение маточного угла Second-look лапароскопия

Локализация трубной беременности

Объем лапароскопии при эктопической беременности

Достоверность методов предоперационной диагностики эктопической беременности • Клиническое обследование • Ультразвуковая диагностика • Определение уровня ХГ 72% 86% 99% • Пункция заднего свода • Диагностическое выскабливание

Пункция заднего свода влагалища кровь

Пункция заднего свода влагалища кровь

Пункция заднего свода влагалища кровь крови нет

Пункция заднего свода влагалища кровь крови нет

Диагностическое выскабливание при подозрении на внематочную беременность

Диагностическое выскабливание при подозрении на внематочную беременность

Лапароскопия после диагностического выскабливания

Условия для проведения туботомии • размер плодного яйца < 3 см • отсутствие перитубарного спаечного процесса • ампулярная и истмическая локализация плодного яйца • сохраненная целостность стенки маточной трубы

Этапы проведения туботомии

Условия для проведения milking • размер плодного яйца < 3 см • отсутствие перитубарного спаечного процесса • ампулярная и фимбриальная локализация плодного яйца • сохраненная целостность стенки маточной трубы

Ведение послеоперационного периода после туботомии и milking • !контроль ХГ ! • УЗИ с допплерометрией

Second-look лапароскопия через 3 месяца после туботомии место туботомии

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В ИНТРАМУРАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ТРУБЫ плодное яйцо тело матки собственная связка яичника маточная труба

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В ИНТРАМУРАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ТРУБЫ (состояние после введения окситоцина) граница плодного яйца место инъекции

Эндометриоз

Формы эндометриоза Малые формы Стадии Стадия 1 (1 -5 баллов) Клиническая картина Эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0, 5 см в диаметре и не сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой. Легкие формы стадия II (6 -15 баллов) Поверхностные имплантаты. Отсутствие спаек Умеренные формы стадия III (16 -40 баллов) Множественные имплантаты. Эндометриоидные кисты диаметром менее 2 см. Тяжелые формы стадия IV (40 и более баллов) Эндометриоидные кисты диаметром более 2 см, значительные спайки, обструкция маточных труб, поражение кишечника и / или мочевыводящих путей.

Эндометриоз яичника

Эндометриоидная киста

Эндометриоз брюшины

Лапароскопия

Эндометриоз кишечника

Ретроцервикальный эндометриоз • Ретроцервикальный эндометриоз имеет мелкоузелковую или инфильтративную форму. Принято выделять четыре стадии распространенности процесса: • I стадия - процесс в пределах ректовагинальной клетчатки, • II стадия - в процесс вовлекается шейка матки и стенка влагалища, • IIIстадия - процесс распространяется на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки, • IVстадия - поражение слизистой оболочки прямой кишки, облитерация прямокишечно-маточного пространства.

Ретроцервикальный эндометриоз

Позадишеечный эндометриоз

Аденомиоз

Основные клинические проявления • • • Альгодисменорея (65 -95%) Меноррагия (50 -98%) Равномерное увеличение тела матки (40 -80%) Бесплодие (30 -80%) Бессимптомное течение (до 20%)

Диагностика • Рентгенологическое исследование (гистерография) • Ультразвуковое исследование • Эндоскопическое исследование (лапароскопия и гистероскопия) • Пункционная биопсия миометрия

Рентгенологическое исследование - неровность контуров матки, - наличие законтурных теней - увеличение площади полости матки. Эффективность: 32 -97%

Ультразвуковое исследование - матка шаровидной формы, - увеличена до 6 -7 недель беременности, - контуры ровные, - структура миометрия не изменена, - плотность значительно повышена. . Эффективность: 45 -70 %

гистероскопическое исследование - зазубренность рельефа базального слоя эндометрия; - наличие устьев эндометриальных ходов. Эффективность: 30 -90% -Появление участков соединительной ткани – с-м «булыжной мостовой»

Единственным методом, позволяющим достоверно верифицировать диагноз аденомиоза, является гистологическое исследование тканей миометрия

Пункционная биопсия миометрия

Техника трансцервикальной пункционной биопсии миометрия

Колюще - режущая часть

Получаемый материал

Лапароскопическая миомэктомия Вопросы, которые необходимо решать: Подготовка к операции Операционный доступ Техника операции Ведение раннего послеоперационного периода Противорецидивное (закрепляющее) лечение Сроки возможности беременности

Подготовка к операции: - стабилизирующая терапия – агонисты РГ, антигонадотропины, гестагены. - клиническая подготовка (гемотрансфузия и др. )

Этапы операции: • 1. Отсечение и вылущивание миоматозных узлов. • 2. Восстановление дефектов миометрия. • 3. Извлечение миоматозных узлов. • 4. Гемостаз и санация брюшной полости

Противоспаечные барьеры (интерсид)

Способы извлечения миоматозных узлов из брюшной полости. • 1) Через переднюю брюшную стенку после расширения одной из латеральных контрапертур. 2) Через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора. 3) Через разрез заднего свода влагалища (задняя кольпотомия).

Преимущества • Отличная визуализация • Контроль гемостаза • Отсутствие контакта тканей с внешней средой • Малая травматичность • Возможность архивирования информации (видео)

Преимущества • Наркотические анальгетики применяют, как правило, только в первые сутки после операции. • Антибактериальные препараты назначают по показаниям. • Продолжительность пребывания в стационаре колеблется 3 - 7 дней

Недостатки • • Стоимость оборудования Отсутствие тактильной чувствительности Сложность гемостаза Отсроченные коагуляционные эффекты(некрозы) • Продолжительность операций • Особенности анестезии • Вынужденное положение на хир. столе

Репродуктивная функция • Длительность контрацепции после лапароскопической миомэктомии определяется глубиной дефектов миометрия. При субсерозной локализации узлов, - 1 мес. В случаях восстановления дефектов миометрия серозно-мышечными швами - 3 мес , при послойном зашивании стенки матки двумя рядами швов - на протяжении 6 мес. Выбор метода контрацепции после миомэктомии зависит от сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.

Лапароскопическая промонтофиксация в коррекции пролапса гениталий.

Лапароскопическая промонтофиксация • Теория гамака - hammock hypothesis John O. L. Delancey. Впервые выполнена в 1996 году А. Ватьез • Использование синтетических протезов, и их фиксация к стабильным анатомическим структурам, учитывая ДСТ.

Лапароскопического доступ при лечении пролапса. • Улучшенная визуализация в условиях повышенного внутрибрюшного давления. • Лучшее понимание анатомии. • Более точная оценка дефектов. • Возможность глубокой и точной диссекции. • Полноценная коррекция.

Техника операции • Комбинированная анестезия: эпидуральная + эндотрахеальный наркоз. • Катетеризация мочевого пузыря. • Диагностическая лапароскопия, 3 дополнительных троакара • Временная фиксация сигмовидной кишки к передней брюшной стенке.

Коррекция недержания мочи • Стрессовое недержание мочи • Эффективность операции Берча более 82%

• Возможности гистероскопи

Преимущества гистероскопии: • Единственный метод, позволяющий визуально осмотреть полость матки, • Позволяет установить характер внутриматочной патологии, • Возможность немедленно после установления диагноза приступить к внутриматочной хирургии, проводимой под контролем зрения, • Малотравматичный метод, • Легко переносится пациентками, • Сокращает сроки активизации больных и послеоперационный койко-день

Особенности гистероскопии: • Автономность полости матки, • Наличие миометрия – мышечного слоя, защищающего соседние органы, • Ограниченность пространства, • Локализация патологического очага в основном в слизистой оболочке (эндометрии) и подслизистом слое, • Направление роста опухоли в сторону полости матки, • Отсутствие проблемы наложения швов.

• Обеспечение визуализации во время манипуляции, • Необходимость расширения полости матки, • Диэлектричность и безопасность среды для расширения, • Миниатюрность и прочность инструментов, оборудования, • Необходимость равномерного распределения тепла при термоаппликации, • Безопасность.

Первая гистероскопия: • D. C. Pantaleoni в 1869 г. с помощью цистоскопа У 60 -летней больной с маточным кровотечением, идентифицировал полип эндометрия и прижег его нитратом серебра

Системы для поддержания давления промывания и потока (Continuous-Flow) 1. Система, работающая под воздействием силы тяготения (90 -100 см над брюшиной для 70 мм рт. ст). 2. Манжета давления (80 мм рт. ст. ). 3. Электронный отсосирригатор (интенсивность потока – 200 мм рт. ст. , давление промывания – 75 мм рт. ст. , давление всасывания – 0, 25 бар) 1 2

Эндоскопы: • Диагностические – 2 мм, 2, 9 мм, 4 мм • Операционные – внешний диаметр тубуса 3, 5 -7 мм для ведения полужестких или жестких инструментов

Приборы для электрохирургии • Резектоскопы – 4 мм оптика с 120 углом зрения с электрической режущей петлей • Монополярный высокочастотный хирургический прибор • Биполярная высокочастотная хирургия • Лазерная хирургия

Подготовка больной • Подготовка шейки матки (этинилэстрадиол, инстилагель, ламинарии, сульпростон, катеджель) • Пациентка находится в дорсолитотомическом положении • Расширение шейки матки производят расширителями Гегара

Техника диагностической гистероскопии • Проводится между 6 и 9 днем цикла, • Поток газа (жидкости)на уровне 40 -60 мм рт. ст. • Не форсировать проход гистероскопа

Обычное изображение цервикального канала Стеноз цервикального канала

Полип в канале шейки матки

Панорамное изображение полости матки Измерение высоты эндометрия

Оценка кистозных желез и капиллярных сосудов эндометрия Оценка степени васкуляризации эндометрия

1. Гистероскопия – эффективный метод диагностики рака эндометрия 2. Гистероскопия уточняет особенности местного распространения опухоли для планирования объема хирургического лечения 3. Дооперационная гистероскопия у больных РЭ не способствует диссеминации опухолевых клеток в брюшную полость

Гистероскопия при маточных кровотечениях

Основные причины кровотечений: • Подслизистые (субмукозные) миомы • Полипы эндометрия • Атрофия эндометрия в постменопаузе или на фоне ЗГТ • Метроррагия после беременности • Гиперплазии и рак эндометрия

Подслизистые и интрамуральные миомы

Классификация подслизистых миом матки: Тип 0 – узел на ножке Тип I - узел выступает в полость матки более чем на половину Тип II - узел более чем на половину расположен в миометрии

Эффекты применения Агонистов Ги. РГ • уменьшение размеров узла на 20 -25% • снижение толщины эндометрия • коррекция сопутствующей анемии до операции за счет аменореи

Предоперационная подготовка Бусерелин способствует нормализации показателей крови Бусерелин уменьшает объем матки на 40, 5 – 52, 6 % Бусерелин повышает индекс резистентности в маточных артериях и уменьшает интенсивность артериального кровотока матке Бусерелин уменьшает объем миоматозных узлов на 30 - 80%

У резко анемизированных больных применение Бусерелина в предоперационном периоде позволяет стабилизировать анемизацию и уменьшить риск оперативного вмешательства.

Этапы терапии I - предоперационная подготовка II - оперативное вмешательство III - последующая послеоперационная противорецидивная терапия IV - реабилитационные мероприятия

Предоперационная подготовка • Золадекс (Gozerelin) 3, 6 п/к 2 раза с интервалом 28 дней. • Диферелин (Triptorelin) 3, 75 мг в/м 2 раза с интервалом 28 дней • Бусерелин-депо 3, 75 в/м 2 -3 раза с интервалом 28 дней • Мифепристон 50 мг ежедневно per os 90 дней

II этап терапии - оперативное вмешательство Основная задача такой операции - восстановление нормальной анатомии матки с целью восстановления детородной сохранения и/или менструальной функции и

Методика удаления субмукозных узлов 2 типа Электрохирургическая фрагментация субмукозной части узла петлей резектоскопа

Методика удаления субмукозных узлов 2 типа Миолизис интерстициальной части узла путем вапоризации хирургическим лазером Попов Э. Н. , 2004

Преимущества лазерной техники: - Минимальная хирургическая травма - Прогнозируемая глубина и площадь проникновения - Надежный гемостатический эффект

Полипы эндометрия

Аблация эндометрия – необратимое разрушение слизистой оболочки полости матки

У 60 % больных с маточными кровотечениями устанавливается внутриматочная патология

Актуальность: Ø Маточные кровотечения встречаются у 20 -25% женщин Ø Ø пременопаузального возраста 30 -35% гистерэктомий выполняется по поводу маточных кровотечений Консервативные методы лечения маточных кровотечений, в том числе гормональные, обладают невысокой эффективностью Противопоказания к гормонональному лечению имеют 10% менструирующих женщин, и более 20% в постменопаузе Удаление матки у менструирующих женщин нередко приводит к психологической травме, снижению качества жизни, в 30 -80% возникновению постгистерэктомического синдрома

Показания к аблации эндометрия Меноррагии с неэффективностью § гормонотерапии у пациенток старше 35 лет, Меноррагии с неэффективностью гормонотерапии у пациенток старше 35 лет, не планирующих беременность n Как сопутствующая операция при § Как сопутствующая операция при полипэктомии миомэктомии в в периполипэктомии и и миомэктомиипери- и и постменопаузе n Невозможность проведения гормонотерапии § Невозможность проведения гормонотерапии при наличии гиперпластических процессов эндометрия в в пре- постменопаузе эндометрия пре- и и постменопаузе § Рецидивирующие гиперпластические n Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия в пре- и постменопаузе n

Показания к аблации: Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия в перименопаузальном периоде

История вопроса • 1937 г Badenheuer FH: электрокоагуляция эндометрия без гистероскопического контроля • 1947 г Rongy : введение радия в полость матки • 1971 г Droegmuller W. , et. al. : криодеструкция эндометрия • 1973 г Schencer JG, Polishuk WZ: химические вещества • 1981 г гистероскопические методики • 1994 г негистероскопические методики

Противопоказания к аблации эндометрия § Злокачественные заболевания гениталий § Атипическая гиперплазия эндометрия § Наличие болевого синдрома § Узловая форма аденомиоза § Величина матки более 9 -10 недель беременности

Эффективность аблации эндометрия Отсутствие маточных кровотечений Аменорея Гипоменорея

Сочетание электрохирургической резекции с лазерной вапоризацией эндометрия после подготовки агонистами Гн. Рг.

Методика аблации эндометрия • Гистероскопическая электрорезекция эндометрия с подлежащим миометрием • Обработка раневой поверхности шариковым электродом • Вапоризация эндометрия в области трубных углов • Лапароскопическая аднексэктомия ?

Лазерная аблация эндометрия 1981 г Goldrath et. al. : Nd-YAG лазер (контактная и бесконтактная методика) • Garry R. et. al. (1995) 600 лазерных аблаций: эффективность 83, 4%, гистерэктомии – 6, 8% • Phillips G. et. al. (1998) 1000 лазерных аблаций: результаты наблюдения 6, 5 л, гистерэктомии 21%

Электрохирургические методики аблации эндометрия Резектоскоп монополярный 22 Charr. (7, 3 мм) и 26 Charr. (8, 6 мм)

Электрохирургические методики аблации эндометрия Резектоскоп биполярный

Методики аблации эндометрия 2 -го поколения деструкция эндометрия без использования оперативной гистероскопии • • Баллонные методики Термоаблация Гидротермоаблация Криоаблация Микроволновая Радиочастотная Лазерная Фотодинамическая

Баллонная термоаблация (Cavaterm) Friberg et. al. 1996 (Wallsten Medical, Morges, Switzerland)

Баллонная термоаблация (Therma. Choice) Neuwirth et. al. 1994 (Gynecare, Division of Ethicon, Somerville,

Резекция полипа эндометрия

Метрорагия после беременности

Гистероскопия у больных бесплодием

Трансцервикальная гистероскопическая реканализация маточных труб под лапароскопическим контролем

Системы катетеров • Коаксиальная • Линеарно-эверсионная • Система трансцервикальной баллонной тубопластики

Набор катетеров для реканализации маточных труб (COOK)

Техника реканализации маточных труб • • • Флюороскопическая Гистероскопическая Фаллопоскопическая Ультразвуковая Тактильная

Осложнения лапароскопии в гинекологии

Осложнения Потенциально летальные - газовая эмболия, ранение крупных сосудов, повреждение кишки, неадекватное лапароскопическое лечение рака и др. Большие нелетальные - эмфизема средостения, аритмии, повреждения мочевого пузыря, мочеточника, нераспознанное ранение сосудов и др. Малые - перфорация органов иглой Вереша, эмфизема сальника, небольшие кровотечения и др.

Осложнения при лапароскопии в гинекологии: • Смертность – 3, 33 ( на 100 000 лапаросопий); • Частота осложнений – 4, 64 промилле (n=139): • Осложнения диагностической Ls – 1, 84 промилле • Осложнения малых Ls операций – 0, 84 промилле • Осложнения больших Ls операций – 4, 3 промилле • Осложнения Ls повышенной сложности – 17, 45 промилле. C. Chapron, D. Querleu, M. Bruhat et al. European University Diploma of Gynecological Operative

Число осложнений зависит от. . . - квалификации хирурга; - сложности вмешательства (4 группы): • диагностическая лапароскопия; • малые операции (стерилизация, биопсия, коагуляция единичных эндометриоидных очагов и др. ); • большие операции (эндометриоз 2 -3 степени, пластические операции на маточных трубах, тубэктомия, туботомия, цистэктомия и др. ); • повышенной сложности (миомэктомия, гистерэктомия, эндометриоз 3 -4, лимфаденэктомия, лечение пролапса и недержания мочи, радикальная гистерэктомия); - используемого инструментария и оперативной техники.

Осложнения, возникающие при введении иглы Вереша - возможно ранение сосудов брюшной полости, органов брюшной полости - кровотечение, как правило, останавливается коагуляцией, а единичные точечные перфорации полых органов не требуют специального лечения (динамическое наблюдение в послеоперационном периоде)

Осложнения при создании пневмоперитонеума - Экстраперитонеальная инсуфляция (не требует специального лечения) - Эмфизема средостения (требует остановки лапароскопии и эвакуации пневмоперитонеума) - Пневмоторакс (требует неотложных мероприятий, пункции и дренирования плевральной полости) - Газовая эмболия (не применять для пневмоперитонеума атмосферный воздух или кислород, перевести пациентку в левую латеральную позицию)

Осложнения при введении троакаров - Повреждение магистральных сосудов, органов брюшной полости, сосудов передней брюшной стенки - Особый риск - у астенических женщин, пациенток, перенесших чревосечения, при ослабленной брюшной стенке и др. - Профилактика - наложение пневмоперитонеума иглой Вереша до 15 -17 мм рт. ст. , визуальный контроль при введении рабочих троакаров.

Осложнения при введении троакаров Ранения аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий и вен, сосудов брыжейки кишки - встречаются менее чем в 1% случаев - возникают при введении первого троакара - сопровождаются массивным кровотечением - требуют лапаротомии и помощи сосудистых хирургов

Осложнения при введении троакаров Ранения сосудов передней брюшной стенки - наблюдаются при введении рабочих троакаров - чаще встречаются при использовании троакаров большого диаметра - гемостаз прижатием сосудов с помощью раздутого катетера Фолея, введенного вместо троакара - гемостаз прошиванием сосудов на протяжении, клипированием или коагуляцией

Открытая лапароскопия

Осложнения электрохирургии - наиболее опасно использование монополярных инструментов (при прямом и непрямом контакте, прикосновении инструмента к телескопу или металлическому троакару, повреждении изоляции и др. ) - повреждения зависят от мощности тока, площади соприкосновения с тканями, продолжительность воздействия - 5 мм латеральнее зоны биполярной коагуляции температура не превышает 40 градусов

Осложнения электрохирургии

Ранения органов мочевой системы - частота составляет в среднем 0, 05% - многие бессимптомные случаи остаются нераспознанными - риск повышается при миомах большого размера, эндометриозе, спаечном процессе в малом тазу а также при использовании сшивающих аппаратов, лазеров.

Ранения органов мочевой системы Ранения мочевого пузыря - достаточно легко диагностируются при лапароскопии - для диагностики используют ретроградное введение метиленовой сини, цистоскопию - ушивание дефекта лапароскопически или лапаротомным доступом + катетеризация на 7 -10 дней.

Ранения органов мочевой системы Повреждения мочеточников - зачастую диагностика представляет значительные трудности - при подозрении на повреждение мочеточников рекомендована цистоскопия и их срочная катетеризация - 3 варианта лечения: уретеростомия, уретеронеоцистостомия и катетеризация мочеточников 178

в 65 -70 % - диагноз повреждения мочеточника устанавливается после операции Акушер-гинеколог – 60 % Уроло г – 30 % Проктол ог <7% Хирург – 10

Гинекологические операции с высоким риском травмы мочеточника • Гистерэктомия (абдоминальная, влагалищная, лапароскопическая); • Консервативная миомэктомия; • Аднексэктомия; • Тубэктомия; • Удаление эндометриомы яичника; • Иссечение очагов наружного эндометриоза; • Кесарево сечение.

Анатомические зоны риска для ранения мочеточника

Виды ятрогенных повреждений мочеточника 1 - ангуляция (фиксированный перегиб), перевязка (2), прошивание (3), пересечение (4), рассечение (5), размозжение (6), фульгурация (7), деваскуляризация (8).

Виды лапароскопических операций и частота осложнений: Большие Ls % Ls высокой % сложности Адгезиолизис 0, 82 Миомэктомия 0, 41 Сальпингэктомия 0, 47 Гистерэктомия при миоме матки 1, 33 Опухоли яичника 0, 43 Лимфаденэктомия 0, 62 ВЗМи. П 0, 28 Недержание мочи 4, 62 Тубопластика 0, 35 Пролапс гениталий 3, 77 Туботомия при ВБ 1, 43 Распространенный 4, 02 Поликистоз яичников ВСЕГО 10 0, 43 эндометриоз Гистерэктомия при раке ВСЕГО 1, 2 1, 74 C. Chapron, D. Querleu, M. Bruhat et al. European University Diploma of Gynecological Operative

Локализация осложнений при лапароскопических операциях Локализация Диагностич (абс): Малые Большие Ls. ВСЕГО еская Ls Ls Ls ↑слож. ЖКТ повреждения 3 2 35 8 48 Кровотечение 7 3 17 18 45 Урологические: -мочевой пузырь -мочеточник -пуз-влаг. свищ 1 1 - - 8 7 1 - 29 24 4 1 38 32 5 1 Влагалище - - - 5 5 Перитонит - - 2 Тазовые боли - - 1 11 5 63 60 139 ВСЕГО: C. Chapron, D. Querleu, M. Bruhat et al. ,

Структура и динамика осложнений при лапароскопических операциях в гинекологии: Повреждения 1987 -1991 1992 -1995 N % Сосудов 17 32 28 34 - Кишки 27 51 17 21 0, 0003 7 13 31 28 0, 006 Мочевой пузырь/мочеточник P C. Chapron, D. Querleu, M. Bruhat et al. ,

Механизм травмы мочеточника при лапароскопии (%):

Интраоперационная диагностика ранений мочеточника при гинекологических операциях: Этап 1: • Внутривенное введение 5 мл индигокармина, который через 5 -10 минут начинает выделятся с мочой, при этом истечение окрашенной мочи указывает на уровень и сторону поражения мочеточника; Этап 2: • ретроградное проведение стента во время цистоскопии также указывает на место ранения мочеточника;

Методы обследования при ранениях мочеточника: • экскреторная урография, • ретроградная уретеро-пиелография, • хромоцистоскопия, • ультразвуковое исследование забрюшинного пространства.

Принципы профилактики 1. Обзорная картинка на экране монитора должна ранения мочеточника при всегда быть четкой и понятной. В случае лапароскопии: технических проблем с эндоскопическим оборудованием, операция должна быть приостановлена до разрешения этих проблем. 2. Место непосредственного манипулирования хирурга должно всегда находится в центре экрана монитора. 3. При выполнении острой диссекции лапароскоп следует располагать максимально близко к месту манипуляций, обеспечивая работу только под визуальным контролем. 4. Любое кровотечение следует контролировать

Приемы для профилактики ранений мочеточника при гинекологической лапароскопии: Чрезбрюшинная визуализация мочеточников

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ДЛЯ MESH ОСЛОЖНЕНИЯ

Эрозия стенки мочевого пузыря

Эрозия стенки влагалища

Эрозия стенки влагалища

GYNEMESH

Фрагменты удаленной проленовой ленты

тэла • Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических операций такая же, как и в общей хирургии. • Эпидемиологические данные показывают, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА – 60 на 100 000 населения. • Более 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Эти состояния являются одной из главных причин послеоперационной летальности.

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C. Samama и M. Samama, 1999) Риск Факторы риска, связанные с: операцией Низкий (I A) Умеренный (I B, I C, II A, II B) Высокий (II C, III A, III B, III C) I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин (например, лапароскопия, аборт). II. Большие вмешательства (например, субтотальная гистерэктомия) III. Расширенные вмешательства (например, тотальная гистерэктомия, расширенная гистерэктомия) состоянием больной А. - Отсутствуют В. - Возраст > 40 лет, - Варикозные вены, - Недостаточность кровообращения, - Постельный режим > 4 дней, - Инфекция, - Ожирение, - Послеродовый период (1 месяц) С. - Онкологические заболевания, - ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, - Паралич нижних конечностей, - Тромбофилии.

Способы профилактики тромбоэмболических осложнений Степени риска Способы профилактики Низкая Ранняя активизация больной Эластическая компрессия нижних конечностей Умеренная НМГ (Клексан 20 мг) х 1 раз в день п/к или НФГ (5000 ед. ) х 2 раза в день п/к или Высокая НМГ (Клексан 40 мг) х 1 раз в день п/к или НФГ (подобранная доза) х 3 раза в день п/к + методы ускорения венозного кровотока Особые случаи Лечебные дозы НМГ или НФГ + Парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация)