Эндоскопические критерии для оценки и постановки диагноза пищевода

Эндоскопические критерии для оценки и постановки диагноза пищевода Барретта д. мед. н. Петрушенко Виктория Викторовна

История В 1950 г. N. R. Barrett описал наблюдение которое трактовал как врожденный укороченный пищевод с язвой в “тубулярной внутригрудной части” желудка. В 1953 году P. R. Allison и A. S. Johnstone доказали, что описанный Норманном Барреттом “тубулярный” желудок является выстланным цилиндрическим эпителием пищеводом. В 1957 году Барретт отказался от своей теории и принял точку зрения P. R. Allison и A. S. Johnstone.

История В настоящее время термином “пищевод Барретта” – обозначают наличие очагов метаплазии – специализированного кишечного цилиндрического эпителия в слизистой оболочке пищевода. Специализированный цилиндрический эпителий – это тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток.

Пищевод Барретта – приобретенное состояние, являющееся одним из осложнений ГЭРБ, развивающееся в результате замещения разрушенного многoслойногo плоского эпителия нижней части пищевода цилиндрическим эпителием, в связи с чем возникает предрасположенность к развитию аденокарциномы пищевода.

Если метаплазия проявляется появлением цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой оболочки желудка, то риск развития аденокарциномы не увеличивается. Цилиндрический эпителий в дистальном отделе пищевода состоит из очагов цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой оболочки желудка, а так же возможно очагов кишечной метаплазии.

• Установлено, что замена многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим не вызывает каких–либо специфических симптомов. • Островки эктопированной желудочной слизистой оболочки, которые часто находят на уровне проксимальной части грудного отдела пищевода, являются врожденными и не являются признаком пищевода Барретта.

§ Заболеваемость аденокарциномой пищевода увеличилось за последние два десятилетия более чем на 350 % у белых мужчин с 1974 по 1994 года. § В течение этого же времени, заболеваемость плоскоклеточным раком пищевода снизились. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF. Changing patterns in the incidence of oesophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 1998; 83: 2049– 53

§ Причины для этого быстрого изменения в эпидемиологии пищеводного рака в Западных странах остаются непонятыми. Диагноз аденокарциномы пищевода обычно дает плохой прогноз, но он значительно связан со стадией опухоли. Если рак обнаружен в ранней стадии, 5 летнее выживание составляет 83 -90%, по сравнению с 10 -15% выживанием при диагностике рака в поздней стадии. § Пищевод Барретта является предраковой патологией в большинстве случаев пищеводной аденокарциномы.

ПРОБЛЕМЫ §Наличие пищевода Барретта может подозреваться при эндоскопии так как можно выявить только наличие метаплазированного цилиндрического эпителия. Гистологически есть три типа метаплазии цилиндрического эпителия: желудочный тип дна, тип кардиального отдела желудка, и кишечный тип. Поскольку только кишечный тип несет злокачественный потенциал, наличие кишечной метаплазии, является предпосылкой для постановки диагноза пищевод Барретта. Bergman J. J. G. H. M. , Tytgat G. N. J. New developments in the endoscopic surveillance of Barrett’s oesophagus Gut 2005; 54: i 38 -i 42

ПРОБЛЕМЫ §Слизистая оболочка пищевода Барретта является часто очень гетерогенной и состоит из области fundic/cardiac метаплазии, кишечной метаплазии. Так же может иметься и дисплазия разной степени и рак что трудно различить при стандартной эндоскопией §Проведение биопсии трудоёмко и неудобно для пациента, что неизбежно связано с ошибками в выборе места для забора материала. Другая проблема в наблюдении за пациентами с ПБ - высокая вариабельность в гистологической оценке биопсий и проведение сложных методик (гистологических, гистохимических). Bergman J. J. G. H. M. , Tytgat G. N. J. New developments in the endoscopic surveillance of Barrett’s oesophagus Gut 2005; 54: i 38 -i 42

Пражские критерии C&M пищевода Barrett’s 2004

Эндоскопическая классификация пищевода Барретта The Barrett’s Prague C&M Criteria • Она практическая и легкая в использовании • Основанная на - Circumferential и Maximum критериях • Пациент у которого циркулярный сегмент метаплазии 6 см и языки метаплазии на 8 см выше циркулярного, как на рисунке, отвечает критериям: • Prague; C 6 & M 14

The Barrett’s Prague C&M Criteria 16 14 Расстояние в cм от gastrooesophageal junction M: Maximum extent = 14 cm 12 10 8 6 4 2 0 C: Circumferential extent = 6 cm Точно определенный gastro-oesophageal junction hiatus hernia

Диагностика пищевода Барретта • Эндоскопическое выявление пищевода Барретта требует. . . • Знание эндоскопических ориентиров: гастро-эзофагеального соединения (GEJ), переход плоскоклеточного эпителия в цилиндрический (SCJ), расположение пищеводного отверстия диафрагмы, наличие и распространенность цилиндрического эпителия в пищеводе (то есть метаплазии цилиндрического эпителия в пищеводе)

Выводы: • Разработка Пражских Критериев C&M пищевода Барретта представляют значительный успех в эндоскопическом определении и выявлении его • Достоверность этих критериев несомненна • При эндоскопическом определение длинны пищевода Барретта <1 см его достоверность снижается

Диагностика цилиндрической метаплазии в пищеводе и пищеводно-желудочном соединении Paris Workshop on Columnar Metaplasia in the Esophagus and the Esophagogastric Junction Paris, France, December 11 -12 2004 Endoscopy 2005; 37 (9): 879 -920

Участники • Hugh Barr M. D. , Cranfield Postgraduate Medical School, Gloucester GL 1 3 NN, UK; • Jacques J Bergman M. D. , Academic Medical Centre, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands; • Marcia I Canto M. D. , Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland 21205, USA; • Takao Endo M. D. , Sapporo Medical University, Sapporo 060± 8543, Japan; • Rikiya Fujita M. D. , Cancer Institute Hospital, Tokyo 170± 8455, Japan; • Pierre Hainaut Ph. D. , International Agency for Research on Cancer, Lyon 69372, France; • Robert H Hawes M. D. , Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina 29425 2220, US; • Yoshio Hoshihara M. D. , Toranomon, Minato-ku, Tokyo 105 ± 8470 Japan; • Haruhiro Inoue MD, Showa Northern Yokohama Hospital, Yokohama 224± 8504 Japan; • Edgar Jaramillo M. D. , Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden; • Michael Jung M. D. , St Hildergardis Krankenhaus, 55131 Mainz, Germany; • Teruo Kouzu M. D. , Chiba University School of Medicine, Chiba 260± 8677, Japan; • Renе Lambert MD, International Agency for Research on Cancer, Lyon 69372, France; • Charles J Lightdale M. D. , Columbia Presbyterian Medical Center, New York 10032, USA; • Hiroyasu Makuuchi M. D. , School of Medicine, Tokai University, Kanagawa 259 ± 1193 Japan; • Hirohumi Niwa M. D. , St. Marianna University School of Medicine, Kawasaki 216± 8511, Japan; • Jean Franсois Rey M. D. , Institut Arnault Tzanck, St Laurent du Var 06700, France; • Robert Riddell M. D. , Department of Pathology, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario M 5 G 1 X 5, Canada; Richard E Sampliner M. D. , University of Arizona Health Science Center, Tucson, Arizona 85724 0001, USA; • Prateek Sharma M. D. , VA Medical Center Kansas City, Missouri 64128, USA; • Stuart J Spechler M. D. , VA Medical Center, Dallas, Texas 75216, USA; • Kaiyo Takubo M. D. , Tokyo Metropolitan Geriatric Hospital, Tokyo, 173± 0015, Japan; • Hisao Tajiri M. D. , The Jukei University School of Medicine, Tokyo 1058461, Japan; • Hidenobu Watanabe M. D. , Niigata University School of Medicine, Niigata 951 ± 8510, Japan

• Признано, что формирование слизистой оболочки пищевода Барретта основано на пищеводном рефлюксе, и что рак развивается из метаплазии слизистой, сформированной на слизистой оболочке Барретта. Также известно, что рак может развиться из метаплазии в проксимальном отделе желудка, около кардии. Эти две локализации часто путаются, поскольку они имеют много общего, типа места обнаружения, лечебных методов, и прогноза. • Одна причина для замешательства недостаточное понимание точного расположения пищеводно-желудочного соединения. Эндоскопические ориентиры важны в стандартных диагностических процедурах для определения EGJ и проксимального отдела желудка, кардии желудка. Professor Hirohumi Niwa President of the World Organization for Digestive Endoscopy (Organisation Mondiale d'Endoscopie Digestive, OMED), 2005

• Чтобы диагностировать предраковые поражения нижней части пищевода, очень важно хорошо знать анатомию этой области и делать правильные заключения по эндоскопическим результатам исследования, их локализации, и результатам гистологии. • Чтобы проводить скринирование и наблюдение пищевода Барретта, особенно важно описать эндоскопические результаты исследования, используя правильные общепринятые термины; иметь глубокое понимание и точное знание об состоянии этой области, описанных принятыми терминами и принимать соответственное диагностическое решение. Поэтому, было необходимо срочно стандартизировать словарь для эндоскопических результатов исследования в этой области так, чтобы исследователи из различных стран могли использовать ту же самую терминологию. Professor Hirohumi Niwa President of the World Organization for Digestive Endoscopy (Organisation Mondiale d'Endoscopie Digestive, OMED), 2005

§ Немного состояний в гастроэнтерологии скрыты таким большим беспорядком и неуверенностью в определении, диагностики, оценке и т. д как цилиндрическая метаплазия пищевода, или пищевод Барретта при коротком его сегменте. Все же этот нозологический синдром имеет специфическое значение как предраковое поражение, особенно сейчас, когда распространенность аденокарциномой пищевода продолжает увеличиваться. Professor Emeritus G. N. J. Tytgat. President of the World Gastroenterology Organisation, Organisation Mondiale de Gastro. Enterologie, (WGO-OMGE)

§Очевидно, чтобы понять друга, чтобы сравнить данные науки и клинической практики, существенно, чтобы все мы говорили на одном и том же языке и использовали одни и те же определения и методики. §Поскольку цилиндрическая метаплазия соединяется с кардией, понятно, что эндоскопическая оценка является сомнительной и склонной к ошибке. Кроме того, много проблем может быть создано, если биопсия взята из подлинной кардии а не из подлинного сегмента цилиндрической метаплазии в пищеводе. Professor Emeritus G. N. J. Tytgat. President of the World Gastroenterology Organisation, Organisation Mondiale de Gastro. Enterologie, (WGO-OMGE)

§Верификация и подробный анализ заслуживающих доверие ориентиров (проксимальный край желудочных складок, дистальный край палисадных сосудов) для точного определения расположения пищеводножелудочного соединения имеет большое значение для более полного диагноза Professor Emeritus G. N. J. Tytgat. President of the World Gastroenterology Organisation, Organisation Mondiale de Gastro. Enterologie, (WGO-OMGE)

Термины Термин "пищевод Барретта" используется в большинстве стран, чтобы описать пищевод с кишечной метаплазией как предраковое состояние. Наличие полной и неполной кишечной метаплазии (тип 1 полн. , 2 и 3 типы неполн. ), названы специализированным эпителием Boosher & Taylor и Morson & Belcher. В 1999 Japanese Society for Esophageal Diseases предложило описывать при эндоскопии выстеленным цилиндрическим эпителием пищевод - CLE (columnar-lined esophagus) с или без кишечной метаплазии. Report of the Research Committee on the Definition of Barrett's Esophagus (Epithelium) [in Japanese], 1999.

Длина сегмента метаплазии цилиндрического эпителия расстояние между неосформированным SCJ(ППЦ) и анатомическим EGJ (ПЖС ). Надежность оценки - зависит от точности определения EGJ в эндоскопии. • Сегмент цилиндрической метаплазии в пищеводе ранее классифицировался как "длинный" (> 3 cm) или "короткий" (<3 см).

Новое эндоскопическое определение этого сегмента было введено и утверждено в так называемой пражской классификации C*M: эндоскопист оценивает расстояние между верхним краем желудочных складок и верхним краем циркулярного сегмента с метаплазией (значение "C"); и максимальным проксимальным языком с метаплазией (значение "М"). Оценка может оказаться воспроизводимой между операторами, когда сегмент достигает по крайней мере 1 см в длине. Нужно использовать классификацию C*M, а не "длинную" и "короткую" терминологию. Очень короткие сегменты (меньше чем 1 cm) нужно назвать "CLE в EGJ. "

Ориентиры в EGJ в нормальной ситуации: 1) палисадные сосуды, проксимально от Z линии; 2) Z линия; 3) верхний край желудочных складок; 4) диафрагмальное сужение.

Типы эпителия в пищеводно-желудочном соединении 1) пищеводный многослойный плоский эпителий; 2 Z линия в ее нормальном положении; 3) кардиальная желудочная слизистая оболочка; 4) кислотопродуцирующая желудочная слизистая оболочка; 5) наложения на пищеводную слизистую оболочку кардиальной; 6) область многослойного эпителия; 7) кишечная метаплазия в области желудочной кардиальной слизистой оболочки.

Ориентиры в выстеленном цилиндрическим эпителием пищеводе (CLE) 1) Z линия (ППЦ) поднята на несколько сантиметров выше желудочных складок; 2) Бывшее нормальное расположение Z линии (ППЦ) ; 3) цилиндрическая метаплазии в пищеводе по желудочному типу;

Продолжение Ориентиры в выстеленном цилиндрическим эпителием пищеводе (CLE) DS после ЭГДС: СLE C 3, M 5 4) кишечная метаплазия в пищеводе; 5) островок плоского эпителия. Сегмент с метаплазией классифицирован как C 3, M 5 согласно пражской классификации C*M. DS после гист-и: СLE C 3, M 5 с кишечной метаплазией = пищевод Барретта.

Ориентиры при цилиндрической метаплазии в области EGJ: 1) Z линия, поднятая на несколько миллиметров; 2) нормальное положение Z линии; 3) палисадные сосуды, дистальнее от вновь сформированной Z линии в сегменте цилиндрической метаплазии;

Ориентиры при цилиндрической метаплазии в области EGJ: Продолжение 4) область полной кишечной метаплазии в желудочную кардиальную слизистую оболочку; 5) область кишечной метаплазии в коротком сегменте желудочной цилиндрической метаплазии в пищеводе.

Хромоскопия с раствором Люголя. Над EGJ несколько приподняты SCJ с небольшим заживающим рубцом Увеличенние. Зеленая линия показывает сегмент с цилиндрической метаплазией в дистальной части пищевода. Два круга показывают крошечные островки не окрашенного плоского эпителия, соответствующего выводным протокам пищеводных желез.

Классификация эпителиальных ямок поверхности цилиндрического эпителия при эндоскопии с увеличением (Takao Endo с соавт. , 2002) • круглые ямки, маленькие и равномерно распределенные на плоской поверхности • продольные овальные гребни, отделенные узкими впадинами • гребни, которые являются линейными и прямыми, отделенными узким впадинами • кривые гребни, которые являются круглыми или разветвленными по типу мозговых извилин • ворсинки, подобные кишечному эпителию

Группы 1, 2, и 3 классифицированы как отрицательные для SIM; группы 4 и 5 классифицированы как положительные. 3 При рассмотрении результатов хромоэндоскопии с метиленовым синим слизистая 1, 2 не накапливала краситель, 3 типа в 23%, а 4 и 5 типов в 60 и 50% случаев, хотя SIM выявлялась при 1 типе в 6% случаев, 2 типе – 0%, 3 типе – 40%, 4 и 5 типах – 100%. Takao Endo с соавт. , 2002

§В 2003 Sharma Р. с коллегами сообщил об применении эндоскопии с увеличением (x 115) и хромоскопии с индиго кармином у 80 пациентов с пищеводом Барретта. Наличие гребневых или ворсинчатых ямок имело высокую чувствительность, специфичность, и положительную прогностическую ценность у 97%, 76%, и 92%, соответственно в выявлении кишечной метаплазии. Sharma P , Weston AP, Topalovski M, et al. Magnification chromoendoscopy for the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett’s oesophagus. Gut 2003; 52: 24– 27

Эндоскопия увеличения (обычная или NBI) в обнаружении SIM в CLE: надежность эндоскопического диагноза против гистопатологии. (данные T. Endo. ) Техника N Чувствительность Специфичность Точность VEGDS 35 24% 67% 46 % NBI 35 56% 95% 77 % Индиго кармин 26 55% 100% 81 %

Термин "пищевод Барретта" в настоящее время является неопределенным и неоднозначным, потому что спектр того, что в настоящее время упоминается как "пищевод Барретта" у некоторых клинических врачей, ставящих этот диагноз исключительно на основе эндоскопических данных, а у других только после гистологически выявленной SIM.

Консенсус по терминологии для пищевода Барретта. Эндоскопическое изменение, подозрительное на пищевод Барретта = ESEM (endoscopicall suspected esophageal metaplasi - эндоскопически подозреваемая пищеводная метаплазия). Не используйте термин пищевод Барретта. International Working Group for the Classification of Oesophagitis 2006 Нет метаплазии = Нет диагноза пищевод Барретта Желудочная метаплазия = пищевод Барретта, GM(ЖМ) + Специализиров анная кишечная метаплазия = пищевод Барретта, SIM (СКМ) +

§ Для биопсии нужно брать образцы из всех областей метаплазированной слизистой оболочки. Лучший протокол биопсии - биопсия из четырех квадрантов через каждый 1 см для кругового сегмента метаплазированной слизистой оболочки, который является более чувствительным чем осуществление забора материала в интервале через 2 см

Только 72% американских гастроэнтерологов согласились, что кишечная метаплазия является предпосылкой для постановки диагноза пищевод Барретта*. Это объясняет неодинаковый подход к понятию пищевод Барретта даже в Соединенных Штатах, где это заболевание было описано. Howden C, Metz D, Chey W, et al. Degree of conformity between US Gastroenterologists and experts concerning Barrett's esophagus. Gastroenterology 2005; 128: A-148.

3 2 1 До взятия биопсии необходимо определить 3 основных ориентира. Биопсия из четырех квадрантов должна быть получена через каждый 1 см. Сиэтлский протокол -2 cм

§ В недавнем большом проспективном исследовании, возникновение аденокарциномы пищевода у больных с пищеводом Барретта (подвергнутых эндоскопическому скринированию) наблюдалась у 1/220 случаев в год. То есть они развивались у 0, 45% пациентов с пищеводом Барретта ежегодно. Conio M , Blanchi S, Lapertosa G, et al. Long-term endoscopic surveillance of patients with Barrett’s esophagus. Incidence of dysplasia and adenocarcinoma: A prospective study, Am J Gastroenterol 2003; 98: 1931– 9.

§ *При наблюдении за 166 пациентами в среднем 9. 3 года, аденокарцинома пищевода была причиной смерти только у 2 из 79 (2, 5%) пациентов, которые умерли в течение наблюдения *. § **Другое наблюдение за 409 пациентами с пищеводом Барретта в течение 10 лет показало что большинство пациентов умерло от болезней несвязанных с аденокарциномой пищевода. И только 4 из 409 пациентов, умерли от рака пищевода ** *Van der Burgh A , Dees J, Hop WC, et al. Oesophageal cancer is an uncommon cause of death in patients with Barrett’s oesophagus. Gut 1996; 39: 5– 8. **Macdonald CE, Wicks AC, Playford RJ. Final results from 10 year cohort of patients undergoing surveillance for Barrett’s esophagus: observational study. BMJ 2000; 321: 1252– 5

§Частота возникновения дисплазии высокой степени и раннего рака оцениваемая в 0, 5% ежегодно, уменьшает эффективность скрининга: огромное количество пациентов с ПБ никогда не заболеют раком пищевода. Bergman J. J. G. H. M. , Tytgat G. N. J. New developments in the endoscopic surveillance of Barrett’s oesophagus Gut 2005; 54: i 38 -i 42

КАК УЛУЧШИТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОБНАРУЖЕНИЕ РАННЕЙ НЕОПЛАЗИИ В ПИЩЕВОДЕ БАРРЕТТА §Стандартные видео эндоскопы имеют минимальное фокусное расстояние от 1 до 2 см от конца эндоскопа и используют РС менее чем 200 000 пикселей. Это ограничивает возможность для детального осмотра слизистой оболочки. Необходимо применять эндоскопы с высокой разрешающей способностью, переменным фокусным расстоянием и увеличением. §Хромоскопия с метиленовым синим или индиго кармином и биопсией- является трудоёмкой и зависит от техники ее выполнения. Необходимо объединять эндоскопию с высокой разрешающей способностью и индиго кармином (как контраста) или с NBI. Аутофлюоресценция или оптическая когерентная томография пока удел будущего. Bergman J. J. G. H. M. , Tytgat G. N. J. New developments in the endoscopic surveillance of Barrett’s oesophagus Gut 2005; 54: i 38 -i 42

Bergman J. J. G. H. M. , Tytgat G. N. J. New developments in the endoscopic surveillance of Barrett’s oesophagus Gut 2005; 54: i 38 -i 42

NBI Bergman J. J. G. H. M. , Tytgat G. N. J. New developments in the endoscopic surveillance of Barrett’s oesophagus Gut 2005; 54: i 38 -i 42

КАК УЛУЧШИТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОБНАРУЖЕНИЕ РАННЕЙ НЕОПЛАЗИИ В ПИЩЕВОДЕ БАРРЕТТА §Альтернативный путь для взятия ткани для исследования - цитологической щеткой: Большая поверхность СО может быть охвачена; §диспластические клетки отторгаются легче чем нормальные эпителиальные клетки; §требуется меньше времени чем для случайных биопсий из четырех квадрантов в интервале 2 см. §Но цитологический анализ является трудным и фактически менее информативен чем стандартная гистология

Illustrator: Eric Werner

ОЙ!!! У меня болит живот! Я обеспокоен! Изжога нарушает мой сон и жизнь!!! Вся моя жизнь мученье Illustrator: Eric Werner Я не могу наклоняться и тренироваться Я не могу есть и пить то что люблю Illustrator: Eric Werner