Эндоскопическая остановка желудочно-кишечных кровотечений Исполнители Мусорина В П

Эндоскопическая остановка желудочно-кишечных кровотечений Исполнители: Мусорина В. П. Скажутина Т. В.

Актуальность проблемы желудочнокишечных кровотечений Большая распространенность значительного числа заболеваний, осложняющихся желудочно-кишечным кровотечением; Неудовлетворенность эффективностью диагностики и лечения больных с кровотечениями из пищеварительного тракта.

Летальность при ЖКкровотечениях

Желудочно-кишечное кровотечение абсолютное показание к неотложному эндоскопическому исследованию !!! при возможности!! применению методов лечебной эндоскопии решение вопроса о лечении коллегиально! с хирургом

Этапы оказания помощи 1. 2. 3. 4. 5. Оценка клинических признаков. Эндоскопическая диагностика и остановка кровотечения. Прогноз возможности рецидива кровотечения у больных с нестабильным местным гемостазом. Динамическое клиникоэндоскопическое наблюдение. Выбор метода лечения в динамике.

I этап В УСЛОВИЯХ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ СЛЕДУЕТ ОСУЩЕСТВИТЬ: - экспресс-оценку тяжести кровотечения, его интенсивности и системных нарушений; - катетеризацию центральной вены; - лаваж желудка через толстый зонд и, при возможности, промывание желудка ледяной водой.

II этап Выполнение ЭГДС ГЕМОДИНАМИКА СТАБИЛЬНАЯ Проведение процедуры в кабинете эндоскопии НЕСТАБИЛЬНАЯ Проведение процедуры в реанимации, операционной

Противопоказания к эндоскопической остановке Тяжелое (агональное) состояние; Плохо визуализируется источник: - анатомические особенности органа - массивное поступление крови, заливающее смотровое окно эндоскопа

Forrest I Продолжающееся кровотечение: а) массивное (из крупных артерий); б) умеренное (из венозного или малого артериального сосуда); в) слабое (капиллярное, источник может быть прикрыт сгустком). Iа Iб

Forrest II Состоявшееся кровотечение: а) наличие в источнике тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, большое количество кофейной гущи, сгустков; б) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, умеренное количество кофейной гущи; в) мелкие точечные тромбированные капилляры коричневого цвета. IIa IIб

Forrest III Отсутствие видимых на момент осмотра признаков бывшего кровотечения

Задачи ЭГДС 1. Определить источник кровотечения, его локализацию; 2. Дифференцировать продолжающееся или состоявшееся кровотечение, оценить интенсивность; 3. При возможности, осуществить эндоскопический гемостаз в случае продолжающегося кровотечения: - Окончательный Временный – этап подготовки к оперативному лечению - ПРОДОЛЖАЮЩЕЕСЯ ИЛИ СОСТОЯВШЕЕСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНИЕ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ!!! чем тяжелее состояние, тем императивней показания

Методы эндоскопического гемостаза I. Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами. Используется «метод орошения» источника с целью гемостаза и профилактики рецидива. Эзофагогастродуоденоскопия Пищевод Эндоскоп МЕХАНИЗМ Химическая коагуляция Агрегация тромбоцитов Подсветка Полость желудка Эндоскоп Подсветка Слизистая Желудок Полость желудка Эндоскоп Орошение Слизистая

Препараты «Метод орошения» является наиболее простым и общедоступным способом воздействия Использование целесообразно только при небольших капиллярных кровотечениях При массивных кровотечениях препарат удаляется током крови и не успевает оказать воздействия на источник.

Капрофер Карбонильный комплекс треххлористого железа с аминокапроновой кислотой на физиологическом растворе Механизм действия коагуляция гемма Fe. Cl 3 Капрофер + Кровь повышение тромбопластической активности тканей 15 -20 сек. Сгусток: - профилактика рецидива кровотечения - профилактика инфекционных осложнений

Свойства капрофера 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Вяжущие; Антифибринолитические; Адгезивные; Стимуляция репаративной активности; Противовоспалительные; Противоотечные; Антиоксидантные; Антисептичесие и противогрибковые. Количество препарата зависит от размера дефекта и интенсивности кровотечения ПРОМЫВАНИЕ КАТЕТЕРА: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДОСТИГНУТОГО ГЕМОСТАЗА и ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПОПАДАНИЯ ПРЕПАРАТА В КАНАЛ ЭНДОСКОПА

Капрофер ПОКАЗАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮ Forrest Iа, Iб, Iв – продолжающееся кровотечение Нецелесообразно применение с целью профилактики рецидива кровотечения из тромбированных сосудов!!! – ОТСУТСТВУЕТ СУБСТРАТ

Методы эндоскопического гемостаза II. Диатермокоагуляция – воздействие тока высокой частоты на кровоточащий сосуд. - Моноактивный метод - Биактивный метод Механизм действия биактивного метода Сдавление источника кровотечения окружающими тканями, подвергнувшихся диатермокоагуляции

Биактивный метод диатермокоагуляции вызывает поверхностное повреждение стенки органа однако! Неэффективен при массивных кровотечениях: - При поверхностной коагуляции невозможно закрыть крупный сосуд; - Расположенная перивазарно рубцово измененная ткань плохо поддающаяся коагуляционному сжатию.

Показания Синдром Меллори-Вейса Кровотечения из острых эрозий Кровотечения из острых язв при отсутствии рубцово-склеротических изменений тканей Возможное осложнение ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛОГО ОРГАНА: ДНОМ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА НЕРЕДКО ЯВЛЯЕТСЯ СЕРОЗНАЯ ОБОЛОЧКА, ЛЕГКО ПЕРФОРИРУЕМАЯ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ТОКА ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ

Методы эндоскопического гемостаза III. Аргоно-плазменная коагуляция электрохирургический бесконтактный гемостаз без окислительной реакции. Высокоэффективный метод гемостаза ПОЗВОЛЯЕТ ДОСТИГНУТЬ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА В БОЛЬШИНСТВЕ НАБЛЮДЕНИЙ

Механизм действия Источник подвергается воздействию аргоновой плазмы Коагуляция поверхностных и глубоких слоев окружающих тканей без выпаривания Формирование прочной плотной пломбы

Приборы: аргоноплазменный коагулятор с набором гибких эндоскопов Зона коагуляции должна находиться под визуальным контролем Метод бесконтактный Расстояние до источника должно быть достаточным, чтобы зажглась аргоноплазменная дуга Необходимо периодическое отсасывание газа! Используемый режим – 1 литр в минуту

Показания Эрозивный гастрит Синдром Меллори-Вейса Язва желудка Язва 12 п/к Эффективность метода достигает 97% Возможная альтернатива аргоновой плазме – орошение раствором Капрофера

Методы эндоскопического гемостаза IV. Склерозирование кровоточащих вен пищевода. Склерозирующие вещества: варипоцид, вистарин, дондрен, варистаб Методика Панченкова использование клеевых аппликаторов аэрозольного пленкообразующего препарата (лифузоль).

Методы эндоскопического гемостаза V. Эндоскопическое лигирование – перевязка варикозных узлов с помощью небольших эластических колец. Показание Варикозное расширение вен пищевода Процедура плановая; требуется несколько сеансов; возможно применение по экстренным показаниям Осложнения Перфорация пищевода Бактериемия Преходящая дисфагия Изъязвление мест наложения колец Кровотечение

Опыт ККБ № 1 За 2011 г. осмотрено 182 пациента: - 92 случая продолжающегося кровотечения; - 90 случаев состоявшегося кровотечения Применение АПК – 76 случаев. Орошение Капрофером – 90 случаев. Диатермокоагуляция – 4 случая синдрома Делафуа Летальность – 3, 6 желудок 12 п/к толстая кишка Информационно-методическое письмо «Эндоскопическая остановка желудочно-кишечных кровотечений»

Клинический случай Пациент И. обратился в приемный покой с жалобами на многократную рвоту кофейной гущей, многократный темный стул, выраженную слабость. Из анамнеза: болен в течение 2 -3 х дней. Накануне – период приема алкоголя. Самостоятельно не лечился. Во время беседы неоднократно упоминал о периодических болях в правом подреберье.

Объективные данные Кожные покровы бледные, на одежде, коже и слизистой ротовой полости следы кофейной гущи ЧСС 105 в минуту АД 100/60 мм рт ст Гемоглобин 95 г/л За период осмотра трехкратная рвота темной кровью со сгустками объемом до 1 л

I этап Бригадой СМП произведена инфузия раствора Natrii Chloridi 800, 0 В условиях приемного покоя: - Состояние расценено как тяжелое - Произведена инфузия раствора Acidi Aminocapronici 100, 0 - Выполнен лаваж желудка

II этап ЭГДС 1 источник – варикозно расширенные вены пищевода

II этап ЭГДС 2 источник – трещина антрального отдела желудка

II этап Эндоскопический гемостаз – орошение Капрофером 1 2

Динамика Пациент переведен из ОРИТ в первые сутки ЧСС 86 в мин. АД 110/70 мм рт ст Гемоглобин 105 г/л Из стационара выписан на 4 е сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Необходимо помнить!!! Эндоскопическая остановка кровотечения не гарантирует окончательного гемостаза Риск рецидива кровотечения сохраняется! даже в ближайшие часы после эндоскопического пособия Основная причина Поддержание деструктивно-некротических процессов в зоне изъязвления за счет: - соляной кислоты - протеолитических ферментов поджелудочной железы

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ БЕРЕГИТЕ СЕБЯ И БЛИЗКИХ