Эндометриозассоциированное бесплодие Частота эндометриоза У фертильных женщин

Эндометриозассоциированное бесплодие

Частота эндометриоза У фертильных женщин остается неизвестна составляет около 6 -7% У женщин с бесплодием достигает 50% (Mishra V, Gaddagi R, Aggarwal R, Choudhary S, Sharma, Patel. Jun 2015)

По частоте встречаемости среди факторов бесплодия в последнее время эндометриоз конкурирует с трубно – перитонеальным бесплодием

МКБ-10 N 97. 0 - Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции N 97. 1 - Женское бесплодие трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью) N 97. 2 - Женское бесплодие маточного происхождения (связанное с врожденными аномалиями матки, дефектами имплантации яйцеклетки). N 97. 3 - Женское бесплодие цервикального происхождения. N 97. 4 - Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами. N 97. 7 - Другие формы женского бесплодия (эндометриоз, миома матки …) N 97. 8 - Женское бесплодие неуточненное. N 46 - Мужское бесплодие (азооспермия, олигозооспермия)

Другие формы женского бесплодия (код N 97. 7) включает формы женской инфертильности, ассоциируемые с гинекологическими заболеваниями и состояниями, которые достоверно увеличивают (по данным статистических исследований) риск развития бесплодия, но не имеют окончательного объяснения механизма их негативного влияния на репродуктивную функцию(эндометриоз, миома матки и т. д. ).

Причины бесплодия при эндометриозе • Ановуляторный цикл • Снижение овариального резерва (в связи с удалением эндометриоидных кист) • Ухудшение качества ооцитов снижение качества эмбрионов снижение ЧНБ • Присоединение трубно-перитонеального фактора бесплодия

Characteristics and Management of Endometriosis Amongst Infertile Women: A One Year Retrospective Study. (n=180) В исследовании приняли участие 372 пациентки с бесплодием. Все пациенткам произведена лапароскопия. У 180 женщин выявлен эндометриоз, что составляет 48, 38%. Laparoscopic findings Stage 1 (of 119) N(%) OR Stage 2 (of 39) N(%) OR Stage 3 (of 11) N(%) 16 1. 00 10 2. 22 5 Blocked tubes on (13. 44%) (25. 64%) (45. 45%) laparoscopy OR 5. 36 Stage 4 (of 11) N(%) p-value OR 9 28. 97 <0. 01 * (81. 81%) J Clin Diagn Res. 2015 Jun

Эндометриоз и фертильность 61, 4 60, 0 28, 6 20, 8 20, 1 6, 8 The International Academy of Human Reproduction, proff. B. Klaus Берлин, 2015

Классификация Наружный генитальный эндометриоз I-II ст. Наружный генитальный эндометриоз III-IV ст. Эндометриоидные кисты яичников Аденомиоз?

Бесплодие неясного генеза Трубно – перитонеальное бесплодие Эндометриоз I-II степени

Эндометриоз I-II степени Неэффективность и нецелесообразность назначения анти-эстрогенной терапии (оральные контрацептивы, неместран, гестагены, а. Гн. РГ, визана)

Эндоскопические методы (лапароскопия и гистероскопия) являются основным методом диагностики и лечения

Перитонеальный эндометриоз I-II степени. Лапароскопия Ожидание беременности в течение 6 -12 месяцев с применением КИО/ИИСМ При отсутствии эффекта - ЭКО

Перитонеальный эндометриоз I-II степени Частота спонтанной беременности в течении 1 года после оперативного лечения с применением стимуляторов овуляции достигает 34, 3%

Перитонеальный эндометриоз I-II степени. ЧНБ при НГЭ I – II ст ЧНБ при ЭКО ЧНБ при ТПБ 21, 11 – 36, 6% Kurt Barnhart, M. D. , M. S. C. E. , a, b Rebecca Dunsmoor-Su, M. D. , M. S. C. E. , a and Christos Coutifaris, M. D. , Ph. D. a Paula Kuivasaari, Maritta Hippeläinen, Maarit Anttila and Seppo Heinonen

Перитонеальный эндометриоз III-IV степени v. Обширность поражения тяжесть оперативного лечения невозможность удаления всех очагов v. Рецидивирование процесса (неизлечимость) v. Поражение соседних органов

Перитонеальный эндометриоз III-IV степени 1 этап - Хирургическое лечение Независимо от поражения маточных труб 2 этап - Ургентное ЭКО через 2 -3 цикла

Пациенток с эндометриозом III – IV степени распространения НЕОБХОДИМО ОРИЕНТИРОВАТЬ на достижение беременности

Период ожидания Ø 2 -3 цикла без использования медикаментозной терапии ØАгонисты Гн. РГ 2 -3 цикла (решение вопроса о назначении агонистов принимается коллегиально, учитывая овариальный резерв и возраст пациентки) Ø «Визанна» 2 – 3 цикла ЭКО

Частота наступления беременности в зависимости от овариального резерва (n=104) Сохраненный овариальный резерв Сниженный овариальный резерв Пациентки с наступившей беременностью Беременность не наступила

Перитонеальный эндометриоз III-IV степени С собственными ооцитами < С ооцитами донора < Здоровые женщины

Перитонеальный эндометриоз, сопровождающийся образованием эндометриоидных кист яичников

Сложность диагностики Фолликулярные кисты и кисты желтого тела ? Эндометриоидные кисты Цистаденомы, дермоидные кисты

Сложность диагностики Онкомаркеры: СА 125, СА 19 -9, НЕ 4 Экспертное УЗИ

Проблемы ультразвуковой диагностики ЭКЯ Частота встречаемости ЭКЯ сходных по УЗИ картине с функциональными кистами Частота встречаемости функциональных кист среди ЭКЯ по результатам гистологического исследования

Сложность диагностики Association of ultrasonographic & laparoscopic findings with staging of endometriosis. (n=180) Laparoscopic findings Stage 1 (of 119) N(%) OR Stage 2 (of 39) N(%) OR 0 1. 00 7 Endometrioma (0. 00%) (17. 94%) on Ultrasonography 0 1. 00 2 Endometrioma (5. 12%) on laparoscopy (0. 00%) Stage 3 (of 11) N(%) OR Stage 4 (of 11) N(%) OR p-value N/A 5 (45. 45%) N/A 11 (100%) N/A <0. 01 * N/A 3 (27. 27%) N/A 11 (100%) N/A <0. 01 * J Clin Diagn Res. 2015 Jun

Тактика лечения зависит • Степень поражения яичников (одно- двустороннее поражение) • Размер эндометриоидных кист • Состояние овариального резерва • Возраст пациентки

Односторонние кисты яичников Впервые выявленные Больше 4 см Рецидив ЭКЯ Меньше 4 см Больше 4 см Ожидание 3 мес сбез гормональной терапии Оперативное лечение Решения вопроса о целесообразности цистэктомии интраоперационно Оценка овариального резерва и проходимости маточных труб + ВЕФ - ЭКО меньше 4 cм

ВЕФ у пациенток с односторонними кистами яичников Ожидание 4 -6 мес. Ожидание 6 мес. ИИСМ № 3 КИО (кломифен 3 цикла) КИО (р. ФСГ 3 цикла) ЭКО

Двухсторонние кисты яичников Впервые выявленные Рецидив ЭКЯ Оперативное лечение (подготовка к ЭКО, щадящая тактика) ожидание 2 мес. Оценка овариального резерва Ургентное ЭКО

Двухсторонние эндометриоидные кисты • Риск хирургической менопаузы (19, 6%) • Риск рецидива • Риск бедного ответа на стимуляторы овуляции в программе ЭКО

Множественные эндометриоидные кисты Пораженный яичник Интактный яичник Ургентное ЭКО

Протокол ССО у пациенток с эндометриоидными кистами. • Длинный протокол с а. Гн. РГ • ЧМГ или р. ФСГ • Повышенная стартовая доза гонадотропинов • Поддержка посттрансферного периода

Протокол ССО у пациенток с эндометриоидными кистами. Верификация кист Длинный протокол с 1 - 3 дня м/ц Обязательное подтверждение десенсетизации (контроль эстрадиола) УЗ – мониторинг Гормональный мониторинг

Протокол ССО у пациенток с эндометриоидными кистами. • Длинный протокол с а. Гн. РГ • ЧМГ или р. ФСГ • Повышенная стартовая доза гонадотропинов • Поддержка посттрансферного периода

Протокол ССО у пациенток с эндометриоидными кистами. Повторная инъекция а. Гн. РГ Длинный протокол 1 -3 день м/ц Пункция кисты Подтверждение десенситизации Начало ССО

Рецидивы эндометриоидных кист яичников и длительность послеоперационного периода Продолжительность периода Число между операцией и началом больны использования ЭКО х (n) Число больных с рецидивом ЭКЯ перед выполнением ЭКО Удаление до 1 года 1 -сторонней от 1 года до 3 ЭКЯ лет более 3 лет 30 абс 3 41 11 26, 8 19 7 36, 8 Удаление до 1 года 2 -сторонних от 1 года до 3 ЭКЯ лет 21 3 14, 3 16 6 37, 5 11 6 54, 5 более 3 лет % от n 10, 0

Рецидивы эндометриоидных кист яичников и частота бедного ответа Сравниваемые группы больных Пациентки, оперированные в прошлом по поводу 1 -сторонней ЭКЯ Пациентки, оперированные в прошлом по поводу 2 -сторонних ЭКЯ отсутствие рецидива ЭКЯ n=69 наличие рецидива ЭКЯ n=21 отсутствие рецидива ЭКЯ n=33 наличие рецидива ЭКЯ n=15 Бедный ответ абс % от n 9 13, 0 3 14, 3 12 36, 4* 8 53, 3** * - р<0, 05 от пациенток с отсутствием рецидива эндометриомы после 1 -сторонней резекции ЭКЯ ** - р<0, 05 от пациенток с наличием рецидива эндометриомы после 1 -сторонней резекции ЭКЯ

Рецидив двухсторонних ЭКЯ

Пациентка А. с эндометриоидной кистой на этапе стимуляции суперовуляции

Современная точка зрения на лечение с использованием агонистов Гн. РГ (Pouly et al. , Donnez et al. , Adamson et al. , G. , Santillo V. , Pansini M. V. 2001; Lin К. ; Szamatowicz M. 2007) • Послеоперационная медикаментозная терапия не эффективна и не улучшает показатели ЧНБ • Затягивает время до использования методов ВРТ!

Особенности проведения программы ЭКО у пациенток с эндометриозом Агонисты Гн. РГ не увеличивают ЧНБ и затягивают время до использования ЭКО ОДНАКО!!! У пациенток с эндометриозомв программе ЭКО преимущественно использование длинного протокола стимуляции с агонистами Гн. РГ Использование антибактериальной терапии Применение программ ЭКО с донацией ооцитов

Выбор протокола у пациенток с эндометриозом Возраст Уровень эстрадиола К-во получ. ооцитов ЧНБ(%) Частота имплант. (%) Ультра-длинный протокол а-Гн. РГ n = 252 Протокол с ант-Гн. РГ n = 66 Достоверность 36, 4 +/- 3, 7 37, 3 =/- 4, 0 Р=0, 075 1243 1051 Р< 0, 05 8, 0+/-5, 2 7, 5+/- 6, 5 Р=0, 49 39, 3 19. 7 P=0, 003 25, 4 18, 7 P=0, 001 The International Academy of Human Reproduction, proff. B. Klaus Берлин, 2015

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!