Эндометриоз
Это гормонально зависимое полисистемное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, расположенной за пределами полости матки. Отличается от злокачественных опухолей, тем что не обладает клеточным атипизмом.
Распространенность эндометриоза Частота – от 1% до 50% среди женщин репродуктивного возраста (3 -е место после воспалительных заболеваний и миомы матки) Средний возраст пациенток с эндометриозом 25 -30 лет. Эндометриоз реже отмечается у женщин в постменопаузе. Более высокая распространенность эндометриоза среди белых женщин, чем среди представительниц негроидной и монголоидной рас.
Теории происхождения и развития Эмбриональная или дизонтогенетическая – гетеротопии формируются в период эмбриогенеза из остатков паранефральных протоков (то есть врожденные), что объясняет возникновение эндометриоза у молодых девочек почти сразу после менархе. Метапластическая – метаплазия эмбриональной брюшины или целомического эпителия под влиянием гормональных нарушений, воспаления, травмы Транслокационная (имплантационная) – перенос клеток эндометрия через маточные трубы, гематогенным и лимфогенным путями Транслокация эндометрия при хирургических вмешательствах Нарушения гормональной регуляции, которые связаны с нарушением синтеза и содержания стероидных и гонадотропных гормонов. Возникает повышенная продукция ФСГ, гиперэстрогения связанная с этими нарушениями, что приводит к активной функции эндометриоидных клеток.
Нарушения иммунитета(известно, что при эндометриозе существует дисфункция иммунной системы, проявляющаяся Тклеточным иммунодефицитом) Генетически обусловленная патология Неблагоприятная экология (диоксины) Воспалительный фактор. Трудно сказать, что является первичным, а что вторичным, либо воспалительные процесс способствовал активизации и миграции клеток эндометрия, либо сам эндометриоз способствует развитию перифокального воспаления и обеспечивается возникновения спаечного процесса. Известно, что любая локализация эндометриоза сопровождается воспалительной реакцией вокруг.
Механизм развития заболевания В здоровом организме при каждом менструальном цикле в случае неоплодотворения яйцеклетки поверхностная ткань эндометрия отторгается и выводится из матки вместе с кровью, вытекающей из сосудов матки. В некоторых случаях происходит заброс менструальной крови в брюшную полость по маточным трубам, где клетки эндометрия прививаются и начинают разрастаться. Этот процесс дает начало наружному эндометриозу. При внутреннем эндометриозе клетки эндометрия "врастают" в мышечный слой матки
КЛАССИФИКАЦИЯ 1)Экстрагенитальный эндометриоз: коньюктивы глаз, эндометриоз пупка, эндометриоз кишки и других органов. 2)Генитальный эндометриоз наружный (все что вне матки): эндометриоз яичников , эндометриоз фаллопиевых труб, эндометриоз угла матки, эндометриоз заднего свода влагалища, шейки матки, позадишеечный эндометриоз. Часто бывают эндометриоидные очажки, рассыпанные по брюшине малого таза могут быть брюшине мочевого пузыря, брыжейке кишечника и т. д. внутренний (как правило, эндометриоз тела матки или другое название аденомиоз).
В анамнезе у больных женщин выявляют: Частые инфекционные заболевания, особенно в препубертате и в пубертатном возрасте (краснуха, корь, тонзиллогенные заболевания). Различные влияния на гипоталамогипофизарную систему, фолликулогенез, стероидогенез. Неблагоприятные влияния на центральную нервную систему
Клиника Зависит от формы заболевания. Наиболее часто встречается внутренний эндометриоз (поражение миометрия). Выделяют 4 степени внутреннего эндометриоза: 1 степень - гетеротопии не доходят до середины миометрия. 2 степень - гетеротопии занимают 50% толщины миометрия. 3 степень - поражение всей толщи миометрия. 4 степень - вовлечение серозного покрова матки.
Жалобы: Боли постоянные ноющие усиливаются во время менструации Иногда боль появляется только в виде болезненных менструаций, а иногда ее выраженность может приводить к нарушению трудоспособности. Интенсивность боли зависит и от степени поражения, значительно возрастая в 3 -4 стадиях. При ретроцервикальном эндометриозе, когда гетеротопии прорастают в позадишеечное пространство, в брюшину Дугласова пространства, на кресцово-маточные связки, у женщин имеется постоянный болевой синдром. Особенно выражена диспариуния (болезненность при половом акте). Гинекологическое исследование также вызывает резкую боль. Изменение овариоменструального цикла в виде гиперполименореи (длительная и значительная кровопотеря). Характерны предменструальные и постменструальные кровомазания в течение нескольких дней. Это происходит за счет опорожнения гетеротопий, поэтому выделения бурого, шоколадного цвета.
Жалобы: Дизурия появляется при экстрагенитальном эндометриозе, когда гетеротопии распространяются с передней стенки матки на пузырно-маточную складку и на мочевой пузырь. Дизурия проявляется: позывами на частое мочеиспускание болями в области мочевого пузыря кровянистыми выделениями в моче при прорастании стенки мочевого пузыря: выделения появляются циклично во время месячных. Другие жалобы: - раздражительность, - утомляемость, - субфебрилитет.
Диагностика внутреннего эндометриоза: Данные анамнеза. Наличие предрасполагающих факторов: - нарушений овариоменструального цикла, - отягощенной наследственности, - операций, - частых абортов - травм. При общем исследовании характерных особенностей нет. Гинекологическое исследование: - наружные половые органы без патологии. При исследовании в зеркалах - без особенностей. Бимануальное исследование необходимо проводить два раза - перед и после месячных: изменяются размеры тела матки. Перед месячными матка: - увеличенная, - мягковатая, -болезненная, так как заполнена гетеротопиями; После месячных матка: - менее плотная - менее болезненная. Матка может увеличиваться до размеров 6 -8 недель, а иногда - до 13 -16 недель беременности.
Дополнительные методы исследования 1) 2) УЗИ: проводится накануне менструации. увеличение размеров матки изменение эхогенности миометрия (диффузная, узловая, кистозная формы) степень поражения миометрия. Метросальпингография: производится сразу после месячных или после предварительного выскабливания полости матки, которое проводится: с лечебной целью (осуществление гемостаза) с лечебно-диагностической целью (так как нередко имеется гиперплазия эндометрия, то необходимо гистологическое исследование). При удалении слизистой из матки открываются ходы в гнезда, куда и попадает контраст, мы видим это в виде законтурных теней. Полость матки расширена. Перешеек также расширен и сглажен Цервикальный канал удлинен и расширен.
3) КТ и МРТ, которые обнаруживают изменения и степень их распространения. 4) Гистероскопия: выполняется перед месячными, потом убирается слизистая для гистологии под контролем гистероскопа. Становятся видны ходы с буроватой жидкостью, характерный признак неровность слизистой матки (бугорки, волнистость и др. ), но этот метод не дает степени распространенности процесса.
Эндометриоз яичников Проявляется в виде двух форм: Малая форма эндометриоза это единичные гетеротопии на поверхности яичников, имеющие несколько миллиметров в диаметре. Эндометриоидные кисты яичников это сливные полости, содержащие гемолизированную кровь и имеющие толстую капсулу: так называемые «шоколадные кисты» .
Клиника: При небольшом количестве гетеротопий, находящихся в глубине яичников, на ранних стадиях эндометриоз протекает бессимптомно. Если гетеротопии расположены на поверхности яичников, то происходит раздражение брюшины кровью, что проявляется циклическим болевым синдромом (проявляется тянущими болями нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности, диспареуния, нарушение менструальной функции
Диагностика: При бимануальном исследовании: сбоку от матки пальпируется тугоэластичное или плотное образование, неподвижное и болезненное(эндометриоидная киста). Малые формы при пальпации не обнаруживаются, может быть тяжистость в области придатков, что выявляется при лапароскопии. УЗИ: при кистах - определяется полость с содержимым разной эхогенности
Лапароскопия(эндометриоидные кисты яичников) -Определяются в виде образований округлой или овальной формы, с плотной капсулой белесоватого или темно-синего оттенка и разрозненными участками сине-багрового цвета. -Нередко, капсула этих кист интимно спаяна с задней поверхностью матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления, серозным покровом прямой кишки, маточными трубами.
Эндометриоз маточных труб Клиника: -Боль внизу живота -Гиперполименорея. Диагностика: Лапароскопическое исследование.
Ретроцервикальный эндометриоз Диагностика: Осмотр в зеркалах: на своде влагалища имеются синюшные глазки, которые выпячиваются в область влагалища. При этом женщина жалуется на боль при осмотре, диспареунию. - При бимануальном исследовании: позади шейки матки имеется плотное, резко болезненное образование. Для выяснения степени заинтересованности прямой кишки проводят ректальное и ректовагинальное исследование, ректороманоскопию. При вовлечении в процесс кишки слизистая ее неподвижная, спаяна. В кале циклично появляется кровь. При поражении мочевого пузыря необходима консультация уролога, цистоскопия. При полном прорастании мочевого пузыря диагноз можно подтвердить лапароскопически. -
Экстрагенитальный эндометриоз. Эндометриоз кишечника: часто он имеет вторичное распространение. Пути распространения: лимфогенный , гематогенный. Чаще поражаются прямая и сигмовидная кишки. Клиника: -Болевой синдром. -Тенезмы, запоры, нарушение дефекации. -При инфильтрирующем росте может быть клиника кишечной непроходимости. -Важная особенность - цикличность клиники.
Эндометриоз послеоперационных рубцов. Чаще развивается после операций на гениталиях. Клиника: -В коже находятся резко болезненные инфильтраты с синюшными глазками, из которых в циклическом режиме выделяется кровь. Встречаются случаи эндометриоза в рубцах после любых операций. Диагностика: - Рубец плотный, Подтверждение диагноза биопсия.
Этапы лечение эндометриоза. Интенсивный этап: хирургическое удаление очагов эндометриоза 2. Достижение атрофии гетеротопий эндометрия агонисты рилизинггормонов, прогестагены, гормональные контрацептивы 3. Реабилитационный этап – контрацепция, лечение бесплодия 1.
Консервативное лечение: применение гормональных препаратов системная энзимотерапия (вобензим) коррекция иммунных нарушений подавление синтеза простагландинов (боль) активация функции печени и поджелудочной железы (пентоксифиллин, т-активин, тималин, левамизол) (индометацин, ибупрофен, метиндол) (карсил, ливомин, лив 52, эссенциале) - нейротропное воздействие (анксиолитик- грандаксин, бромид натрия, калия, фенозепам, мазепам)
Основной компонент лечения - это гормонотерапия, направленная на подавление системы эстрогенов или препятствующая их связыванию с рецепторами. Существует шесть групп препаратов, в зависимости от точки их приложения: 1. Эстроген-гестагенные препараты (так называемые оральные контрацептивы). Используются монофазные высокодозированные препараты с высоким содержанием гормонов, в основном – гестагенов(ригевидон, нон-овлон) 2. Чистые гестагены (дюфастон, норколут, депо-провера) 3. Антиэстрогены – тамоксифен 4. Антипрогестины – дистренон 5. Ингибиторы гонадотропинов (фолликулстимулирующего и лютеинизирующего гормонов): данозол, дановал 6. Агонисты рилизинг - гормонов: золадекс, бусирилин Наибольший эффект оказывают: Агонисты рилизинг гормонов. Антиэстрогены. Антипрогестины, но все эти препараты имеют большую стоимость.
Показания к хирургическому лечению: Эндометриоз тела матки 2 -4 стадии. Неэффективность консервативной терапии (консервативное лечение проводится не более 3 -6 месяцев). Сочетание аденомиоза с гиперплазией эндометрия и с опухолевыми образованиями яичников. Противопоказания к гормональной терапии.
Объем хирургического вмешательства: Зависит от возраста и степени распространения. При внутреннем эндометриозе проводят экстирпацию матки. При малых формах - удаляют очаги гетеротопии лапароскопическим путем(вылущивание эндометриоидных кист) (особенно у женщин в репродуктивном возрасте) с последующей гормональной терапией.
Скачать презентацию Эндометриоз Это гормонально зависимое полисистемное заболевание
Эндометриоз Степанчикова О.С..pptx