ЭНДОМЕТРИОЗ Эндометриоз это патологический процесс формирующийся на

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз это патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенных гормонального и иммунного гомеостазов и характеризующийся ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функции с эндометрием, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки.

ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ БОЛЕЗНЬ – возникновение и прогрессирующее развитие доброкачественной эндометриоидной опухоли, самым важным звеном которого являются клеточные изменения, вызывающие разные формы развития заболевания (P. R. Konincks, 2002) Оригинальный рисунок Карла Рокитанского, изображающий эндометриоз, опубликованный в Венском медицинском журнале, 1860 г.

«эндометриоз» - анатомический субстрат «эндометриоидная болезнь» -заболевание, связанное с этим субстратом

В. Н. Демидов, А. И. Гус, 1996 Эндометриоз Миома Эндометриоз занимает 3 -е место в структуре гинекологических заболеваний. Инфекция Распространенность эндометриоза

Эндометриоз как болезнь Отмечено увеличение частоты заболевания улучшение диагностики Взаимосвязь между рассовой принадлежностью и заболеванием не доказана Документировано наличие семейных форм эндометриоза при первой степени родства риск развития эндометриоза увеличивается в 10 раз Адамян Л. В. , 2002 г.

Этиопатогенетические факторы эндометриоза Факторы способствующие: Наследственная предрасположенность Гиперэстрогения Раннее менархе Аборты, отказ от грудного вскармливания Пороки развития (нарушение оттока менструальной крови) Снижение иммунитета Экологические (диоксин, алкоголь, Факторы препятствующие: Дефицит эстрогенов Физические упражнения Отсутствие ожирения Курение Уменьшение стрессов Применение гормональных контрацептивов, ВМС

НАБЛЮДЕНИЯ, ПОЛУЧЕННЫЕ РАНЕЕ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИОЗА частота тяжелых форм эндометриоза увеличивается среди женщин старших возрастных групп эндометриоз – это наследственное заболевание наличие различий в строении эндометрия у здоровых женщин и больных эндометриозом эндометриоз – это иммунологическое заболевание в развитии факторы эндометриоза играют роль ангиогенные крайняя вариабельность проявлений эндометриоза в развитии эндометриоза играет роль перитонеальная жидкость внутрияичниковая среда – особая среда, необходимая для развития эндометриоидных кист

Эндометриоидные очаги могут возникать на брюшине практически у каждой здоровой женщины детородного возраста в результате n n ретроградного заброса менструальной крови в брюшную полость присутствия жизнеспособных клеток эндометрия в перитонеальной жидкости и их периодической имплантации

Свойства эндометриоидных очагов у здоровых женщин репродуктивного возраста Временный рост Развитие в зависимости от состояния окружающей среды Быстрая ликвидация в результате местных воспалительных реакций и действия иммунных защитных механизмов Не успевают вызвать необратимых локальных изменений Не вызывают реакции организма в виде какихлибо симптомов или синдромов

Типичные локализации эндометриоидных гетеротопий

Эндометриоз. Что необходимо для установления диагноза? Непосредственная визуализация очага, подтвержденная гистологическим исследованием (в особенности начальные формы) Наличие 2 -х и более факторов: Эндометриальный эпителий Эндометриальные железы Эндометриальная строма Гемосидеринсодержащие макрофаги Адамян Л. В. , 2002 г.

Гистологическая картина В 25 % случаев в очагах не выявляется эндометриальных желез и стромы ! В 25 % случаев эндометриоз обнаруживается на визуально неизмененной брюшине В 30 % случаев эндометриоз обнаруживается в тазовых лимфоузлах Адамян Л. В. , 2002 г.

Лапароскопия – очаги эндометриоза по задней поверхности матки

Типичный очаг эндометриоза

Эндометриоз и образование спаек

Эндометриоз аппендикса

Очаги эндометриоза на поверхности легкого

Эндометриоз пупка

Описано более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза Красные очаги (наиболее активная форма 0 Огневидные очаги Геморрагические пузырьки Васкуляризированные полиповидные Паппулярные очаги Черные очаги Старые Белые очаги Рубцовая ткань с пигментацией или без

Белые очаги и чистые везикулы Синюшно-черные типичные очаги эндометриоза Новообразованные сосуды

Классификация эндометриоидных очагов по P. R. Konincks (2000) поверхностные очаги (непигментированные пузырьки небольших размеров, красные пузырьки и полиповидные разрастания на брюшине) типичные очаги (темные сморщенные очаги, окруженные зоной фиброза) глубоко прорастающие узлы (аденомиоз, ретроцервикальный эндометриоз) эндометриоидные кисты яичников

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ОЧАГОВ n n Отсутствие окружающей соединительнотканной капсулы Способность к инфильтрации в подлежащие ткани Способность к метастазированию контактным, лимфогенным и гематогенным путем Обильная васкуляризация

Теории возникновения эндометриоза n n n n Эмбриональная теория (дизонтогенетическая Р. Фрейнда (1893 -1896) Имплантационная (транслокационная) теория Д, Сампсона (1921 -1922) Метапластическая теория Р. Мейера (1919) Дисгормональная теория Иммунологическая теория Диссеминационная теория Д. Хальбана (1925) Генетическая теория

Эндометриоз и половые гормоны Влияние половых гормонов не является необходимым условием для имплантации фрагментов эндометрия. Однако присутствие эстрогенов необходимо для пролиферации и роста эндометриальных очагов. Эндометриоидные клетки имплантация эстрогены пролиферация

Особенности синтеза эстрогенов при эндометриозе n n n Этрогены образуются экстрагландулярно из андростендиона надпочечников в жировой ткани и фибробластах стромы. Эстрогены, образующиеся под влиянием ароматаз в цитоплазме стромальных клеток эндометриоидных гетеротопий Эстрогены способствуют повышению образования ПГЕ 2, благодаря их стимулирующему влиянию на фермент циклооксигеназу 2 -го типа (ЦОГ-2) стромы эндометрия. Происходит локальная продукция как эстрогенов, так и простагландинов, что во многом объясняет пролиферативные и воспалительные процессы, характерные для эндометриоза. Доказательством роли экстрагонадной продукции эстрогенов в генезе эндометриоза служит возможность рецидива заболевания у пациенток после гистерэктомии и овариэктомии, а также в постменопаузе

Эффекты половых стероидов на ткань эндометрия Эффекты на эндометрий Эффекты на эндометриоз Эстрогены пролиферация гиперплазия неоплазия Недостаток эстрогенов атрофия очагов регрессия Прогестерон Остановка роста Секреторные изменения Децидуальная реакция децидуальная реакция некробиоз Андрогены атрофия регресс

В эндометриоидной ткани происходят циклические изменения, сходные с процессами в эндометрии ! Эти процессы не всегда синхронны с циклическими изменениями в эндометрии Эндометриоз Гормональная зависимость эндометриоза В эндометриоидной ткани меньше рецепторов к эстрогенам и прогестерону Эндометрий Эндометриоидные кровотечения происходят не одновременно с менструацией Часто тазовые боли не связаны с менструацией

Эндометриоз. Иммунологические аспекты Роль T- и Вклеточного 1978 Старцева Н. В. иммунитета 1980 Адамян Л. В. 1980 Weed 1981 Dmowsky 1987 Halme Эндометриоз как антиген Иммунодефицит (общий и локальный) Роль перитонеальных макрофагов

Эндометриоз. Генетические аспекты У каждой 10 -й больной с тяжелыми формами – эндометриоз у матери или сестры При семейных формах эндометриоз развивается раньше и имеет более тяжелое течение Часто сочетается с пороками развития урогенитального тракта и других органов Предварительные данные: HLA (Human Leycocyte Antigene) ассоциируется с эндометриозом Изменения в числе и структуре хромосом в тканях эндометриоидного очага Увеличение гетерозиготности хромосомы 17, анеуплоидия Двусторонние эндометриоидные кисты могут возникать независимо от разных клонов (очагов эндометриоза)

Схема патогенеза эндометриоза Adapted & Modified from – R. W. Shaw, Gynecology

Клиническое значение теории эндометриоидной болезни малые формы эндометриоза, особенно поверхностные или непигментированные очаги, больше не рассматриваются как патологический процесс ввиду того, что теория эндометриоидной болезни рассматривает эндометриоз как доброкачественную опухоль, то только ее полное хирургическое удаление приведет к излечению, безо всякого риска рецидива заболевания рецидивирование заболевания указывает на неполное удаление очагов эндометриоза или возникновение новых очагов (других локализаций).

Подтверждение теории эндометриоидной болезни результаты проведенных генетических исследований, свидетельствующие о клональной природе очагов эндометриоза способность некоторых клеток очагов эндометриоза in vivo к инвазивному росту утрата эндометриоидными клетками Ерецепторов адгезии, что характерно для биологии опухолей

Эндометриоз и малигнизация Клиника: Быстрый рост Большие размеры Высокие уровни онкомаркеров СА 125 и С 19 -9 Лечение: хирургическое + Лучевая терапия Химиотерапия Гормональная терапия Прогноз (выживаемость): 65% - при недиссеминированной форме Менее 10% - при диссеминированной форме Адамян Л. В. , 2002 г.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ИЗ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ОЧАГОВ По локализации: Яичниковые (75% всех случаев) Ректовагинальная перегородка Матка и маточные трубы Прямая кишка Мочевой пузырь По гистологическому строению: n Эндометриоидная карцинома (66% внеяичниковых очагов новообразования) n Стромальная саркома

КРИТЕРИИ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА (J. A. Sampson – R. B. Scott n n Как раковая, так и доброкачественная эндометриоидная ткань должна присутствовать в одном и том же анатомическом образовании Источником ракового процесса должна быть эндометриоидная ткань, т. е. рак не должен являться метастатическим При гистологическом исследовании должна визуализироваться ткань сходная со стромой и эпителиальными железами эндометрия Необходимо прилегание эндометриоидной ткани к злокачественной

МНОГООБРАЗИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ И ЛОКАЛИЗАЦИЙ ЭНДОМЕТРИОЗА Клетка целомического эпителия Слизистая мочевого пузыря Слизистая кишечника Брюшина Эндометрий

ЭНДОМЕТРИОЗ (топическая классификация) n I. Генитальный эндометриоз 1. Внутренний эндометриоз. 1. 1 Эндометриоз тела матки 1. 2. Эндометриоз цервикального канала 1. 3. Эндометриоз интрамуральной части маточных труб 2. Наружный эндометриоз: 2. 1. Перитонеальный эндометриоз: -эндометриоз яичников - эндометриоз маточных труб - эндометриоз брюшины 2. 2. Экстраперитонеальный эндометриоз: - эндометриоз влагалищной части шейки матки; - эндометриоз влагалища, вульвы; - ретроцервикальный эндометриоз; - эндометриоз маточных связок; - эндометриоз параметральной, паравезикальной, паравагинальной клетчатки. 3. Наружно-внутренний эндометриоз II. Экстрагенитальный эндометриоз

Классификация эндометриоза в соответствии с МКБ-10 n n n N 80 ЭНДОМЕТРИОЗ N 80. 0 Эндометриоз матки (аденомиоз) N 80. 1 Эндометриоз яичника N 80. 2 Эндометриоз маточной трубы N 80. 3 Эндометриоз тазовой брюшины N 80. 4 Эндометриоз прямокишечно-влагалищной перегородки и влагалища N 80. 5 Эндометриоз кишечника N 80. 6 Эндометриоз кожного рубца N 80. 7 N 80. 8 Другие формы эндометриоза N 80. 9 Эндометриоз неуточненный

Endometriosis Staging – American society of Reproductive Medicine, 1996 Stage I – Minimal Isolated superficial implants, No adhesions Stage II – Mild More superficial implants (<5 cm), No significant adhesions

Endometriosis Staging – American society of Reproductive Medicine, 1996 Stage III – Moderate Multiple superficial & invasive implants, Peritubal & Periovarian adhesions may be present Stage IV – Severe Multiple implants, Ovarian endometriomas, Many dense adhesions

Оценка степени тяжести эндометриоза в баллах AFS 1985 n Stage I (minimal) 1 – 5. n Stage II (mild) 6 – 15. n Stage III (moderate) 16 – 40. n Stage IV (severe) > 40.

Клиника n n n n Болевой синдром (альгодисменорея; тазовые боли, чаще связанные с менструальным циклом) Диспареуния Геморрагический синдром (пред- и послеменструальные кровомазания, метроррагия, гиперполименорея) Нарушения функции смежных органов (дизурия, болезненность при акте дефекации) Психоневрологические расстройства Бессимптомное течение Нарушение репродуктивной функции (бесплодие и невынашивание беременности)

Клинические проявления эндометриоза Бесплодие Болевой синдром - дисменорея - боль во время овуляции - диспареуния - острая боль во время или после оргазма - ректальная боль боли в спине, нижних конечностях до и во время менструации - дизурия Геморрагический синдром - менорагия - гематурия - ректальные кровотечения - кровотечения другого характера во время менструации (легочное и др. ) Диспептический синдром - тошнота и рвота, особенно ассоциированные с менструальным циклом - метеоризм - чередующиеся запоры и диарея

Эндометриоз. Клинические контрасты Доброкачественное заболевание Эндометриоидные кисты больших размеров Циклическое воздействие гормонов вызывает развитие эндометриоза Локальная инвазия Широкое распространение Диссеминация очагов Бессимптомное течение Непрерывное воздействие гормонов подавляет развитие эндометриоза Тяжелые боли Боль Минимальный эндометриоз Продолжительность заболевания

Эндометриоз и бесплодие Частота бесплодия у больных репродуктивного возраста 8 -10% Бесплодие ІІ Факторы : 16 -39% • механические • иммунные • эндокринные • генетические 12 -25% Адамян Л. В. , 2002 г.

Основные факторы, приводящие к бесплодию при эндометриозе Механическое повреждение проходимости маточных труб, нарушение анатомии яичников, затруднение при выходе яйцеклетки вследствие спаечного процесса Нарушение транспортной функции маточных труб. Связанное с повышенной продукцией простагландинов при эндометриозе Дефекты секреции в лютеиновую фазу (диффузный пик ЛГ) Увеличение частоты раннего самопроизвольного прерывания беременности Синдром лютеинизированного фолликула Изменения иммунного статуса, отрицательно влияющие как на овуляцию, так и на оплодотворение и имплантацию Перитонеальные воспалительные эффекты, в частности, увеличение количества перитонеальной жидкости, числа перитонеальных макрофагов и гуморальных активных субстанций

Диагностика n n n n Бимануальное влагалищное исследование Ультрасонография Гистеросальпингография Компьютерная томография, ядерномагнитный резонанс Гистероскопия Лапароскопия Исследование на онкомаркеры Гистологическое исследование операционных материалов

Диагностическая программа при эндометриозе I этап (скрининг) • Оценка жалоб и анамнеза • Общее объективное обследование • Кольпоскопия • Бимануальное ректовагинальное исследование II этап III этап • УЗИ органов малого таза • Лапароскопия • Гормональное обследование • Гистологическое исследование • Определение онкомаркеров • Гистероскопия • Цистоскопия • Ректороманоскопия • Бак. исследование материала из влагалица, • Рентгеноскопия поясничного отдела цервикального канала и позвоночника уретры • Мазок на степень чистоты влагалища • Компьютерная томография и ЯМР • Цитологическое исследование мазка Запорожан В. Н. , 1997

Аденомиоз матки – макропрепарат, рыхлость и утолщение миометрия

Аденомиоз матки –макропрепарат, рыхлость и утолщение миометрия

Внутренний эндометриоз матки – микропрепараты с эндометриоидными гетеротопиями

Аденомиоз – особая форма эндометриоза Ø Ø Ø Наружный эндометриоз и аденомиоз в последние годы рассматривают как два самостоятельных заболевания. Это связано с тем, что аденомиоз развивается из базального слоя эндометрия, тогда как наружный эндометриоз - продукт распространения клеток функционального слоя эндометрия за пределы их нормальной локализации. Особенности генеза наружного эндометриоза и аденомиоза, обусловливают различные методы диагностики, профилактики и лечения этих заболеваний.

ВИДЫ АДЕНОМИОЗА n n n Узловой Очаговый Диффузный

Утолщение стенки матки, вызванное ростом узловой формы аденомиоза, может затруднять дифференциальную диагностику с миомой матки

Аденомиоз - внутренний эндометриоз Наличие эктопических эндометриальных желез и стромы в миометрии ! Аденомиоз возникает у более чем 60 % женщин в возрасте 40 -50 лет Адамян Л. В. , 2002 г.

Аденомиоз - внутренний эндометриоз Критерии гистологической диагностики: Наличие эндометриальных желез и стромы на расстоянии более 2, 5 мм от базального слоя эндометрия Реакция миометрия в виде гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон Увеличение желез и стромы, окружающей гиперплазированные гладкомышечные волокна матки Наличие пролиферативных и отсутствие секреторных изменений Адамян Л. В. , 2002 г.

Клиническая классификация аденомиоза (РАМН) I - патологический процесс ограничен подслизистой тела матки II - патологический процесс переходит на мышечные слои III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов

Данные бимануального влагалищного исследования при внутреннем эндометриозе матки n n n Увеличение матки в переднезаднем размере Неравномерная консистенция матки Ограничение подвижности органов малого таза Утолщение крестцово-маточных и кардинальных связок матки Болезненность при исследовании

Типичные ультразвуковые черты аденомиоза n n n Появление отдельных участков повышенной эхогенности в миометрии Неравномерность и зазубренность базального слоя эндометрия Увеличение передне-заднего размера матки и ассиметричное утолщение одной из стенок Наличие округлых анэхогенных включений диаметром 25 мм, жидкостных полостей до 33 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь в зоне повышенной эхогенности Повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение в области дальнего фронта

Гистеросальпингография при неизмененной матке (1) и аденомиозе (2 -4) 1 2 3 4

Варианты аденомиоза при гистеросальпингографии n n n Полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным рамером, расширением истмического отдела и канала шейки матки Полость матки неправильной треугольной формы с неровными контурами Полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером Полость матки неправильной треугольной формы с дефектом наполнения Полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами Неровность контуров полости матки

Гистероскопия – устья эндометриоидных ходов в слизистой оболочке матки

Гистероскопические критерии аденомиоза n n n Расширение диаметра выводных протоков желез ( «точечные уколы иглой» ) Неровные, бугристые стенки полости мтаки ( «булыжная мостовая» ) Кистозное расширение устьев желез ( «эндометриоидные глазки» ) Широкие свищевые ходы Многочисленные расширенные устья желез по всем стенкам полости матки ( «пчелиные соты» ) Аденомиотические узлы

Возможности компьютерной томографии в диагностике аденомиоза

Эндометриоидная киста яичника, макропрепарат

Эндометриоз яичника

Микропрепарат стенки эндометриоидной кисты

Клиническая классификация эндометриоидных кист яичников (РАМН) I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно- маточного пространства без образования кистозных полостей II - эндометриоидная киста одного яичника, размером до 6 см с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника III -эндометриоидные кисты обоих яичников любых размеров, эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров с переходом на мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Данные гинекологического бимануального исследования при эндометриоидных кистах яичников Ø Ø наличие опухолевидного образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки ограниченность в подвижности образования за счет спаечного процесса Ø часто выраженная болезненность при исследовании Ø овоидная или округлая форма образований Ø Ø Ø размеры до 8 -10 см в диаметре и более возможно изменение размеров эндометриоидных образований в зависимости от фаз менструального цикла в 21% случаев двухстороннее эндометриоидное поражение яичников

Сонографические признаки эндометриоидных кист яичников v v v v локализация в основном сбоку и сзади от матки относительная неподвижность образования при смещении его датчиком эхогенность содержимого кисты (анэхогенность в 2 %, средняя эхогенность в 20 %, повышенная в 17 %, пониженная 61 %) относительно небольшие размеры кисты, в основном не превышающие в диаметре 7 -10 см содержимое кисты - однородная мелкодисперсная взвесь для кист более 3 см в диаметре возможно наличие двойного контура образования нечеткие границы образований в 83 % случаев

Сонографические признаки эндометриоидных кист яичников

Лапароскопия – неизмененные органы малого таза

Яичниковый эндометриоз

Лапароскопические признаки эндометриоидных кист яичников опухолевидное образование белесоватого цвета с толстостенной капсулой часто (68% случаев) спайки с брюшиной яичниковой ямки, задней поверхностью матки, брюшиной прямокишечно-маточного углубления, маточными трубами, серозным покровом прямой кишки в 82 % случаев «шоколадное» содержимое эндометриоидной кисты

Средние уровни онкоантигенов СА 19 -9, СЕА и СА-125 в сыворотке крови при эндометриозе яичников Онкоантиген СА 19 -9 СЕА СА-125 Уровень онкоантигенов у больных с эндометриозом яичников Уровень онкоантигенов у здоровых женщин 29, 5 Ед/мл 0 -37 ЕД/мл 4, 3 нг/мл Уровень онкоантигенов при злокачественных новообразованиях >37 ЕД/мл 0 -5 нг/мл 27, 2 Ед/мл 0 -35 Ед/мл >65 Ед/мл

Удельный вес различных образований яичников среди удаленных лапароскопическим доступом кист с «шоколадным» содержимым n n n эндометриоидные кисты - 30, 3% кисты желтого тела – 28, 8% фолликулярные кисты – 40, 9 %

Шеечный эндометриоз

Терапевтические цели при эндометриозе Уменьшение боли Уменьшение размеров и количества очагов эндометриоза Сохранение/возобновление фертильности Профилактика рецидивов Повышение качества жизни 1. Mounsey A. et al. , Diagnosis and management of endometriosis, Am Fam Phys 2006; 74: 594 -600 2. Kennedy S. et al. , ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis, Human Reprod 2005

ФАКТОРЫ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ БОЛЕЗНИ n n n n Возраст женщины Локализация и степень распространенности заболевания Выраженность симптомов и длительность заболевания Наличие фертильности и необходимости восстановления репродуктивной функции при бесплодии Наличие сопутствующих гинекологических заболеваний Эффективность предшествующего лечения Состояние других органов и систем

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА (в соответствии с приказом № 582) n n n Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников иили предраком эндометрия Аденомиоз (диффузная или узловая форма), который сопровождается гиперплазией эндометрия Эндометриоидные кисты яичников (более 5 см, активно функционирующие) Отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, проводимого на протяжении 6 месяцев Вовлечение в патологический процесс смежных органов с нарушением их функции

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА (в соответствии с приказом № 582) n n n Гнойное поражение придатков матки, пораженных эндометриозом Спаечный процсс с вовлечением ампулярных отделов маточных труб, являющийся причиной бесплодия Эндометриоз пупка Эндометриоз послеоперационного рубца Сочетание эндометриоза с некоторыми аномалиями половых органов Наличие соматической патологии, которая исключает возможность длительной гормональной терапии

«Эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее лечения в течение всей жизни, целью которого является максимизация полезности терапии и избежание многократных хирургических вмешательств» American Society for Reproductive Medicine (ASRM), treatment of pelvic pain associated with endometriosis, Fertil Steril 2008

Варианты терапии Эндометриоз Лапароскопия Эксцизия Медикаментозная терапия Болеутоляющие средства Аблация Гормоны НПВС/спазмолитики Аналоги Гн. РГ Удаление кисты Адгезиолиз Даназол КОК Гестагены American Society for Reproductive Medicine (ASRM), treatment of pelvic pain associated with endometriosis, Fertil Steril 2008

Комбинация хирургического лечения и гормономодулирующей терапии Ø при распространенных формах заболевания Ø при неуверенности в полном удалении очага Ø при высоком риске рецидивирования заболевания Ø у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в реализации репродуктивной функции

Принципы выбора объема оперативного вмешательства у женщин, заинтересованных в восстановлении генеративной функции ØПринципы реконструктивнопластической хирургии ØВыполнение радикальных операций только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения

Основные хирургические доступы при удалении эндометриоидных очагов n n n лапароскопический лапаротомический влагалищный комбинация влагалищного с чревосечением комбинация влагалищного с лапароскопией

Лапароскопия – золотой стандарт диагностики и лечения наружного эндометриоза n Цели: n n Удаление очагов эндометриоза Восстановление фертильности Эффективность лапароскопии зависит от опытности хирурга Часто случаются рецидивы: 40– 50% по истечению 5 лет после операции 1, 2 1. Mounsey AL et al. , Diagnosis and management of endometriosis, Am Fam Phys 2006; 74: 594– 600 2. Guo SW, Recurrence of endometriosis and its control, Hum Reprod Update 2009; 15: 441– 461

Показания к использованию лапаротомического доступа при хирургическом лечении эндометриоидных кист яичников Ø Ø распространенные и сочетанные формы эндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания, с нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов выраженный спаечный процесс отсутствие условий для осуществления лапароскопического доступа отсутствие условий выполнения адекватной операции с использованием лапароскопического доступа

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ЯИЧНИКОВ Ø Ø большие размеры эндометриоидных кист, сопровождающиеся обширным спаечным процессом у женщин с выраженной экстрагенитальной патологией наличие сопутствующего гнойного воспалительного процесса в малом тазу сопутствующий злокачественный процесс, предраковое состояние эндометрия рецидивирующие гиперпластические процессы органов-мишеней, не поддающиеся длительной гормональной коррекции

Принципы гормономодулирующей терапии эндометриоза n n n подавление секреции эстрадиола яичниками степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пг/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников

Наиболее распространенные в настоящее время в мировой практике группы гормональных средств для лечения эндометриоза n n n оральные контрацептивы (эстрогенгестагенные и гестагенные) прогестины антигонадотропины аналоги гонадолиберинов антагонисты гонадолиберинов

У репродуктивному віці – естроген-гестагенні препарати (А): нон овлон, овідон, ригевідон, марвелон, фемоден, Діане 35, логест, жанін та ін. Перевага нада ється монофазним комбінованим оральним контрацептивам із сильним прогеста генним ефектом. По 1 табл. /добу у безперервному режимі протягом 6 9 12 міс. , збільшуючи дозу до 2 3 табл. при проривних кровотечах. У перименопаузі гестагенні препарати (А): прогестерон (утрожестан) 200 300 мг/добу в 2 прийоми з 14 по 26 або з 5 по 26 день мен струального циклу вагінально або перорально 6 9 міс дидрогестерон (дуфастон) 10 мг х 1 3 рази на добу з 5 по 25 або з 14 по 26 день менстру ального циклу 6 9 міс. медроксипрогестерону ацетат (Провера) 10 мг х З рази на добу безперервно 3 міс. ; медроксипрогестерону ацетат депо (Депо Провера) 50 мг 1 раз / тиж. або 100 мг 1 раз/2 тиж. або 150 мг на 14 день менструального циклу 6 міс; 17 оксипрогестерону капронат 12, 5% 1 мл 1 раз/тиж. на 7, 14, 21 день менструального циклу, 3 6 міс. норетистерон (норколут, примолютнор) 5 10 мг/добу з 14 по 25 або з 5 по 26 день менструального циклу 6 12 міс гестонорону капронат (депостат) 200 мг 1 раз/тиж. 3 міс лінестренол (оргаметрил) 5 10 мг/добу з 14 по 25 день менструального циклу або у безперервному режимі 6 9 12 міс. Антигонадотропні препарати (А) (з урахуванням матеріальних можливостей та побажань пацієнта): даназол (дановал, даноген) 200 мг х 1 4 рази на добу після їжі з 5 по 26 день менструального циклу; у перименопаузі у безперервному режимі 3 6 міс. Антиестрогенні препарати (С): тамоксифен (зитазоніум, нолвадекс) 20 40 мг на добу 6 9 міс. ; тореміфен (фарестон) 10 20 мг х 2 3 рази на добу 6 9 міс. Наказ № 582 МОЗ України Агоністи гонадо-тропін– рилізинг гормонів (А) (з урахуванням матеріаль них можливостей та побажань пацієнта): трипторелін (диферелін, дека пептил) 3, 75 мг підшкірно у передню черевну стінку протягом перших 5 днів менструального циклу кожні 28 днів, 3 6 міс. ; гозереліну ацетат (золадекс) 3, 6 мг підшкірно у передню черевну стінку протягом перших 5 днів менструального циклу кожні 28 днів, 3 6 міс. ; бузерелін (супрефакт депо) 900 1200 мг/добу ендоназально або підшкірно 200 400 мг/добу, 3 6 міс. ; нафареліну ацетат (синарел) 0, 4 0, 8 г/добу інтраназально у 2 прийоми, 3 6 міс; лейпролід (люпрон) 3, 75 мг підшкірно у передню черевну стінку протягом перших 5 днів менструального циклу кожні 28 днів, 3 6 міс.

Лечение аденомиоза Радикальное лечение – тотальная гистеректомия Пробное гормональное лечение Иссечение узлов (при узловой форме) Резекция эндометрия Оставшиеся эндометриальные железы могут стать причиной болей, кровомазаний, а также подвергнуться злокачественной трансформации

Малые формы (minimal – mild) Боль Лечение Заинтересованность в беременности ? Болезнь не ликвидируется! Улучшение фертильности? Стоимость лечения высока! Кровоточивые розы С. Дали, 1920 г.

Малые формы (minimal – mild) Эмпирическое (пробное) лечение Оральные контрацептивы в течение 3 -х месяцев есть эффект Продолжать лечение еще в течение 3 -х месяцев отсутствие эффекта Прогестины Даназол Агонисты Гн. РГ Адамян Л. В. , 2002 г.

Требования к прогестинам, применяемым с лечебно-профилактической целью Антипролиферативная активность Важна при следующих состояниях: § эндометриоз § гиперплазия эндометрия § профилактика рака эндометрия Предпочтительны прогестины 19 -норстероидного ряда

Лечение эндометриоза: механизм действия КОК и прогестинов При применении в соответствующих дозировках вызывают: § ановуляцию и аменорею ( «псевдобеременность» ) - децидуализация эутопированного и эктопированного эндометрия - его ацикличность и атрофия § уменьшение интраперитонеального воспалительного процесса The ESHRE Capri Workshop Report. Ovarian and endometrial function during hormonal contraception. Human Reprod 2001, Vol. 16, No 7, 1527 -1535

Малые формы (minimal – mild) Эмпирическое (пробное) лечение с позиций доказательной медицины: уменьшает размер очага уменьшает инфильтрацию тканей уменьшает кровоснабжение улучшает фертильность тормозит прогрессирование болезни Адамян Л. В. , 2002 г.

Консенсус относительно лечения синдрома хронических тазовых болей и эндометриоза, 2002 г. *: • Терапия первого выбора: монофазные КОК + нестероидная противовоспалительная терапия если лечение неэффективно • Вторая линия терапии: хирургическое лечение (лапароскопическое или лапаротомическое) *Gambone J. , Mittman B. et al. , Fertil. Steril. , 2002

Лечение хронических тазовых болей и эндометриоза (Американское общество репродуктивной медицины (АSRM)) 1 -я линия лечения: НПВС, КОК или их комбинация: § НПВС: короткий курс § КОК: 6 месяцев, а при отсутствии планирования беременности в ближайшее время – более продолжительно 2 -я линия лечения: § Медикаментозное: - Даназол - Gn. RH-a - Прогестины, вызывающие децидуализирующее действие и индуцирующие ацикличность эндометрия и эндометриоидной ткани § Хирургическое (радикальное) лечение и консервативная хирургическая терапия (лапароскопия или лапаротомия) Gambone J. et al. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. J Fertil Steril, 2002, vol. 78, N 5, p. 961 -972

Принципы применения КОК при малых формах эндометриоза и после хирургического лечения всех форм Монофазный режим, предпочтительнее - непрерывный Ежедневно необходима достаточная доза прогестина Минимум эстрогенного компонента Этинилэстрадиол в дозе 20 -30 мкг по принципу обратной связи уменьшают выработку эндогенных эстрогенов (активность последних значительно выше, чем ЭЭ в указанной дозе) Предпочтительны прогестины-норстероиды В отличие от производных прогестерона обладают сильным трансформирующим влиянием на эндометрий Продолжительность лечения Малые формы эндометриоза - длительно После хирургического (лапароскопического) лечения - не менее 6 -9 месяцев

Жанин: сравнительная эффективность при эндометриозе « 2 мг диеногеста, принимаемого в течение 24 недель, высокоэффективны в лечении эндометриоза. При сравнении с традиционным терапевтическим режимом даназола или агонистов Гн. РГ, диеногест имеет явные преимущества, поскольку значительно лучше переносится и приёме диеногест-содержащих препаратов отмечается меньше С. Moore, G. Kohler, Muller, 1999 побочных эффектов. »

Жанин: сравнительная эффективность при эндометриозе «Пациентки с эндометриозом и бесплодием получали 2 мг диеногеста или 5 мг норэтистерона ацетата на протяжении 6 месяцев в непрерывном режиме. Частота наступления беременности была статистически выше после лечения диеногестом. » Недостаток монотерапии прогестинами в непрерывном режиме - увеличение частоты нарушений менструального цикла Комбинация с этинилэстрадиолом является необходимым условием хорошего контроля менструального цикла в репродуктивном периоде Kohler G. Treatment of endometriosis with dienogest, 1995

Динамика клинических симптомов эндометриоза до и после терапии диеногестом 100 80 Женщины (%) 60 40 20 0 Дисменорея Предменструальные боли До лечения Диспареуния Диффузные тазовые боли После 24 недель лечения С. Moore, G. Kohler, Muller, 1999

Динамика эндометриоза применении препарата Жанин (данные лапароскопии) 80 До лечения Через 6 месяцев лечения Женщины (%) 60 40 20 0 До лечения Нет эндометриоза После лечения I стадия II стадия С. Moore, G. Kohler, Muller, 1999 III стадия

Баллы по шкале оценки, среднее значение Эффективность диеногеста при эндометриозе, 6 месяцев лечения 11. 4 9. 2 9. 7 7. 9 ** *** 3. 6 5. 1 До лечения 3. 9 4. 4 Через 6 месяцев лечения C. Moor, G. Kohler, A. Muller, 1999

Жанин - контрацептив выбора для женщин с эндометриозом «Свойства диеногеста обусловливают его высокую эффективность и хорошую переносимость в лечении эндометриоза» * Жанин *С. Moore, G. Kohler, Muller, 1999

Жанин: двойной механизм действия при эндометриозе + отличная переносимость! Подавление овуляции Отсутствие эстрогенной стимуляции эндометрия Подавление очагов эндометриоза Эффективная доза диеногеста

Жанин единственный контрацептив с уникальным прогестином диеногестом ü Высокая надежность контрацепции и очень хорошая переносимость ü Уменьшение объема и продолжительности менструального кровотечения, положительное влияние при дисменорее ü Положительное влияние на кожу и волосы: уменьшение проявлений себореи и акне

Терапевтические преимущества непрерывного режима приема КОК § § § § 1. 2. Эндометриоз Предменструальный синдром Гиперполименорея Дисфункциональные маточные кровотечения Анемия Синдром поликистозных яичников Функциональные кисты яичников Гемофилия «Mенструальная» мигрень Дисменорея Гиперандрогенные состояния Геморрагический диатез На фоне хирургического лечения заболеваний шейки матки (диатермокоагуляции, лазерной вапоризации, криодеструкции) Wiegratz I. and Kuhl H. . Long-Cycle Treatment with Oral Contraceptives. Drugs (2004); 64 (21): 2447 -2462 Anderson FD, Hait H. A multicenter, randomized study of an extended cycle oral contraceptive: the Seasonale 301 Study Group. Contraception 2003; 68: 89 -96

Прогестагены n медроксипрогестерона ацетат (МПА, провера) n норэтистерон, диеногест n дидрогестерон (дюфастон) n оргаметрил (линэстренол)

Обоснование применения гестагенов в лечении эндометриоза n n n Эктопированный эндометрий это гормональнозависимая структура Концентрация рецепторов к прогестерону в эктопических очагах выше в начальной стадии заболевания, чем в III-IV стадии Эктопированный эндометрий содержит активные ароматазы, конвертирующие циркулирующие андрогеныв биоактивные эстрогены, т. о. присходит локальное накопление эстрогенов в эндометриоидной ткани

Фармакологически свойства прогестагенов, направленные на подавление митотической активности эндометрии, обеспечиваются за счет: n n n n Стормальной супресси эндометрия Снижения активности эстрогенных рецепторов на ядерной мембране Увеличения продукции эстрадиол-конвертирующих энзимов Угнетения инкорпорации тимидина клетками эндо- и миометрия и снижения их чувствительности к эстрогенам Угнетения матричных металлопротеиназ – ферментов, обеспечивающих процессы ремоделирования в эндометрии Угнетение активности ИФР-1 путем повышения продукции связывающего протеина Повышение активности тромбоспондина-й экстраклеточного медиатора, угнетающего ангиогенез в эндометрии Угнетение эстроген-медиированной транскрипции онкогенов

Действие гестагенов при эндометриозе n n n Угнетение эстрогеновых рецепторов на ядерной мембране Увеличение продукции эстрадиол конвертирующих энзимов, тем самым подавляя биологическую активность эстрадиола и уменьшает локальную гипергормонемию Блокирует процессы гиперплазии и гипертрофии эндометриоидной ткани гетеротопий

Фармакологические свойства прогестагенов Прогестерон Норэтистерон Линэстренол Левоноргестрел Норгестимат Дезогестрел Гестоден Диеногест Ципротерон МПА Хлормадинон Дроспиренон Активность Гестагенная + ++ ++ + ++ + + + Эстрогенная - + + - - - - - Антиэстрогенная + + + + - Андрогенная - + +/- +/- - - + +/ - + + Антиандрогенная +/- - - - ++ ++ + - +/ - + + Глюкокортикоидная + - - - - + + - Антиминералокорти коидная + - -- - - - + Антигонадотропная + +++ ++ + +/- + +/ - + +

Гестагены n n Утрожестан 200 -300 мг в сутки в 2 приема Дюфастон по 10 мг 3 раза в сутки Норэтистерон по 5 -10 мг в сутки Линестренол по 5 -10 мг в сутки С 5 по 26 день цикла или с 14 по 26 день 6 -9 месяцев n n n Депостат 200 мг 1 раз в неделю Провера по 10 мг 3 раза в сутки в непрерывном режиме Депо-провера по 50 мг 1 раз в неделю По 100 мг 1 раз в 2 недели По 150 мг 1 раз в цикл

Диеногест производное 19 -нортестостерона без этиниловой группы, но с дополнительными свойствами, типичными для деривата прогестерона n n Каждая таблетка содержит 2 мг диеногеста Одна таблетка в день

Фармакологические свойства диеногеста 1, 2 Схожесть с производным 19 -нортестостерона n n n Схожесть с производными прогестерона Сильный эффект на эндометрий, схожий с эффектом прогестерона Короткий период полувывода – приблизительно. 9– 10 часов. Высокая биодоступность при пероральном приёме >90% n n Хорошая переносимость антиандрогенный антипролиферативный Слабое подавление FSH/LH Свойства, характерные для диеногеста Отсутствие взаимодействия с SHBG, CBG Высокий уровень действующего вещества свободного диеногеста Высокое подавление овариальной выработки эстрадиола 1. Oettel M, Carol W, Elger W. A 19 -norprogestin without 17α-ethinyl group II: dienogest from a pharmacodynamic point of view, Drugs Today 1995: 31: 517– 536. 2. Sasagawa S, Shimizu Y, Kami H et al. Dienogest is a selective progesterone receptor agonist in transactivation analysis with potent oral endometrial activity due to its efficient pharmacokinetic profile, Steroids 2008; 73: 222– 231.

Показатель эффективности влияния на эндометрий Эндометриальная активность Oettel M. et al. , A 19 -Norprogestin without 17 -alpha Ethinyl Group II: Dienogest from a pharmacodynamic point of view, Drugs of Today 1995; 31(7): 517 -536 157

Фармакоэкономика. Сравнение стоимости месячного курса лечения Стоимость месячного курса лечения Визаном сопоставима со старыми гестагенами в 2, 5 раза дешевле а-Гн. Рг 158

ВНУТРИМАТОЧНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА Т - образная полиэтиленовая основа (рентгеноконтрастная) 32 мм 19 мм Резервуар с левоноргестрелом (52 мг) с мембраной из полидиметилсилоксана регулирующей выделение гормона (20 мкг в сутки) Полиэтиленовые нити для удаления ВМС ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ МИРЕНЫ - 5 ЛЕТ

ВЫДЕЛЕНИЕ ГОРМОНА В ПОЛОСТЬ МАТКИ Выделение левоноргестрела: 20 мкг в сутки Мембрана УВЕЛИЧЕННЫЙ ФРАГМЕНТ Мирена в полости матки Стенка матки Полость Контейнер матки с гормоном (52 мг)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КОНТРАЦЕПТИВНЫЙ ЭФФЕКТ МИРЕНЫ ОБУСЛОВЛЕН ЛОКАЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛА В МАТКЕ УМЕНЬШЕНИЕ ТОЛЩИНЫ И ИЗМЕНЕНИЕ МОРФОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ, НЕВОЗМОЖНОСТЬ ИМПЛАНТАЦИИ СНИЖЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ И НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СПЕРМАТОЗОИДОВ В ПОЛОСТИ МАТКИ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ФЕРТИЛИЗАЦИИ УПЛОТНЕНИЕ ШЕЕЧНОЙ СЛИЗИ, ПРЕПЯТСТВИЕ ПРОНИКНОВЕНИЮ СПЕРМАТОЗОИДОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ

ФАРМАКОКИНЕТИКА Концентрация левоноргестрела в эндометрии и миометрии во много раз выше, чем в случае перорального приема левоноргестрела Nilson et al Clin. Endocrinol. 17, 529, 1982 ЛНГ (пг/мл СХЕМАТИЧЕСКОЕ СРАВНЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИЙ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛА (ЛНГ) ДЛЯ 4 -Х МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ МИРЕНА: ВЫДЕЛЕНИЕ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛА В ПОЛОСТЬ МАТКИ КОНЦЕНТРАЦИЯ ЛНГ В КРОВИ МИНИ-ПИЛИ НОРПЛАНТ МИРЕНА ДНИ ПО: Diaz et al. 1987; Kunnz et al. 1992; Nilsson et al. 1986; Weiner et al. 1976 20 МКГ/СУТ 0, 4 -0, 6 нмоль/л (150 -200 пг/мл), НЕЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЖАЕТСЯ С ТЕЧЕНИЕМ ВРЕМЕНИ

ВЛИЯНИЕ НА ЭНДОМЕТРИЙ • Уменьшение количества эстрогеновых рецепторов • Уменьшение продукции инсулиноподобного фактора роста I (IGF - I, стимулятор пролиферации) и увеличение синтеза IGF- связывающего протеина (IGFBP) в эндометрии • Изменение ангиогенеза под влиянием уменьшения количества тромбоспонина • Снижение пролиферации эндометрия и повышение апоптоза в железах и строме эндометрия. Это ассоциируется с повышенной экспрессией антигена Fas и сниженной экспрессией протеина Bcl-2 в эндометрии. УГНЕТЕНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ, ИСТОНЧЕНИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОФОТОГРАФИЯ БИОПТАТА ЭНДОМЕТРИЯ НА ФОНЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИРЕНЫ: АТРОФИЯ, ДЕЦИДУАЛИЗАЦИЯ СТРОМЫ E-M. Rutanen, 1998

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ СИСТЕМЫ МИРЕНА Целевая группа n n n Женщинам с лейомиомами до 8 -9 недель беременности матки, которые не изменяют полость матки. Женщинам с аденомиозом. Женщинам в перименопаузе как компонент ЗГТ.

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ: РЕЗЮМЕ ОВУЛЯЦИЯ • • У 20% ЖЕНЩИН - АМЕНОРЕЯ ПОСЛЕ 12 МЕСЯЦЕВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИРЕНЫ при СОХРАНЕНИи ОВУЛЯЦИИ, В Т. Ч. У ЖЕНЩИН С АМЕНОРЕЕЙ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ n n n Беременность установленная или подозреваемая Острые и хронические ВЗОМТ Инфекции нижних отделов половых путей Послеродовый эндометрит Инфицированный аборт в течение последних 3 -х месяцев Цервицит Цервикальная дисплазия Злокачественные опухоли матки и шейки матки Маточные кровотечения неясного генеза Врожденные или приобретенные анатомические аномалии матки, включая миомы, деформирующие полость матки Острые заболевания печени, опухоли печени

Принцип действия Мирены на эндометриоз и боль, связанную с эндометриозом Выделение ЛНГ непосредственно в полость матки индуцирует антипролиферативные эффекты в очагах эндометриоза. Проф. Адольф Е. Шиндлер Институт медицинских исследований и образования Эссен, Германия

Мирена и облегчение боли, связанной с эндометриозом 34 женщинам с лапароскопически подтвержденной легкой и умеренной формой эндометриоза ввели ЛНГ-ВМС и наблюдали в течение трех лет. Оценка боли через 12 месяцев Визуальная аналоговая шкала (VAS) Шкала вербальной оценки (VRS) Начало 12 мес. Значение 7, 7 ± 1, 3 3, 5 ± 1, 8 p < 0, 001 25, 0 ± 13, 8 14, 0 ± 9, 4 p < 0, 002 Кровопотери снизились от 204 мл до 60 мл через 12 мес. (p < 0, 001) Самые типичные побочные эффекты: нерегулярные выделения 14, 7% (Lockhat et al Human Reprod. 20, 789, 2005)

Рандомизированное исследование Мирены и агониста Гн. РГ для лечения хронической боли (ХТБ) в области малого таза у женщин с эндометриозом Мирена n= 39, агонист Гн. РГ = 43 v v v ХТБ значительно снизилась с первого по шестой месяц терапии одинаково в обеих группах (p>0, 999). у женщин с заболеванием стадий II - IV наблюдалось более быстрое улучшение показателя боли по шкале VAS, чем у женщин со стадией I - II (p< 0, 002). преимущество ЛНГ-ВМС состоит в том, что она не провоцирует гипоэстрогенизм и требует только одной медицинской манипуляции в пять лет. Поэтому ЛНГ-ВМС может стать терапией выбора для лечения ХТБ, ассоциируемой с эндометриозом, у женщин, которые не желают беременеть. Petta et al Human Reprod. 20, 1993, 2005

Мирена и ректовагинальный эндометриоз В рамках исследования 11 женщин с ректовагинальным эндометриозом применяли ЛНГ-ВМС в течение 12 месяцев. В результате значительно уменьшилась дисменорея, боль в области малого таза и диспареуния, а очаги эндометриоза значительно уменьшились в размерах. Вывод: Мирена уменьшает размер очагов эндометриоза/аденомиоза на ректовагинальной перегородке Fedele et al Fert. Steril. 75, 485, 2001 Fedele et al Fert. Steril. 86, 426, 1997 Fong, Singh Contraception 60, 173, 1999

Мирена и эндометриоз сигмовидной кишки (отчет о клиническом случае) v v v после постановки диагноза эндометриоза сигмовидной кишки (прогрессирующая дисменорея, тяжелая диспареуния и дисхезия в течение года) была введена ЛНГ-ВМС через 1 месяц наблюдалось значительное улучшение состояния в данном случае точная трансвагинальная УЗИдиагностика, подтвержденная радиологическими диагностическими исследованиями кишечника, позволили проводить консервативное лечение, базирующееся на введении ЛНГ-ВМС, избежав таким образом сложного хирургического вмешательства Leone et al Ultrasound Obstet. Gynecol. 26, 376, 2005

Мирена и аденомиоз У 42 пациенток с диагнозом аденомиоз матки через три месяца применения Мирены наблюдалось: Ø Ø существенное снижение объема менструальных кровопотерь до 27± 11% от исходного (до лечения) (p<0, 05) объем матки существенно уменьшился от 143 ± 33 см 3 до 115 ± 22 см 3 (p<0, 05) уменьшение дисменореи У 20 пациенток с анемией уровень гемоглобина восстановился до 124 г/л (p<0, 05) Shammig et al Clin. J. Obstet. Gynecol. 40, 536, 2005

Побочные эффекты прогестагенов n n отрицательное влияние на обмен липидов – снижение холестеринов высокой плотности на 26 % снижение либидо повышение массы тела прорывные кровотечения

Механизм действия антигонадотропинов блокирование пиковых выбросов ФСГ и ЛГ при сохранении базального уровня их секреции торможение стероидогенеза в яичниках связывание андроген- и прогестерон-зависимых рецепторов подавление пролиферативной и секреторной активности эндометриальных желез уменьшение продукции печенью глобулина, связывающего половые стероиды отделение от глобулина, связывающего половые стероиды, тестостерона увеличение концентрации свободного тестостерона в организме лечебное воздействие при сопутствующих гиперпластических процессах в молочных железах

Побочные эффекты терапии даназолом гирсутизм повышение аппетита увеличение массы тела акне вульгарис выпадение волос на голове повышение артериального давления снижение тембра голоса аллергические реакции приливы жара сухость слизистой влагалища уменьшение либидо нарушение функции паренхиматозных органов

Аналоги гонадолиберинов Декапептиды: n нафарелин, n гозерелин (золадекс) n трипторелин (депо-декапептил, диферелин) Нонапептиды: n бузерелин (супрефакт), n лейпролерин (люкрин-депо), n гисторелин.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНАЛОГОВ ГОНАДОЛИБЕРИНОВ Международное незапатентованное название аналога гонадолиберина Тоговоее запатентованное название аналога гонадолиберина Химическая Гозерелин “Золадекс” (“Astra. Zeneca”) D-Ser(t. Bu), (Aza-Gly. NH 2 “Диферелин” (“Beaufour Ipsen International”) “Декапептилдепо” (“Ferring”) D-Trp “Супрефакт” (“Berning”) D-Ser(t. Bu), Pro Трипторелин Бузерелин Время полураспада, в мин 230 360 100 структура Активность относительно эндогенного гонадолиберина 420 100 80

Терапия аналогами гонадолиберинов n n Гозерелин (золадекс) - по 3, 6 мг подкожно в переднюю брюшную стенку один раз в 28 дней 3 -6 мес Гонадорелин (декапептил-депо) - по 3, 75 мг внутримышечно один раз в 28 дней 3 -6 мес

Сравнительный анализ эффективности Золадекса и Даназола при эндометриозе

Побочные эффекты терапии аналогами гонадолиберинов n n n приливы жара снижение либидо эмоциональная лабильность бессонница сухость влагалища снижение плотности костной ткани (при длительном применении препаратов)

Сравнительный анализ переносимости терапии эндометриоза Золадексом и Даназолом

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТКАМИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ГОРМОНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ n Для контроля состояния паренхиматозных органов и организма в целом во время гормональной терапии больную осматривают не менее 1 раза в 3 мес, проводят анализы крови, мочи, изучают биохимические показатели крови и коагулограмму n С целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза производят гинекологическое бимануальное исследование и трансвагинальное УЗИ, определение уровня онкомаркеров СА -125, СЕА, СА 19 -9 в сыворотке крови также 1 раз в 3 месяца

Преимущества Золадекса при лечении эндометриоза n n n n Ослабление болевого синдрома Уменьшение дисменореи Уменьшение меноррагии Уменьшение распространенности гетеротопий и спаечного процесса Эффективность, сравнимая с эффективностью даназола при значительно большем удобстве применения Нормализация функции гипофиза и яичников и возможность наступления беременности после окончания терапии Профилактика рецидивов после операции Улучшение семейной жизни

Антагонисты гонадолиберина (ант. Гн. РГ)

Антагонисты гонадолиберина (ант. Гн. РГ) n Вводится по 0, 25 мг подкожно со 2 го дня менструального цикла ежедневно, курс 28 дней.

Преимущества ант. Гн. РГ перед а. Гн. РГ n n n Действует в отличие от а. Гн. РГ немедленно, непосредственно блокируя рецепторы в гипофизе. В результате происходит резкое снижение синтеза как ФСГ, так и ЛГ В отличие от а. Гн. РГ отсутствуют кровянистые выделения из половых путей через 7 -10 дней после 1 -й инъекции и симптомов эстрогенного дефицита Более короткий курс терапии

Подарим нашим женщинам радость любви и материнства!