Эндометриоидная болезнь ВМА Кафедра Акушерства и Гинекологии

Эндометриоз – появление в различных органах участков ткани, идентичной по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающейся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу. Февраль 18 ВМА 2

Эволюция эндометриоза • 1900 -1920 гг. – Груздев В. С. описал 3 случая Э. • 1938 г. – Скробанский К. К. выявил Э. у 5 из 60 гинекологических больных (8, 3%) • 1960 -е годы – Баскаков В. П. выявил Э. у 17% оперированных гинекологических больных • 2000 -е годы – В США Э. причина 30% госпитализаций гинекологических больных Февраль 18 ВМА 3

Классификация эндометриоза (топографическая) • Генитальный • Экстрагенитальный • Сочетанный – Матки – Маточных труб – Яичников – Влагалища – Ретроцервикальный – Брюшины малого таза – Кишечника – Послеоперационных рубцов – Органов мочевой системы – Других органов Февраль 18 ВМА 4

Классификация эндометриоза • По распространенности – Поверхностный – Инвазивный – Распространенный • По выраженности поражения – – Минимальный (I стадия) Легкий (II стадия) Умеренный (III стадия) Тяжелый (IV стадия) Февраль 18 ВМА 5

Стадии распространения эндометриоза I -я II -я Февраль 18 IV -я ВМА 6

Эндометриоидная болезнь – дисгормональное иммунно-зависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки, сопровождающееся, нарушением функции органов и систем женского организма. Февраль 18 ВМА 7

Актуальность проблемы ЭБ • Встречается у 2 -5% женщин репродуктивного возраста • У 30 -50% женщин, обследующихся по поводу бесплодия • В 20 -35% случаев сочетается с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия Февраль 18 ВМА 8

Факторы значимости ЭБ • • • Неудержимый рост Широкое распространение Высокая частота бесплодия Выраженный болевой синдром Снижение качества жизни Страх у больных (рак? ) Февраль 18 ВМА 9

Этиология ЭБ • Нарушение эмбриогенеза (F. Reclinghauser 1893) • Метаплазия эпителия брюшины (Н. С. Иванов 1897) • Транслокация эндометрия и его диссеминация (I. Sampson 1921) • Нарушение имунной защиты (M. Jonesko, S. Popesko 1975) • Изменение генетического аппарата «Происхождение эндометриоза - все еще загадка» D. H. Barlow Февраль 18 ВМА 10

Генетические факторы ЭБ • Гормоны, рецепторы простагландины Pg. E 2 • «Ранние» гены • Гены метаболизма • Супрессоры онкогенов • Цитокины • Внешние воздействия • Факторы стволовых клеток • Свободные радикалы Февраль 18 ВМА 11

Патогенез ЭБ (по Shaw R. W. , 1993) Менструальный рефлюкс Гормональные изменения Иммунологические особенности Генетическая предрасположенность Имплантация Метаплазия Эндометриодный имплантат Прогрессирование и инвазия (рост) Распространение лимфо- и гематогенное Февраль 18 ВМА 12

БАСКАКОВ Виктор Павлович (1923 -2001) • Обосновал понятие ЭБ как системного заболевания организма • Внедрил симультанные операции при ЭБ • Предложил использование радоновых вод Февраль 18 ВМА 13

Системное поражение при ЭБ • Репродуктивная система – Нарушения менструального цикла – Бесплодие • Нервная система – Астенизация – Психастения – Хронический болевой синдром Февраль 18 ВМА 14

Структура ЭБ Февраль 18 ВМА 15

Классификация ЭБ • По тяжести (на основании клинических проявлений) – Легкая – Средняя – Тяжелая Февраль 18 ВМА 16

Особенности эндометриоза • • Циклическое превращение очагов Отсутствие соединительнотканной капсулы Склонность к инфильтрирующему росту Способность к метастазированию Вероятность рецидива и нерадикального удаления очагов Февраль 18 ВМА 17

Клинические формы ЭБ • Инфильтративная • Кистозная • «Малые» формы ЭБ Февраль 18 ВМА 18

Аденомиоз • Аденомиоз – эндометриоз матки, характеризуется: – наличием эндометриоидных включений в миометрий – нарушением архитектоники миометрия • гиперплазией и гипертрофией гладкомышечной ткани Февраль 18 ВМА 19

Эндометриома • Кистозное превращение яичника • Проявляется – Нарушением функции яичника (эндокринной и генеративной) – Образованием и увеличением размеров цистаденомы – Перфорацией (разрывом) кисты Февраль 18 ВМА 20

Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз • Локализован в ректоматочном пространстве • Имеет склонность к прорастанию – В клетчатку таза – В матку – В стенку прямой кишки Февраль 18 ВМА 21

Перитонеальный эндометриоз (малые формы) • Образование гетеротопий на брюшине малого таза • Приводит к образованию спаек и сращений • Является фактором трубноперитонеального бесплодия • Имеет тенденцию к распространению по брюшине Наличие перитонеального эндометриоза – фактор риска развития тяжелых форм ЭБ. Февраль 18 ВМА 22

Патогенез малых форм ЭБ • В эндометрии – Нарушение локального иммунитета – Накопление плазматических клеток • Нарушение гистогематического барьера – Ненаступление имплантации – Невынашивание беременности Февраль 18 ВМА 23

Клинические проявления ЭБ Бесплодие Гиперполименорея Диспареуния Хронические тазовые боли Альгодисменорея Февраль 18 ВМА 24

Клинические проявления аденомиоза • Альгодисменорея (65 -95%) • Меноррагия (50 -98%) • Равномерное увеличение тела матки (40 -80%) • Бесплодие (30 -80%) • Бессимптомное течение (до 20%) – Среди препаратов после гистерэктомии 60 -80% Эффективность диагностики 22 -60% Февраль 18 ВМА 25

Клинические проявления эндометриомы • Наличие опухоли брюшной полости • Нарушение менструальной функции • Болевой синдром – «Острый живот» (1 -2%) Февраль 18 ВМА 26

Клинические проявления ретроцервикального эндометриоза • Болевой синдром – Диспареуния – Альгоменорея • Нарушение функции кишечника Февраль 18 ВМА 27

Клинические проявления ЭБ (при сочетанной форме) • Менометроррагия – 93% • Болевой синдром – 84% • Нарушение функции кишечника – 23% Нарушение функции мочевого пузыря – 12% • – Анемия – 86% – Диспареуния – 80% Снижение качества жизни Февраль 18 ВМА 28

Диагностика • • Жалобы Анамнез жизни Анамнез заболевания Состояние специфических функций Февраль 18 ВМА 29

Диагностика • Манифестация клинических проявлений характерна для фазы секреции менструального цикла Февраль 18 ВМА 30

Особенности анамнеза при распространенных формах ЭБ • Предшествующее неэффективное лечение. • Операции в анамнезе – 56% • Радикальные операции – 75% • Рецидив заболевания – 1025% Февраль 18 ВМА 31

Общее клиническое обследование • Осмотр • Обследование по органам и системам Февраль 18 ВМА 32

Гинекологическое исследование • Осмотр • Влагалищное обследование • Ректо-вагинальное исследование Февраль 18 ВМА 33

Неинвазивные методы исследования • Лучевые исследования – – УЗИ Гистерография КТ МРТ • Кольпоскопия • Цитологические • Микробиологические Февраль 18 ВМА 34

Инвазивные методы исследования • Лапароскопия • Гистероскопия • Биопсия эндометриоидных гетеротопий – Трансцервикальная пункционная биопсия миометрия Февраль 18 ВМА 35

Эффективность диагностики Э • Ультразвуковое исследование – 45 -70% • Эндоскопическое исследование – 30 -90% Февраль 18 ВМА 36

Особенность морфологии • Наличие функционирующих желез эндометриоподобного эпителия • Определение цитогенной стромы • Выявление гемосидерина в макрофагах в гетеротопиях Февраль 18 ВМА 37

Методы лечения ЭБ • Хирургическое – Радикальное – Органосберегающее • Консервативное – Патогенетическое – Вспомогательное – Синдромальное Февраль 18 ВМА 38

Этапы комбинированной терапии 1. Предоперационная – Консервативное лечение 2. Оперативное вмешательство 3. Послеоперационная противорецидивная – Консервативное лечение 4. Реабилитация Февраль 18 ВМА 39

Хирургическое лечение Цель: Деструкция имплантов (лазером или электрокоагуляция). Полное удаление эндометриоидных кист, имплантов или очагов фиброза. Облегчение симптоматики посредством иссечения или деструкции очагов эндометриоза, разделения сращений и прерывания патологическое эфферентной импульсации. Методы: лапароскопия, лапаротомия, влагалищно-лапароскопический. Клиническое улучшение – 90%, значительное облегчение тазовых болей. Восстановление фертильности в 30 -40%. Февраль 18 ВМА 40

Патогенетическая терапия Атрофия эндометриоидных гетеротопий Цель: • Блок ГГЯС – снижение выработки половых стероидов • Снижение активности факторов роста • Снижение кровоснабжения зон гетеротопий • Снижение клеточной пролиферации • Влияние на апоптоз. Регрессия гетеротопий Рецидив после прекращения лечения в теч. 12 мес. Февраль 18 ВМА 41

Препараты гормональной патогенетической терапии • Агонисты-Гн. РГ (бусерелин) • «Чистые прогестины» • • • (дюфастон, норколут) Антигонадотропины (даназол) Производные 19 норстероидов (неместран) Комбинированные эстрогенгестагены Февраль 18 ВМА 42

Группа выбора Агонисты гонадотропинрилизинг-гормона Февраль 18 ВМА 43

Вспомогательная и синдромальная терапия • Иммунокоррекция • Ингибиторы простагландинов Февраль 18 ВМА 44

Вспомогательная и синдромальная терапия • Системная энзимотерапия • Нейротропные препараты Февраль 18 ВМА 45

Вспомогательная и синдромальная терапия • Бальнеотерапия (радоновые воды) • Физио-терапевтическое лечение Февраль 18 ВМА 46

Эндометриоз остается феном, который, как «Мона Лиза» , обладает способностью скрывать свое настоящее лицо, и нет ничего удивительного в том, что исследователи этого заболевания продолжают высказывать по поводу него различные точки зрения. Jvo A. Brosens (1996) Февраль 18 ВМА 47