Эндометриоидная болезнь Профессор ЦВЕЛЕВ Юрий Владимирович Эндометриоидная

Эндометриоидная болезнь Профессор ЦВЕЛЕВ Юрий Владимирович

Эндометриоидная болезнь – дисгормональное иммунно-зависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки. ЭБ представляет комплекс патологических и компенсаторных изменений как в пораженных органах, так и общих расстройств различных систем женского организма в ответ на местное повреждение тканей эктопированным функционирующим эндометрием. 2

Диспареуния Гиперменструальный синдром 3

Эндометриоз – проблема ? – да! неудержимый рост n широкое распространение n высокая частота бесплодия n выраженный болевой синдром n страх у больных (эндометриоз и рак) n снижение качества жизни n

Прогресс эндометриоза: В. С. Груздев с 1900 по 1920 г. наблюдал эндометриоз матки только 3 раза; - К. К. Скробанский (1938) обнаружил эндометриоз у 5 из 60 больных (8, 3 %); -В. П. Баскаков выявил эндометриоз у 17 % больных, оперированных в клинике акушерства и гинекологии ВМед. А в 1966 г и у 24 – 32 % больных, подвергшихся операциям в 1981 – 1986 гг. -в США эндометриоз является ведущей причиной гистерэктомий, составляя третью часть госпитализаций гинекологических больных (2002 г). -

По данным эпидемиологических исследований среди причин женского бесплодия эндометриоз составляет от 3, 5% до 14%

Возможность злокачественного превращения очагов эндометриоза Эндометриоидный рак яичников 9, 3 -23, 9% Рак эндометрия в сочетании с аденомиозом 10, 3 -18, 2% Эндометриальные саркомы 10, 1 -16, 2%

«Происхождение эндометриоза -все еще загадка» D. H. Barlow n n n Нарушение эмбриогенеза (F. Reclinghauser 1893) Метаплазия эпителия брюшины (Н. С. Иванов 1897) Транслокация эндометрия и его диссеминация (I. Sampson 1921) Нарушение имунной защиты (M. Jonesko, S. Popesko 1975) Изменение генетического аппарата 8

Ретроградная менструация патологический гормональный гомеостаз нарушение моторики миометрия и маточных труб Заброс в брюшную полость клеток эндометрия с патологическим микрорельефом (первичным “агрессивным” потенциалом) 9

Факторы, определяющие варианты развития эндометриоидной гетеротопии Гомеостаз (гормональный, иммунный) Первичный потенциал эктопического эндометрия: - адгезивный - пролиферативный - формообразующий Защитные реакции брюшины Эндометриоидная гетеротопия Прогрессирование Стабилизация Регресс 10

ГОРМОНЫ , РЕЦЕПТОРЫ · «РАННИЕ» ГЕНЫ ПРОСТАГЛАНДИНЫ - PGE-2 · ГЕНЫ МЕТАБОЛИЗМА ГЕННАЯ СЕТЬ ЭНДОМЕТРИОЗА · СУПРЕССОРЫ ОНКОГЕНОВ ·ВНЕШНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ·СВОБОДНЫЕ РАДИКАЛЫ ·ЦИТОКИНЫ ·ФАКТОР СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК 11

n n Развитие эндометриоза ассоциировано с комбинациями неполноценных аллелей генов фазы 2 детоксикации (GSTM 1, GSTT 1, NAT 2) Тяжелые формы эндометриоза (ст. III и IV) достоверно чаще встречаются у женщин с генотипом GSTM 1 0/0; GSTT 1 0/0 Наличие резистентности к лечению эндометриоза обнаружено при сочетании генотипов GSTM 1 0/0; NAT 2 S/S ; GSTT 1 0/0 Анализ полиморфизмов генов 2 -й Фазы детоксикации позволяет: n n n выявлять женщин повышенного риска эндометриоза; выбирать оптимальную стратегию лечения эндометриоза; Исследование генов 2 -й фазы детоксикации генетический тест на эндометриоз 12

профессор БАСКАКОВ Виктор Павлович (1974 -1984) 13

«Эндометриоз является почти эпидемией XX века от менархе до менопаузы. » M. R. Cohen. 1982 14

Классификация эндометриоидной болезни ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ БОЛЕЗНЬ Генитальная форма Сочетанная форма Экстрагенитальная форма Матки (тела, перешейка, шейки) Яичников Кишечника Органов мочевой системы Маточных труб Ретроцервикальный эндометриоз Послеоперационных рубцов Других органов Влагалища Брюшины малого таза 15

Особенности эндометриоза n n n Циклическое превращение очагов Отсутствие соединительно-тканной капсулы Склонность к инфильтрирующему росту Способность к метастазированию Рецидивирование процесса 16

Малые формы эндометриоза: участки в виде единичных поверхностных очагов при бесплодии и болевом синдроме не следует рассматривать, как легкую степень заболевания, а необходимо считать патологическим процессом, при котором пациенток надо относить в группу высокого риска по развитию тяжелых форм эндометриоза.

При малых формах эндометриоза • в эндометрии: нарушение локального иммунитета - накопление плазматических клеток • нарушение синхронного функционирования компонентов гистогематического барьера эндометрия, что может быть причиной ненаступления имплантации, невынашивания и др. акушерских осложнений

Опрос n n Жалобы Анамнез жизни Анамнез заболевания Состояние специфических функций 20

Общеклиническое обследование n n Осмотр Обследование по органам и системам 21

Гинекологическое исследование n n n Осмотр Влагалищное обследование Ректо-вагинальное исследование 22

Неинвазивные методы исследования n n УЗИ Лучевые исследования n n n Гистерография КТ МРТ Кольпоскопия Цитологические Микробиологические 23

Инвазивные методы исследования n n n Лапароскопия Гистероскопия Биопсия эндометриоидных гетеротопий Онкомаркеры Уровень горонов сыворотки крови 24

Гистологическая картина эндометриоза прямой кишки 25

Принципы лечения n Хирургическое лечение (удаление очагов); n n n Консервативное лечение; n n n Радикальные операции Органеосберегающие операции Гормональное (подавление активности) Вспомогательное и синдромальное Комбинированнное лечение (хирургическое и консервативное). 26

Медикаментозная терапия Цель: Подавление активности яичников и снижение уровня эстрадиола. Временная аменорея Атрофия эндометриоидных гетеротопий Лекарственные препараты: даназол; прогестины - медроксипрогестерона ацетат (МПА); аналоги гонадолиберина. Регрессия гетеротопий в 60%. Прекращение лечения – возобновление болей (в течение 12 мес. У 40%) 27

Хирургическое лечение Цель: Деструкция имплантов (лазером или электрокоагуляция). Полное удаление эндометриоидных кист, имплантов или очагов фиброза. Облегчение симптоматики посредством иссечения или деструкции очагов эндометриоза, разделения сращений и прерывания патологическое эфферентной импульсации. Методы: лапароскопия, лапаротомия, влагалищно-лапароскопический. Клиническое улучшение – 90%, значительное облегчение тазовых болей. Восстановление фертильности в 30 -40%. 28

29

30

Аденомиоз является доброкачественным заболеванием матки, которое характеризуется наличием эндометриоидных включений в миометрий и нарушением архитектоники миометрия из-за гиперплазии и гипертрофии окружающей гладкомышечной ткани Встречается у 25% женщин репродуктивного возраста 31

Основные клинические проявления n n n Альгодисменорея (65 -95%) Меноррагия (50 -98%) Равномерное увеличение тела матки (40 -80%) Бесплодие (30 -80%) Бессимптомное течение (до 20%) n Среди препаратов после гистерэктомии 60 -80% Эффективность диагностики 22 -60% 32

Диагностика n n Ультразвуковое исследование (эффективность 45 -70%) Эндоскопическое исследование (эффективность 30 -90%) 33

Диагностика n n Рентгенологическое исследование (эффективность 3297%) Трансцервикальная пункционная биопсия миометрия 34

Трансцервикальная пункционная биопсия 35

Эндометриома 36

Ректоцервикальный эндометриоз 37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

Клинические проявления ЭБ (при распространенной форме) n Менометроррагия – 93% n n Болевой синдром – 84% n n n Анемия – 86% Диспареуния – 80% Нарушение функции кишечника – 23% Нарушение функции мочевого пузыря – 12% 48

При распространенных формах ЭБ n n n Операции в анамнезе – 56% Радикальные операции – 75% Рецидив заболевания – 1025% 49

Больная Х. (45 лет) 50

Больная Х. (45 лет) 51

Больная Х. (45 лет) 52

Больная Х. (45 лет) 53

54