Эндокринопатии с синдромом гипергликемии Ассистент кафедры госпитальной терапии

Эндокринопатии с синдромом гипергликемии Ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 Чел. ГМА к. м. н. Агеева О. В.

Гипергликемия Состояния, характеризующиеся увеличением гликемии выше нормы (> 120 мг/дл. или 6, 1 ммоль/л натощак)

Диагностика гипергликемии Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999). l Гликемия натощак l Постпрандиальная гликемия l Пероральный глюкозотолерантный тест l Гликозилированный гемоглобин (Нв. А 1 с)

Hb. A 1 c l Hb. A 1 c составляет 3 -6 % общего гемоглобина в крови практически здоровых лиц, тогда как у больных сахарным диабетом уровень этого белка повышен в 2 -3 раза. l Исследование Hb. A 1 c информативно для определения истинной компенсации сахарного диабета, для диагностики сахарного диабета.

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999) l Сахарный диабет 1 типа l Сахарный диабет 2 типа l Другие типы сахарного диабета l Гестационный СД

Сахарный диабет 1 типа абсолютная инсулиновая недостаточность: l аутоиммунный l идиопатический

Сахарный диабет 2 типа (с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулинонедостаточностью или с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее).

Другие специфические типы сахарного диабета: l Генетические дефекты функции β- клеток (MODY 1 -4) l Генетические дефекты в действии инсулина (инсулинорезистентность типа А) l Болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, панкреатэктомия, опухоли, гемахроматоз, муковисцидоз) l Эндокринопатии l Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями (никотиновая кислота, ГКС, тиреоидные гормоны, тиазиды, Вадреномиметики, α-интерферон) Инфекции (врожденная краснуха, ЦМВ) l Необычные формы иммуноопосредованного диабета (Ат к инсулину, Ат к рецепторам инсулина) l Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД (синдром Дауна, Клайнфельтера, Фридрейха, Тернере, порфирия) l

Эндокринопатии l Наиболее частая причина гипергликемии l Основные причины гипергликемии при эндокринопатиях - избыток гипергликемизирующих факторов или их эффектов и дефицит инсулина или его эффектов.

l ГЛИКОГЕНЕЗ (glycogenesis) – образование полисахарида гликогена из нескольких молекул глюкозы.

l ГЛИКОГЕНОЛИЗ (англ. glycogenolysis)- биохимическая реакция, протекающая главным образом в печени и мышцах, во время которой гликоген расщепляется до глюкозы и глюкозо-6 фосфата. l Гликогенолиз стимулируется гормонами глюкагоном и адреналином.

l ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗ — процесс образования в печени и отчасти в корковом веществе почек (около 10 %) молекул глюкозы из молекул других органических соединений — источников энергии, например свободных аминокислот, молочной кислоты, глицерина. Свободные жирные кислоты у млекопитающих для глюконеогенеза не используются.

Гипергликемизирующие факторы l Глюкагон (гиперплазия a-клеток островков Ларгенганса) стимулирует глюконеогенез из аминокислот в гепатоцитах и гликогенолиз

Гипергликемизирующие факторы l Глюкокортикоиды (гипертрофия или опухоли коры надпочечников - кортикостеромы или болезни Иценко-Кушинга) активируют глюконеогенез и ингибируют активность гексогеназы

Гипергликемизирующие факторы l Катехоламины (феохромоцитома) активация гликогенолиза

Гипергликемизирующие факторы Тиреоидные гормоны l стимулируют глюконеогенез l усиливают гликогенолиз l тормозят гликогенез l активируют всасывание глюкозы в кишечнике

Гипергликемизирующие факторы Соматотропный гормон l активация гликогенолиза l торможение всасывания глюкозы в ряде тканей

Гипергликемизирующие факторы Недостаток инсулина или его дефектов l снижение утилизации глюкозы клетками l активация глюконеогенеза l усиление гликогенолиза

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) Е 42. 0 Тяжелое многосимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза или его гиперплазии и характеризующееся повышенной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ), увеличением продукции гормонов корой надпочечников. l Для установления диагноза БИК необходимо исключить другие формы гиперкортизолемии (опухоль надпочечника).

Эпидемиология БИК l Частота заболевания: 1: 15000 -1: 17000 (госпитализированных в соматические стационары) l Вновь выявленные случаи 1: 1 млн. населения в год l Чаще у женщин 20 -40 лет.

Факторы риска возникновения и прогрессирования заболевания l Черепно-мозговая или психическая травма l Инфекции l Интоксикации, в том числе производственные

АКТГ - зависимые формы: l Болезнь Иценко-Кушинга, обусловленная опухолью гипофиза или гиперплазией кортикотрофов аденогипофиза. l АКТГ-эктопированный синдром, обусловленный опухолями эндокринной и неэндокринной систем, которые секретируют кортикотропин-рилизинггормон (КРГ) и/или АКТГ.

l l АКТГ- независимые формы: Синдром Иценко-Кушинга, обусловленный опухолью коры надпочечника (доброкачественной - кортикостеромой или злокачественной - кортикобластомой). Синдром Иценко-Кушинга, обусловленный микроузелковой дисплазией коры надпочечников. Синдром Иценко-Кушинга, обусловленный макроузелковой гиперплазией первичнонадпочечникового генеза. «Неполный» , или «скрытый» , синдром гиперкортицизма, наблюдающийся при «неактивных» опухолях надпочечников.

Выделяют также экзогенный или медикаментозный синдром Кушинга, который возникает приеме стероидов в дозах, превышающих физиологическую заместительную терапию и напоминает клинические проявления при эндогенном гиперкортицизме, развивающемся при гиперфункции собственных надпочечников.

l l l l l Основные клинические проявления схожи у всех форм гиперкортицизма: Диспластическое ожирение (93, 6%) Трофические изменения кожи (розовые стрии, багрово-цианотичная окраска лица, гипертрихоз и акне) Артериальная гипертензия (90%) Миопатия Нарушение углеводного обмена (НТГ до 70%) Вторичный иммунодефицит Вторичный гипогонадизм (70%): аменорея, бесплодие, импотенция Энцефалопатия Системный остеопороз (88%): болевой синдром, мышечная слабость

Классификация Характер течения заболевания 1. Прогрессирующее (нарастание симптомов и осложнений в течении нескольких месяцев); 2. Торпидное (симптомы развиваются в течении нескольких лет) l

Классификация Фаза заболевания 1. Активная (прогрессирование клиники и увеличение в крови уровня АКТГ и кортизола); 2. Неактивная (стабилизация) l

Классификация Форма (степень тяжести) заболевания 1. Стертая (легкая) 2. Выраженная (средней степени) 3. Осложненная (тяжелая) l

Характеристика форм Стертая форма – l Ожирение II степени с нерезко выраженным перераспределением жира, l Артериальная гипертензия до 140/100 мм. рт. ст. l Незначительный остеопороз l 17 -ОКС в плазме 15, 1± 1 мкг/100 мл. l Кортизол плазмы 19, 7± 2, 1 мкг/100 мл. l АКТГ 335± 70 пг/мл. l Экскреция 17 -ОКС с мочой 7, 5± 0, 6 мг/сут.

Характеристика форм Выраженная форма – l Ожирение III степени l Артериальная гипертензия до 160/110 мм. рт. ст. l Стероидная миокардиодистрофия l Диабет или НТГ l Значительный остеопороз l 17 -ОКС в плазме 17, 1± 2 мкг/100 мл. l Кортизол плазмы 26, 5± 1 мкг/100 мл. l АКТГ 183± 80 пг/мл. l Экскреция 17 -ОКС с мочой 11, 9± 1 мг/сут.

Характеристика форм Осложненная форма – l Выраженная атрофия мышц l Нейро-офтальмические нарушения и органические изменения ЦНС l Наличие СН II и III стадий l Значительный остеопороз со спонтанными переломами позвонков (чаще в грудном и поясничном отделах позвоночника) l 17 -ОКС в плазме 18, 7± 3, 7 мкг/100 мл. l Кортизол плазмы 27± 1 мкг/100 мл. l АКТГ 183± 50 пг/мл. l Экскреция 17 -ОКС с мочой 12, 3± 1, 4 мг/сут.

Выявление гиперкортицизма l l l Сбор анамнеза - важный этап для исключения экзогенного введения стероидов, в том числе в виде мазей, ингаляций, инъекций. Клинический осмотр. Определение суточного ритма секреции кортизола в крови, АКТГ. Определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой (при отсутствии возможности определения содержания свободного кортизола с мочой в некоторых лабораториях используют менее информативную методику определения 17 -ОКС с мочой). Дексаметазоновая проба (информативность проб 55 -70%). В норме и при состояниях, не сопровождающихся эндогенным гиперкортицизмом, после назначения дексаметазона уровень кортизола снижается более, чем в 2 раза. При любом варианте СК продукция кортизола адекватно не подавляется. Большая проба проводится для диф. Диагностики патогенетических вариантов СК (БК и кортикостерома).

Выявление гиперкортицизма Более информативны методы, позволяющие получить изображение гипофиза и надпочечников и выявить опухоль и их гиперплазию: l Томография турецкого седла l УЗИ и сканирование надпочечников l МРТ l КТ l Для исключения АКТГ-эктопированного синдрома используются методы исследования, выявляющие бронхогенный рак, тимому, опухоль яичника, поджелудочной железы l

Примеры формулировки диагноза ¡ Синдром Иценко-Кушинга средней тяжести, рецидив после удаления АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза (дата). Аденоматоз коры надпочечников. Ожирение II ст. (ИМТ-36 кг/м 2). Стероидный сахарный диабет средней степени, субкомпенсация. (осложнения). Артериальная гипертензия степень, стадия, риск. ХСН-…, ф. кл. ¡ Болезнь Иценко-Кушинга, выраженная форма, лучевая терапия (дата), двусторонняя адреналэктомия (дата). Остеопороз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Хроническая недостаточность надпочечников средней степени тяжести, субкомпенсированная. ¡ Аденома передней доли гипофиза с синдромом Иценко-Кушинга средней тяжести, медленно-прогрессирующее течение, неактивная фаза после протонной терапии (дата). Ожирение II ст. (ИМТ-36 кг/м 2). Стероидный сахарный диабет тяжелое течение, декомпенсация. (осложнения). Артериальная гипертензия степень, стадия, риск. ХСН-…, ф. кл. Вторичная аменорея. Астено-невротический синдром, умеренно выраженный.

Лечение и профилактика l Патогенетические методы направлены на нормализацию гипофизарнонадпочечниковых взаимоотношений. Для нормализации продукции АКТГ и кортизола используют медикаментозную терапию, дистанционное облучение гипофиза и хирургическое вмешательство. l На ранних стадиях заболевания из медикаментов используются парлодел (стимулирует дофаминовые рецепторы, тормозит секрецию АКТГ, блокирует рост аденом), хлодитан (тормозит секрецию кортикостероидов в коре надпочечников (ингибитор стероидогенеза), подавляет рост аденом). Эффективность 70% l Дистанционное облучение: гамма, рентгенотерапия, протонная терапия применяется при выраженной форме заболевания. Эффективность 3570%. l Хирургическое лечение: транссфеноидальное удаление кортикотропиномы гипофиза, адреналэктомия (положительные эффекты у 70 -80% больных, рецидивы – у10%. l Профилактика заболевания проблематична, так как окончательно не изучены его причины. Предупреждение ятрогенного синдрома ИК – в совершенствовании глюкокортикоидной терапии.

Лечение и профилактика Симптоматическая терапия направлена на компенсацию обменных нарушений. l Гипотензивная терапия l Препараты калия l Сахароснижающая терапия l Препараты для лечения остеопороза

Прогноз l При отсутствии адекватного лечения смертность при СК в первые 5 лет от начала заболевания составляет 30 -50% l Наиболее благоприятен при СК, вызванном доброкачественной кортикостеромой; при БК – при ранней диагностике и своевременном лечении l Наиболее неблагоприятен при эктопированном АКТГ- синдроме и при распространенном метастазировании злокачественной кортикостеромы (выживаемость – 20 -25%, средняя продолжительность жизни – 14 месяцев).

МСЭ при болезни Иценко-Кушинга Критерии оценки трудоспособности: этиология заболевания, тяжесть или стадия процесса, характер течения, степень нарушения функций сердечнососудистой, нервной и костно-мышечной систем, органа зрения и др. органов и систем, выраженность осложнений, эффективность проведенного лечения, социальные факторы. l Трудоспособные: больные в неактивную фазу с начальными стадиями заболевания без необратимых осложнений, при хорошем эффекте лечения и отсутствии противопоказанных факторов в работе. l

Критерии ВУТ: Активная фаза, прогрессирование заболевания; Возникновение осложнений заболевания или лечения; l Необходимость уточнения диагноза или активного лечения; l Интеркуррентные инфекции l l Критерии восстановления трудоспособности: l l Достижение ремиссии заболевания; Стабилизация или регресс осложнений, нарушенных функций

Сроки ВУТ l При стертой форме болезни И-К около 25 дней, выраженной – 60 -70 дней, осложненной – 90 дней и более.

Критерии инвалидности l Стойкая, некупируемая АГ l Непрерывно рецидивирующие инфекции l Другие осложнения

Критерии инвалидности III группа – легкая и выраженная формы синдрома И-К с умеренным нарушением функции организма при необходимости трудоустройства по другой профессии, более низкой квалификации, или сокращения объема работы; эффективная заместительная терапия и умеренное нарушение функций у больных, перенесших в прошлом операцию на гипофизе или надпочечниках. l II группа - злокачественная опухоль (гипофиза, надпочечников); прогрессирующее течение заболевания и неэффективное лечение; выраженные нарушения функций ЦНС, костно-мышечной системы, внутренних органов, зрения, периферических эндокринных желез (СН IIБ стадии, переломы костей, тяжелая форма сахарного диабета); после гипофизэктомии или адреналэктомии – в первый год, а также при неэффективности заместительной терапии и выраженной эндокринной недостаточности или развитии синдрома Нельсона; тяжелые осложнения после оперативного и лучевого лечения; рецидив заболевания. l I группа – тяжелая форма синдрома И-К с осложнениями, обусловливающими нуждаемость больных в постоянном постороннем уходе или надзоре (множественные переломы костей, позвоночника при генерализованном остеопорозе, нарушении мозгового кровообращения, снижение зрения практически до слепоты, СН III стадии и др. ). l

Феохромоцитома (Ф) Д. 35. l Заболевание, вызванное избыточной секрецией катехоламинов опухолью мозгового слоя надпочечников (90%) или опухолью хромафинной ткани параганглиев (10%). Эпидемиология. l Распространенность Ф составляет 0, 2 на 100 000 населения. l Чаще у лиц молодого и среднего возраста (2050 лет).

Феохромоцитома (Ф) Д. 35. l l l В 10% процесс носит двусторонний характер 10% вненадпочечниковая локализация 90% доброкачественный характер 10% - злокачественный 10% обнаруживаются у детей Компонент МЭН типа 2

Клиника феохромоцитомы l l l l острое развитие и относительно быстрое самостоятельное купирование криза; кризы провоцируются переохлаждением, физическим и эмоциональным перенапряжением, приемом алкоголя; очень высокая, преимущественно систолическая, АГ ( 250/130 мм рт. ст. ); повторные подобные кризы в анамнезе; связь гипертонического криза с определенными провоцирующими факторами; тахикардия, тремор, гипергидроз, бледность, широкие зрачки; явления гиперметаболизма: повышение температуры, похудание, гипергликемия, глюкозурия; парадоксальная гипертензионная реакция на анестетики и некоторые антигипертензивные препараты (дибазол, -блокаторы).

Распространенность симптомов Ф, % l l l l АГ: - постоянная с кризами - только кризы головные боли потливость сердцебиение нервозность похудание тошнота /рвота слабость / утомляемость 95 15 -25 50 -60 25 80 -95 65 -70 60 -70 20 -50

Диагностика Исследование катехоламинов и их метаболитов (ВМК) в моче 3 -х кратно, высокие показатели свидетельствуют в пользу Ф; l Исследование метанефрина, норметанефрина (чувствительность 99%, специфичность – 89%); l Фармакологические пробы при клинической картине, характерной для Ф, но если эти показатели находятся на пограничном уровне или в пределах нормы: фармакологические пробы с адренолитическими средствами (с реджитином или тропафеном - ↓ АД) или провокационные фармакологические – с гистамином - ↑ АД (осуществляются в специализированных стационарах); l

Диагностика l l l Катетеризация надпочечниковых вен с исследованием содержания в крови катехоламинов; УЗИ надпочечников; КТ надпочечников (изолированно или с контрастированием); МРТ надпочечников Радиоизотопное сканирование с использованием метайодобензилгуанидина (диагностика опухолей из хромафинной ткани вненадпочечниковой локализации или метастазов в случае злокачественных феохромоцитом). ПЭТ

Пример формулировки диагноза l Формы: ¡ Постоянная ¡ Пароксизмальная ¡ Смешанная l Феохромоцитома левого надпочечника, пароксизмальная форма, с гипертоническими кризами средней частоты и тяжести. Сердечная недостаточность …, ст. , …ф. кл.

Лечение l Для купирования кризов парентерально вводят регитин. l Применяются α-, β адреноблокаторы (пироксан, празозин, лабетолол, феноксибензамин, метирозин), но не совместно! l Радикальным методом лечения является оперативное удаление опухоли

Прогноз Определяется характером опухоли (доброкачественная или злокачественная), осложнениями, результатами лечения l При ранней диагностике возможно выздоровление. l При злокачественной опухоли клинический прогноз неблагоприятный, при невозможности радикального лечения продолжительность жизни составляет 3 -5 лет. l После двусторонней адреналэктомии прогноз зависит от степени ХНН. l

МСЭ при феохромоцитоме l Трудоспособными признаются больные, перенесшие радикальную операцию (при одностороннем процессе), при отсутствии осложнений, работающие в непротивопоказанных условиях и видах труда.

Временная нетрудоспособность l l l Развитие гипертонического криза Осложнения Оперативное лечение При легком кризе длительность – около 1 недели, средней степени тяжести – 2 -3 нед. , тяжелом кризе – 2 -3 мес. При осложнениях (инфаркт, инсульт) сроки зависят от локализации и объема поражения После проведенного хирургического лечения – до 2 -3 мес.

Противопоказанные условия и виды труда Работа, связанная с физическим и умственным напряжением средней и тяжелой степени; l Работа, связанная с напряжением брюшного пресса; l Работа, связанная с вибрацией и воздействием профессиональных вредностей; l Работа в неблагоприятных микроклиматических условиях l

Показания для направления на МСЭ 1. 2. 3. 4. Частые и тяжелые гипертонические кризы при неэффективности гипотензивной терапии; Выраженные и стойкие расстройства системы кровообращения, ЦНС, почек; Перенесенная двусторонняя адреналэктомия; Развитие гипертонических кризов средней степени тяжести и частоты при необходимости перевода больного на работу по другой профессии, более низкой квалификации, или существенного уменьшения объема производственной деятельности в случае невозможности рационального трудоустройства по заключению ВКК.

Критерии определения групп инвалидности I группа определяется при наличии III стадии недостаточности кровообращения, полной слепоты, ХПН III стадии, тяжелого органического поражения ЦНС, когда больные нуждаются в постороннем постоянном уходе. l II группа определяется больным со стойкой гипертонической реакцией с частыми и тяжелыми гипертоническими кризами; сердечной недостаточностью IIБ стадии; при выраженных расстройствах функции почек (ХПН IIБ); резком снижении зрения, тяжелом органическом поражении ЦНС, парезах. l III группа определяется больным с феохромоцитомой, протекающей с гипертоническими кризами средней частоты и тяжести, умеренными нарушениями ЦНС, почек (ХПН IIА), кровообращения (СН I-II А), работающим в противопоказанных условиях и видах труда, при невозможности их рационального трудоустройства по заключению ВКК ЛПУ. l

Тиреотоксикоз l Клинический синдром, вызванный стойкой патологической гиперсекрецией гормонов щитовидной железы l 0, 5 -1, 3% распространенность в популяции l у женщин в 10 раз чаще.

Этиология и патогенез В развитии болезни большое значение придается генетическому дефекту в VI хромосоме, сцепленному с HLA системой (В 8, DR 3, DR 4). l Наследственный фактор отмечен у 60% больных, психическая травма — у 80%. До 20% составляют случаи тиреотоксикоза после инфекционных заболеваний (грипп, ангина, реже туберкулез). l Заболевание имеет аутоиммунную природу: вырабатываются антитела, стимулирующие рецепторы к тиреотропному гормону (ТТГ) на тиреоидных клетках. l Происходит автономная гиперфункция щитовидной железы и ее гиперплазия. Избыток Т 3 и Т 4 (гипертиреоидизм) сопровождается активацией продукции катехоламинов и функции митохондрий, нарушением процессов окислительного фосфорилирования, избыточным высвобождением энергии и гиперметаболизмом. l Офтальмопатия и претибиальная микседема обусловлены действием цитотоксических лимфоцитов и цитотоксических антител, тропных к антигенам глазных мышц, ретробульбарной и претибиальной клетчатке. l

Тиреотоксикоз Синдром поражения сердечнососудистой системы (тахикардия, гипертензия); l Глазные симптомы (симметричное пучеглазие); l Синдром поражения центральной и периферической нервной системы (тремор, возбудимость, потливость, стойкий красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов); l Синдром катаболических нарушений (похудание, субфебрилитет). l

Оценка тяжести тиреотоксикоза l Легкая степень - ЧСС 80 -120 уд/мин. , нет мерцательной аритмии, выраженного похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук. l Средняя степень - ЧСС 100 -120 уд/мин. , увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг. , работоспособность снижена. l Тяжелая степень - ЧСС > 120 уд/мин. , мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, работоспособность утрачена.

Заболевания, протекающие с синдромом тиреотоксикоза Заболевания щитовидной железы: l l l l ДТЗ; Токсическая аденома; Аутоиммунный тиреоидит; Подострый тиреоидит; Высокодифференцированный Рак ЩЖ; Многоузловой токсический зоб; Аутосомно-доминантный тиреотоксикоз.

Заболевания, протекающие с синдромом тиреотоксикоза Заболевания других органов и систем: Struma ovarii; l Аденома гипофиза; l Хорионэпителиома; l

Примеры формулировки диагноза Диффузный токсический зоб III степени по ВОЗ, тяжелое течение, декомпенсация. Аутоиммунная офтальмопатия II степени. Тиреотоксическая кардиомиопатия с нарушением ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, пароксизмальная форма. ХСН…ст. , …ф. кл. l Многоузловой токсический зоб II степени по ВОЗ, средней степени тяжести, медикаментозный гипотиреоз. l

Лечение ДТЗ Тионамиды l производные имидазола (мерказолил, тимазол ( «тирозол» ) l производные тиоурацила (пропилтиоурацил)

Прогноз рецидива Тяжелый тиреотоксикоз (св. Т 4 > 70 пмоль/л; св. Т 3 > 30 пмоль/л) l Большие размеры зоба l Курение l Высокий уровень антител к рецептору ТТГ l

Течение и прогноз l Без лечения заболевание прогрессирует вплоть до развития тиреотоксического криза, фибрилляции предсердий и СН, токсического поражения печени. l При своевременном начале лечения прогноз для больных легкой и средней тяжести благоприятный, все изменения обратимы. l При тяжелом течении органические изменения необратимы. l Сложен прогноз при офтальмопатии, которая может прогрессировать при эутиреозе и приводить к потере зрения.

Критерии ВУТ l Декомпенсация эутиреоза, возникновение осложнений (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность и т. п. ), прогрессирование офтальмопатии, непереносимость лекарственной терапии, хирургическое лечение и лечение 131 J. l При лечении мерказолилом средние сроки достижения эутиреоза — 30 дн. , при тяжелом тиреотоксикозе до 45 дн. При лечении 131 J сроки стационарного лечения составляют 14 дн. , эутиреоз достигается через 1, 5 -3 мес. , при рецидивном зобе через 3 -4 мес. l При хирургическом лечении предоперационная подготовка составляет от 2 до 40 дн. (тяжелый тиреотоксикоз), послеоперационное пребывание в стационаре до 7 -25 дн. ; при тиреотоксическом кризе ВУТ зависит от его тяжести и длится от 1, 5 до 3 мес.

Показания для направления в бюро МСЭ l Тяжелые формы заболевания; невозможность трудоустройства через КЭК без снижения квалификации или уменьшения объема работы; l осложнения после радикального лечения, в том числе парез гортани и глотки, гипотиреоз, паратиреоидная недостаточность, рецидив заболевания; l эндокринная офтальмопатия II-III ст. , l эндокринная кардиомиопатия с нарушениями сердечного ритма (мерцательная аритмия) и сердечной недостаточностью; l выраженные изменения психики. l Направление осуществляется после проведения адекватной терапии в специализированном эндокринологическом отделении.

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ. l Гормоны щитовидной железы, ТТГ и антитела к тиреоглобулину, l СБИ, сахар крови, холестерин, триглицериды, общий белок и фракции, l исследование захвата 131 J и сканирование щитовидной железы, l консультации кардиолога, окулиста, невролога, психиатра при поражении соответствующих органов и систем.

Противопоказанные виды и условия труда l При тиреотоксикозе I степени — тяжелый физический и умственный труд со значительным нервно-психическим напряжением, неблагоприятными микроклиматическими и метеорологическими условиями, воздействием токсических веществ, вибрации, работа на высоте, с напряжением зрения, ночные смены, частые командировки. l При тиреотоксикозе II степени — средней тяжести физический и умеренного напряжения умственный труд, работа с предписанным темпом, водительские профессии, работы, требующие тонкой координации движений, длительного сосредоточения или быстрого переключения внимания, фиксации взора, принятия решения в условиях дефицита времени. l При тиреотоксикозе III степени — больные нетрудоспособны в обычных производственных условиях.

Критерии инвалидности I группа инвалидности определяется больным с крайне тяжелой формой тиреотоксикоза при наличии тяжелых нарушений функций эндокринной и других систем, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию и передвижению III степени, что требует постоянного ухода и посторонней помощи. II группа инвалидности определяется больным с тяжелой формой тиреотоксикоза при выраженных и стойких нарушениях функций органов и систем; неэффективном лечении; осложнениях хирургического лечения (паратиреоидная недостаточность, некомпенсированный гипотиреоз); рецидивирующем течении тиреотоксикоза, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II-III степени, способности к передвижению и самообслуживанию II степени. III группа инвалидности определяется больным с легким и средней тяжести тиреотоксикозом в стадии компенсации или субкомпенсации с умеренными нарушениями функций органов и систем, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, самообслуживанию и передвижению 0 -I степени, работающих в противопоказанных видах и условиях груда, нуждающимся в рациональном трудоустройстве, сопровождающемся снижением квалификации или уменьшением объема работы. Лицам молодого возраста III группа инвалидности устанавливается на период переобучения, приобретения доступной профессии легкого физического труда или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.

Реабилитация l Ранняя диагностика, диспансеризация больных и своевременная адекватная тиреостатическая терапия; l При необходимости — радикальное лечение (хирургическое или лучевое); l Своевременная диагностика и лечение осложнений. l Рациональное трудоустройство и переобучение инвалидов.

Глюкагонома l l l Редкая островково-клеточная опухоль, в избытке продуцирующая глюкагон. Встречается редко В 70% злокачественная (в 80% на момент диагностики определяются метастазы), чаще всего локализуется в хвосте поджелудочной железы, как правило превышает 5 см. в диаметре В 10 -12% случаев обнаруживаются мультицентрические опухоли В основе патогенеза – гиперпродукция глюкагона и опухолевая прогрессия. Встречается в рамках синдрома МЭН 1 типа

Клинические проявления l l l Некролитическая мигрирующая эритема со вторичным буллезным дерматитом (90%) Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (90%) Анемия, потеря массы тела, анорексия Тромбоэмболические осложнения с образованием венозных тромбов (20%) и легочной эмболией (12%) Метастазы в печень и другие органы брюшной полости

Диагностика Высокий уровень глюкагона крови (у 80% превышает норму в 5 -10 раз). Уровень глюкагона более 1000 пг/мл. (норма < 200 пг/мл) считается патогномоничным для глюкагономы. l Гипоаминоацидемия (80%) l Топическая диагностика опухоли и ее метастазов l

Дифференциальная диагностика l Сахарный диабет l Кожные изменения другой этиологии l Метастазы в печень другой опухоли l Уровень глюкагона может быть повышен (обычно умеренно) при хронической почечной и печеночной недостаточности, остром панкреатите, сепсисе, акромегалии, синдроме Кушинга, длительном голодании

Лечение l На момент диагностики развернутого глюкагономасиндрома радикальное оперативное вмешательство, как правило, уже невозможно. l Для антипролиферативной терапии и подавления продукции глюкагона наиболее эффективен октреотид (длительно действующий аналог соматостатина) l Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный

Акромегалия l l l Заболевание, характеризующееся особой формой патологического роста костей, мягких тканей и внутренних органов, обусловленное усиленной продукцией соматотропного гормона (СТГ) эозинофильными клетками передней доли гипофиза Повышение СТГ в 80 -90% случаев обусловлено аденомой гипофиза (чаще макроаденомой, эозинофильной или эозинофильно-хромофобной). 5 -8% случаев акромегалия наблюдается при нормальном уровне СТГ (это объясняется относительным увеличением активной формы гормона роста, либо изолированным повышением уровня соматомедина). Эпидемиология. Заболеваемость составляет 1 : 10 000 больных. Частота вновь диагностированных случаев 1 -2 : 1 млн. населения в год. Встречается чаще у женщин, преимущественно в возрасте 30 -50 лет.

Критерии диагностики акромегалии l ↑ ИФР-1 - интегральный критерий активности СТГ l ↑ СТГ (однократно – не достоверно) l Отрицательные пробы с глюкозой (отсутствие подавления СТГ) l МРТ гипофиза, при отрицательном результате – уточнить причину избыточной секреции СТГ (эктопия? )

Классификация 1. Характер течения: медленнопрогрессирующее, быстро прогрессирующее. 2. Стадия: I – преакромегалическая, II – гипертрофическая, III – опухолевая, IV – кахектическая. 3. Фаза: активная, неактивная (стабилизация). 4. Осложнения и нарушение функций органов и систем

Стадии акромегалии 1. I – преакромегалическая: умеренное увеличение конечностей, огрубление голоса, увеличение функции периферических эндокринных желез, стойкое и значительное повышение СТГ в сыворотке крови, выпрямление спинки турецкого седла. 2. II – гипертрофическая: развитие всех симптомов акромегалии, но без признаков сдавления зрительных нервов. 3. III – опухолевая: признаки патологического влияния опухоли на окружающие ткани (повышение внутричерепного давления, глазные и неврологические нарушения). 4. IV – кахектическая: развитие кахексии и пангипопитуитаризма

Фазы заболевания l Активная: нарастание клинических проявлений и осложнений, повышение СТГ, неорганического фосфора крови, кальция в моче; l Неактивная: стабилизация клинических проявлений, обмена кальция и неорганического фосфора. Уменьшение концентрации СТГ.

Примеры формулировки диагноза Акромегалия III стадии медленно прогрессирующего течения, фаза стабилизации. Трансназальная аденомэктомия гипофиза (дата). Последствия трепанации черепа и удаления аденомы гипофиза по поводу рецидива (дата) в виде оптико-хиазмального арахноидита. Частичная атрофия зрительного нерва обоих глаз. Хроническая надпочечниковая недостаточность средней тяжести, субкомпенсированная. Гипотиреоз послеоперационный, компенсированный. l Аденома гипофиза, акромегалия II стадии, медленнопрогрессирующее течение в неактивной фазе после протонной терапии (дата). Нарушенная толерантность к глюкозе. l

Принципы лечения акромегалии l Цель: нормализация уровня ИФР-1, снижение СТГ при пробе с глюкозой l Лекарственная терапия: соматостатин – физиологический ингибитор СТГ (аналоги – октреотид, лантреотид). Агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин). Антагонист соматотропного гормона (пегвизомант). l Коррекция СТГ позволяет облегчить симптомы заболевания, улучшить функцию сердца, уменьшить нарушения сна, толерантности к глюкозе. l Хирургическое лечение: удаление опухоли через транссфеноидальный доступ l Лучевая терапия дистанционная, фракционированная: позволяет контролировать рост опухоли, но малоэффективна для нормализации уровня ИФР-1, СТГ (↓ в течении 10 лет), угнетение выработки всех тропных гормонов. Лучше – стереотаксическая лучевая хирургия (γ-нож).

Прогноз l При медленно прогрессирующем течении I, II стадии – благоприятный, III стадии - сомнительный, IV – неблагоприятный. l Продолжительность жизни больных с быстро прогрессирующим течением не превышает 3 -5 лет. l Причины смерти (в 2 -3 раза чаще): компрессия центров головного мозга, некроз опухоли, легочно-сердечная недостаточность(в 5 -10 раз чаще), интеркуррентные инфекции

МСЭ при акромегалии Критерии оценки трудоспособности: этиология заболевания, тяжесть или стадия процесса, характер течения, степень нарушения функций сердечнососудистой, нервной и костно-мышечной систем, органа зрения и др. органов и систем, выраженность осложнений, эффективность проведенного лечения, социальные факторы. l Трудоспособные: больные в неактивную фазу с начальными стадиями заболевания без необратимых осложнений, при хорошем эффекте лечения и отсутствии противопоказанных факторов в работе. l

Критерии ВУТ: Активная фаза, прогрессирование заболевания; Возникновение осложнений заболевания или лечения; l Необходимость уточнения диагноза или активного лечения; l Интеркуррентные инфекции l l Критерии восстановления трудоспособности: l l Достижение ремиссии заболевания; Стабилизация или регресс осложнений, нарушенных функций

Сроки ВУТ l В начальных стадиях акромегалии при консервативной терапии – около месяца, при тяжелых осложнениях – 33, 5 мес. l Курс стационарного лечения – 1 мес. , l Курс рентгенотерапии – 1, 5 -2 мес. l Хирургическое лечение (транскраниальный доступ) – 3 -4 мес.

Показания для направления на МСЭ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Выраженные проявления и осложненное течение заболевания; Оперативное лечение Необходимость длительного лечения в связи с неэффективностью ранее проводимой терапии при неясном клинико-трудовом прогнозе; Осложнения после оперативного и лучевого лечения (арахноидит, нарушение зрения и др. ); Необходимость продления лечения свыше 4 месяцев по листку нетрудоспособности при благоприятном прогнозе; Необходимость рационального трудоустройства.

Необходимый минимум обследований l l l l l ИФР- 1 СТГ Кальций мочи, фосфор крови Электролиты, глюкоза, ТГ крови ЭКГ Заключение офтальмолога (глазное дно, поля зрения) Рентгенография черепа, трубчатых костей КТ турецкого седла Заключение невролога (очаговая симптоматика) Заключение эндокринолога

Противопоказанные виды и условия труда 1. 2. 3. I – стадия: противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим и нервно-психическим напряжением, в неблагоприятных производственных условиях (в горячих цехах, шахтах, в химической, нефтедобывающей промышленности); командировки. При изменении голоса и речи – профессии с речевой нагрузкой (артисты, дикторы), при увеличении дистальных отделов верхних конечностей – работы с мелкими деталями, точные работы (часовые мастера, ювелир, граверы). II – стадия: кроме вышеуказанного, работа, связанная с нервнопсихическим и физическим напряжением средней тяжести, предписанным темпом, длительным напряжением внимания. Патологические изменения внутренних органов (гепатомегалия) или эндокринных желез (сахарный диабет), нервно-психической сферы, органов зрения. III – стадия: больные, как правило, не могут работать в обычных производственных условиях вследствие выраженных и стойких нарушений функций периферических эндокринных желез, внутренних органов, зрения, нервной и костно-мышечной систем.

Критерии инвалидности III группа – I-II стадии акромегалии с умеренным нарушением функции организма при необходимости трудоустройства по другой профессии, более низкой квалификации, или сокращения объема работы; эффективная заместительная терапия и умеренное нарушение функций у больных, перенесших в прошлом операцию на гипофизе или надпочечниках. l II группа - злокачественная опухоль (гипофиза, надпочечников); прогрессирующее течение заболевания и неэффективное лечение; выраженные нарушения функций ЦНС, костно-мышечной системы, внутренних органов, зрения, периферических эндокринных желез (СН IIБ стадии, переломы костей, тяжелая форма сахарного диабета); после гипофизэктомии или адреналэктомии – в первый год, а также при неэффективности заместительной терапии и выраженной эндокринной недостаточности или развитии синдрома Нельсона; тяжелые осложнения после оперативного и лучевого лечения; рецидив заболевания. l I группа – кахектическая стадия акромегалии с осложнениями, обусловливающими нуждаемость больных в постоянном постороннем уходе или надзоре (множественные переломы костей, позвоночника при генерализованном остеопорозе, нарушении мозгового кровообращения, снижение зрения практически до слепоты, СН III стадии и др. ). l

Реабилитация больных l l l l Диспансеризация; Противорецидивное лечение; Своевременное адекватное лечение заболевания (с учетом этиологии процесса), осложнений; После гипофизэктомии и адреналэктомии – заместительная гормональная терапия; Рентгенологический контроль для ранней диагностики синдром Нельсона; Психотерапия; Рациональное трудоустройство и профессиональное переобучение лиц молодого возраста

Благодарю за внимание