Эндокринопатии новорожденных Лекция для студентов Кафедра педиатрии

Эндокринопатии новорожденных Лекция для студентов Кафедра педиатрии № 2 1

Эндокринопатии новорожденных гетерегенная группа патологии, обусловленная нарушением эмбриогенеза, дефектом биосинтеза гормонов, регуляции желез внутренней секреции плода и новорожденного или эндокринным заболеванием матери 2

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ПЛОДА ГОРМОНЫ ПЛАЦЕНТЫ: хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген выработка рилизинг факторов гипоталамусом и гонадотропинов гипофизом матери • Хорионический гонадотропин (8 е сут. ) синтез стероидов в • • плаценте, коре надпочечников плода, участие в развитии гонад Плацентарный лактоген лютеотропное, лактогенное, соматотропное действие Гипоталамические ядра с 7— 11 нед. Гипофиз с 9— 10 й нед. Гипоталамо гипофизарный путь с 12— 16 нед. : 20— 25 нед. реакция плода на раздражители 32— 34 нед. связи между железами и гипоталамусом 38 — 40 нед. обеспечение родов и неонатальная адаптация 3

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА НОВОРОЖДЕННОГО Адаптация в раннем неонатальном периоде обеспечивается гормонами беременности (фетальными, плацентарными, материнскими) и эндокринной системы новорожденного Кортизол, эстрогены, катехоламины, соматотропин, тиреоидные гормоны возрастают в крови матери и плода к родам Инсулин - низкий в раннем неонатальном период При трансабдоминальных родах и у недоношенных снижена активности гипофизарно-тиреоидной системы 4

Трансплацентарный обмен мать плод при нормальной беременности Ø непрерывный транспорт глюкозы к оплодотворённой яйцеклетке - «ускоренное голодание» Ø инсулинорезистентность со II триместра беременности Ø увеличение продукция эндогенной глюкозы в печени Ø резистентность к ингибирующему влиянию инсулина на липолиз и окисление жирных кислот Ø компенсаторная стимуляция секреции инсулина Ø повышение клиренса инсулина 5

Гестационный сахарный диабет— СД любой этиологии, или состояние НТГ, впервые возникшие или выявленные во время беременности 2 3, 5% всех беременностей ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ: избыточная масса тела (>20%) СД 2 го типа у близких родственников ГСД в анамнезе нарушенная толерантность к глюкозе глюкозурия при предшествующей/данной беременности гидрамнион и/или крупный плод в анамнезе мёртворождение в анамнезе быстрая прибавка веса во время данной беременности возраст женщины >30 лет 6

Клиника ГСД проявлений не имеет Диагностика ГСД на основании ОГТТ: глюкоза натощак - 7, 0 ммоль/л и через 2 ч. - ≥ 7, 8 ммоль/л ЛЕЧЕНИЕ Рациональное питание: 3 основных приёма и 3 перекуса; 25 -30 ккал/кг идеальной массы; углеводы — 35 -40%; белки - 20 -25% Умеренная физическая нагрузка: (20 мин 3 раза в нед. ) Самоконтроль глюкозы: - натощак - < 5 -5, 3 ммоль/л - через 1 ч. - < 7, 2 -7, 8 ммоль/л - через 2 ч. - < 6, 7 ммоль/л - гликозилированный гемоглобин - < 6, 5% При неэффективности этих мер инсулинотерапия Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны! 7

Ведение ГСД после беременности: В 50 % на протяжении 5 25 лет после родов развивается НТГ: из них у 50 % манифестирует СД ІІ особый риск женщины с избыточной массой q Реклассификация состояния углеводного обмена 45 60 день после родов q При нормальный цифрах гликемии повторное обследование 1 раз в год q При выявлении НТГ повторное обследование 1 раз в 3 мес. q Планирование последующей беременности 8

Диабетическая эмбриофетопатия — клинико лабораторный симптомокомплекс новорожденных у матерей, больных сахарным диабетом, с характерным внешним видом и пороками развития 0, 3 % женщин репродуктивного возраста страдают СД наличие СД 1 -го типа ДФ - 75%; гестационного диабета - 25% 6— 8% детей - изолированные, 2% детей множественные пороки развития 1— 5 % беременностей развивается гестационный СД 9

Этиопатогенез ДФ: Гипергликемия беременной гиперинсулинизм плода: § повышенное образование гликогена § повышенное образование жиров § реализации митогенной активности инсулина (синергист СТГ) § поражение сосудистого русла § гипогликемия § нарушение обмена липидов § ацидоз и накопление кетоновых тел Клиника ДФ: Ø масса тела > 4000 г Ø лунообразное лицо с выступающими щеками Ø морфофункциональная незрелость Ø отечный синдром Ø гиперемия кожных покровов Ø кардиомегалия, тахипноэ Ø неврологическая симптоматика синдром угнетения Ø при гипокликемии вялость, апноэ, тремор, судороги, цианоз, гипотермия, возможна остановка сердца 10

ДИАГНОСТИКА ДФ: § глюкоза крови < 2, 2 ммоль/л у доношенных и 1, 7 ммоль/л у недоношенных § метаболический ацидоз § некупирующиеся судороги - уровень кальция и магния в крови ü ü ü ü ЛЕЧЕНИЕ ДФ: после рождения - согревание (лучистое тепло, кювез -33 -34°С) кислородотерапия через 60 мин после рождения - глюкоза крови и внутрь 3— 5 мл 5% р-ра глюкозы при гликемии > 2, 2 ммоль/л. повторяют дозу каждые 2 ч. далее каждые 2 ч. - сцеженное молоко или грудь при гликемии <2, 2 ммоль/л в/в введение глюкозы (8— 10 мг/кг/мин) контроль глюкозы в 1 -е сутки каждые 3— 4 ч. ПРОГНОЗ 25— 33% в катамнезе - церебральные дисфункции; 1/2 — дисфункции ССС; 1/3 —нарушения углеводного обмена; риск ювенильного СД— 2% 11

Сахарный диабет новорожденных - редкое врожденное заболевание, обусловленное гипо/аплазией, трансиммунным поражением ПЖ плода при аутоиммунном СД беременной, незрелостью инсулярного аппарата недоношенных, цитотропными вирусами, характеризующееся дефицитом инсулина, постоянной гипергликемией, глюкозурией, осмотическим диурезом, эксикозом Различают СД: врожденный, транзиторный, первичный, вторичный ДИАГНОЗ ВСД гликемия натощак > 9, 0 ммоль/л; после кормления – > 11, 0 ммоль/л ТСД гликемия натощак 5, 5 — 9, 0 ммоль/л; после кормления – 8, 5 — 11, 0 ммоль/л. 12

ЛЕЧЕНИЕ Инсулин короткого действия 0, 1 Ед/кг/час в/в - в/м через 1 - 4 ч. , сохранять глюкозу в крови 3, 5 -9, 0 ммоль/л, при стабилизации - каждые 4 -6 ч, дозы 0, 3 -0, 5 Ед/кг Питание - оптимально грудное молоко, адаптированные смеси, не содержащие глюкозы В дальнейшем - пожизненная заместительная терапия При транзиторном СД инфузионная и инсулинотерапия капельно в дозе 0, 05 — 0, 1 ЕД/кг/час Гипергликемия сохраняется обычно до начала 3 -й нед. Прогноз благоприятный при рано начатом и адекватном лечении. При отсутствии его - летальный исход, иногда в течение нескольких часов. Может возникнуть ремиссия на длительный срок с последующей манифестацией СД 1 -го типа в старшем возрасте 13

Незидобластоз (персистирующая гиперинсулинемическая гипогликемия новорожденных) - аутосомно рецессивная болезнь, обусловленная повышенной секрецией инсулина гиперплазированными β клетками ПЖ Частота 1 : 3200— 50000 новорожденных Клиника: анамнез в семье дети с тяжелой гипогликемией, макросомией, матери не страдают СД; функциональные и структурные нарушения головного мозга, судороги, субкортикальные лейкомаляции головного мозга Диагностика: параллельное определение в крови концентрации глюкозы и инсулина бесспорно при гипогликемии инсулин > 5 мк. ЕД/мл Лечение: в/в р/р глюкозы 15 — 20 мг/кг/мин. , диазоксида, при неэффективности субтотальная резекции ПЖ 14

Патология щитовидной железы • • ЩЖ начинает формироваться на 3 4 нед. С 10 12 нед функциональная активность Регуляция функции: Рилизинггормон тиролиберин гипоталамуса → тиреотропин аденогипофиза → трийодтиронин (ТЗ) и тироксин (Т 4) Гормоны ЩЖ стимулируют белковый и энергетический метаболизм, активность ферментных систем, процессы роста и дифференцировки тканей Дисфункция ЩЖ матери → нарушение развития ЦНС у плода и новорожденного Клинические формы дисфункции ЩЖ у новорожденных: транзиторный гипотиреоз, врожденный гипотиреоз, транзиторный тиреотоксикоз 15

Транзиторный гипотиреоз В йоддефицитных регионах - до 10% новорожденных По данным ненатального скрининга - 1 -2 % доношенных, до 15 % и более - недоношенных Клиника § § § § длительный отечный синдром замедленное нарастание массы тела общее угнетение и вялость нарушение ритма и глубины дыхания затянувшаяся неонатальная желтуха склонность к гипотермии и задержке стула постепенное развитие умеренной задержки психомоторного развития нормализация функции ЩЖ от 2 -3 до 9 -12 мес Диагностика: транзиторное снижение Т 4 не ниже 90 нмоль/л (N - 100 -200 нмоль/л) и повышение ТТГ до 20 -50 МЕ/л (N- 15 -17 МЕ/л) Лечение доза тироксина подбираются под контролем Т 4 и ТТГ крови Прогноз благоприятный 16

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ патология ЩЖ, обусловленная нарушением эмбриогенеза, дефектом биосинтеза или регуляции функции, при полном отсутствие или недостаточности тиреоидных гормонов, с прогрессирующим нарушением психомоторного развития Клиника чаще переношенность увеличенная масса вялое неэффективное сосание цианоз, приступы апноэ брадикардия плохая прибавка массы адинамия, сонливость шумное сопящее дыхание легкая охлаждаемость пролонгированная желтуха позднее отпадение пуповины позднее отхождение мекония кожа шелушащаяся, холодная склонность к запорам При отсутствии заместительной терапии к 3 6 мес. нарастают неврологические расстройства, задержка психомоторного развития 17

Диагностика В большинстве случаев в первые дни жизни трансплацентарные гормоны матери не позволяют клинически идентифицировать диагноз §С 1994 г. в России скрининг новорожденных на врожденный гипотиреоз - ТТГ более 50 МЕ/л; ниже 0, 5 МЕ/л - вторичный (третичный); Т 4 - ниже 60 нмоль/л §Повторное определение ТТГ и Т 4 при измененных, пороговых значениях и у недоношенных на протяжении 3 -4 мес Лечение • Как можно раньше - сохранность психомоторного развития при начале до 4— 6 недель • Начальная доза L-тироксина 10— 15 мкг/сут. , каждые 3— 5 сут. ; дозу увеличивают на 10— 15 мкг до нормализации Т 4 или легкого гипертиреоза • Полная заместительная доза до 3 -х мес. - 40 — 60 мкг/сут. • Заместительная терапия пожизненно Прогноз При начале лечения на 1 -м мес. - благоприятный 18

Врожденный тиреотоксикоз синдром, обусловленный трансплацентарным попаданием тиреостимулирующих антител матери, больной тиреотоксикозом, повышением содержания гормонов ЩЖ плода Ø 1— 10% детей от женщин с тиреотоксикозом Ø при титре тиреостимулирующих антител у матери > 500% нормы риск тиреотоксикоза у новорожденного > 85% Заболевание транзиторно и проходит через 6— 12 нед. ДИАГНОЗ • • данные анамнеза, типичная клиника повышение ТЗ и Т 4, снижение ТТГ 19

Клиника § § § § § низкая масса при рождении повышенная длина нервная возбудимость гиперреакция на свет и звук тремор, нистагм увеличение щитовидной железы экзофтальм отечность век тахикардия расширение границ сердца § громкие тоны сердца § артериальная гипертензия § увеличение печени и селезенки § учащение стула § срыгивания § гиперемия кожи, влажность § сердечная и надпочечниковая недостаточность Лечение естественное вскармливание профилактикой переохлаждения и перегревания седативные препараты, β-адреноблокаторы, микродозы йода в тяжелых случаях - мерказолил 20

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОПАРАТИРЕОЗ патология ПЩЖ, обусловленная нарушением эмбриогенеза, транзиторным нарушением функции, гиперпаратиреозом матери, при дефиците паратгормона Паратгормон регулирует уровень Са и Р в крови по оси: кишечник → почки → кость; при гипофункции снижается всасывание Са в кишечнике и экскреция Р, усиливается реабсорбция Р в почечных канальцах возникают гипокальциемия и гиперфосфатемия §Клиника: подергивание пальцев, подбородка, гиперрефлексия, склонность к рвоте, поверхностное, учащенное дыхание, апноэ, цианоз, ларингоспазм, карпопедальный спазм, судороги §Диагноз: гипокальциемии, гиперфосфатемии, снижение паратгормона (N - 0, 3 — 1, 7 нг/мл) §Лечение: при тетании - в/в 10 % р-р хлорида кальция 1 — 2 мл/кг седативные; затем препараты кальция внутрь - 115— 200 мг/кг/сут 21

Острая надпочечниковая недостаточность — симптомокомплекс, развивающийся при кровоизлияниях (с. Уотерхауса—Фридериксена), врожденной гипоплазии, резистентности к АКТГ, сопровождающийся гипофункцией коры надпочечников Клиника: адинамия, мышечная гипотония, гипорефлексия, бледность, снижение АД, тахикардия, олигурия, коллапс, акроцианоз, «мраморносьи» кожи, рвота, частый жидкий стул, эксикоз, анурия, кома Диагностика: гиперкалиемия (> 5, 76 ммоль/л), гипонатриемия (< 130 ммоль/л), гипохлоремия (< 96 ммоль/л), гипогликемия (< 2, 2 ммоль/л); лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия; снижение в крови кортизола, 17 -ксикортикостероидов, повышение уровня адренокортикотропного гормона, в моче — снижение экскреции 17 оксикортикоетероидов Лечение: инфузии - в/в 0, 9% р-р натрия хлорида и 10% р-р декстрозы 1: 1; заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами гидрокортизон гемисукцинат в/в или в/м 10— 25 мг/кг/сут в 3— 4 инъекции, постепенно снижают на 30— 50%, поддерживающая терапия Прогноз: при адекватном своевременном лечении — благоприятный 22

Врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденная гиперплазия коры надпочечников, адреногенитальный синдром) – наследственные ферментативные нарушения на этапах стероидогенеза гормонов коры надпочечников Частота 1: 11 900; частота гетерозигот 1: 55 23

КЛИНИКА: Сольтеряющая форма (2/3): вирилизация наружных гениталий, срыгивания, рвота «фонтаном» , диарея, прогрессирующая потеря массы тела, полиурия, сменяющаяся олигурией и анурией, дегидратация, «мраморность» кожных покровов, снижение АД, тахикардия, глухость сердечных тонов, цианоз Простая форма: гипертрофия клитора, мошонкообразные большие половые губы, урогенитальным синусом у девочек, макрогенитосомией у мальчиков 24

Диагноз: в крови 17 оксипрогестерон (>15 нмоль/л), адренокортикотропный гормон (> 15 нмоль/л), ренин плазмы (>10 нмоль/л в час), кортизол (<100 нмоль/л); в моче 17 кетостероидов (> 1 мг/сут), 17 оксикортикостероидов (< 0, 2 мг/сут) Лечение: при сольтеряющей форме инфузионная терапия; заместительная гормоноте рапияглюко и минералокортикоидами (гидрокортизон, солюкортеф, преднизолон, кортинеф), в первые дни гидрокортизон в/в 10 15 мг/кг/сут. , далее уменьшение, поддерживающая доза Профилактика: пренатальная диагностика ДНК анализ ворсин хориона на 9 10 нед. или определение 17 гидрокси прогестерона в амниотической жидкости на 13 16 нед. , неонатальный скрининг Прогноз: при отсутствии адекватной гормонозамес тительной терапии смерть в течение 1 3 мес. ; своевременно начатое лечение более благоприятный 25