Endokrinolojik Aciller Dr. E. Murat AKBAŞ
HİPERGLİSEMİK ACİLLER
DKA nedir? • • Dolaşımda insülinin mutlak yada rölatif eksikliğine bağlı olarak tetiklenen kontrolsüz katabolizma tablosudur. Triadını; – – – • • • Metabolik asidoz, p. H <7. 35), Hiperglisemi, (>250 mg/d. L), Ketonüri oluşturur. İnsülin eksikliğne sekonder olarak kontregülatuar hormonlarda resiprokal bir artış olur. (glukagon, epinefrine, growth hormon ve kortisol) Bu hormon seviyelerinde yükselme karaciğerden kana glukoz salınımını uyarır. (glukoneogenesis). Ayrıca yağ yıkımı (lipoliz) ve serbest yağ asitlerinin dolaşıma salınımı gerçekleşir. Glukozun kullanılamaması karaciğerden yağ asitlerinin keton cisimciklere dönüşümünü de beraberinde getirir. Dolaşımda anormal derecede artan keton cisimcikleri kan p. H’sını düşürür.
DKA sebepleri nelerdir? • İnsülin ve kontregülator hormonlar arasındaki dengeyi bozan her müdahale DKA’a neden olabilir. • Vakaların %80’i daha önce DM tanısı almış hastalarda görülür. • Genelde araya giren başka bir hastalık tetikler. – – – Enfeksiyon AKS İlaçlar Emosyonel stres Travma Kadınlarda hormonal değişiklikler (preeovulatuar dönem)
DKA semptom ve bulguları nelerdir? • • • Bulantı, kusma Generalize abdominal ağrı, Dehidratasyon, Kussmaul Solunumu, Nefeste Aseton kokusu, Presipite edici faktore bağlı bulgu ve semptomlar.
DKA tanısı nasıl konulur? • Hiperglisemi KŞ>300 mg/dl • Metabolik Asidoz p. H<7, 3 • Kanda keton artışı veya ketonuri – Artmış anyon GAP genellikle bulunur. – İdrar testinde dominant keton cisimciği olan betahidroksi butirat yerine geç olarak pozitifleşen Asetoasetat tespit edilir. Bu nedenle kuvvetle DKA düşünülüyorsa, ketonuri beklenmeden tedavi başlanmalıdır.
İstenecek ilk tetkikler nelerdir? • Üre kreatinin, elektrolitler, kan ve idrar ketonu, EKG, glukoz, anyon GAP, Kan gazı ilk istenmesi gereken tetkiklerdir. • İleri tetkikler presipite edici hastalığa yönelik olabilir. • Hastanın aldığı ve çıkardğı moniterize edilmelidir.
Sıvı ve elektrolit tedavisi • Normal salin solusyonu 15 m. L/kg/h (70 kg için 1 L/h). • Eğer EKG ‘de T sivriliği var veya normal T dalgası gözlenirse potasyum replasmanına başlanmaz. • Ancak T dalgası düşük veya U dalgası mevcutsa her 1000 cc iv mayiye 40 m. Eq KCl eklenir. • Potasyum hedef seviyesi 4 -5 m. Eq/l dir.
DKA’da insülin tedavisi • 10 -20 ünite regüler insülinin iv bolusundan sonra 0, 1 ü/kg/h dozunda insülin tedavisine devam edilir. • İlk 4 -5 saatte kan şekerinin 250 mg/dl den düşük olmamasına dikkat etmek gereklidir. • Düşüş genellikle 100 mg/dl/h hızında olmalıdır. • Yeterli düşüş sağlanamazsa insülin dozu 1. 5 -2 kat artırılabilir. • KŞ<250 mg/d. L olursa %5 -10 dekstroz tedaviye 100 cc/h dozunda eklenir.
DKA da insülin tedavisinin kesilmesi? • Anyon GAP düzelirse, • p. H>7, 30 olursa, • Serum bikkarbonat>18 olursa, sc insüline geçilebilir. • S. c. İnsüline geçildikten yarım saat sonra iv insülin kesilir.
Hipofosfatemi? Bikarbonat infüzyonu? • Eğer başlangıçta potasyum 1. 0 mg/d. L değerinden daha düşük ise 10 -20 m. Eq/h potasyum fosfat iv mayilere katılabilir. • Hastada asizdoz tablosunu derinleştiren başka patoloji yok ise( sepsis, laktik asidoz) yada p. H<6, 9 değil ise bikarbonat replasmanı önerilmez.
Hiperosmolar Hiperglisemik Sendrom. Durum Nedir? • İlk olarak 1957’de Sument ve Schwarts tarafından tanımlanmıştır. • Tipik olarak asidozun yokluğunda, hiperglisemi, hiperosmalarite ve bilinç durumunda değişiklikle tarif edilir. • Bozulmuş susuzluk hissi, bozulmuş renal fonksiyon nedeni ile genellikle yaşlı populasyonda gözlenir.
HHS bulguları? • • Belirgin hiperglisemi(serum glukoz >600 mg/d. L) Hiperosmolarite (serum Osm >320 m. Osm/L) Arterial p. H >7. 3 Hiperglicemi bir kez tetiklendi mi glikozüri, osmotik diürez, hiperosmalarite, selüler dehidratasyon, şok koma ve tedavi edilmez ise ölüme neden olur.
HHS’de metaboli asidoz neden görülmez? • Bazal insülin seviyesi hiperglisemiyi düzeltmek için yeterli olmasada – kontregülatuar hormanların baskılanması, – Lipolizin engellenmesi, – Ketozisin engellenmesi için yeterlidir.
HHS’de semptomlar? • Genellikle tablonun oturmasından günler önce poliüri ve polidipsi mevcuttur. • Hastalar genellikle hiperglisemiyi iyice artıran şiddetli osmotik diürezi karşılayacak su içme potansiyeline sahip değillerdir. • Alım ve atım arasındaki dengesizlik renal fonksiyonları bozar bu durum glukoz atılımında bozulmaya ve hiperglisemide daha şiddetli artışa neden olur. • Derin dehidratasyon mevcuttur. Ateşin varlığı altta yatan enfeksiyona işaret eder.
HHS’de semptomlar? • HHS demek için effektiv plasma osmolaritesinin>320 mosm/l olması, şuurda bozulma olması için ise > 340 mosm/l olması beklenir. • Osmolarite 340 mosm/l olmadan koma gelişmiş ise altta başka sebp araştırılmalıdır. • Başvuran hastaların genellikle %90’nında bilinç değişikliği gözlenir.
HSS ile ilişkili nörolojik bulgular? • • • Bilateral yada unilateral hiporefleksi /hiperrefleksi Nöbet, Hemiparezi, Afazi, Pozitiv Babinski işareti, Hemianopsi, Nistagmus, Vizüel halusinasyon, Akut kuadropleji, Disfaji.
Önemli labaratuvar bulgular nelerdir? • Glukoz>600 mg/dl’dir. Sıklıkla 1000 mg/dl gözlenir. • Yalancı serum sodyum düşüklüğü gözlenir. • BUN, Kreatinin, Lökosit sayısı, trigliserit seviyelerinde artış gözlenir.
Tedavide ilk basamak? • Kan şekerinde ani düşüşe ve intraselüler şifte ve perfüzyon bozukluğuna neden olmamak için ilk önce insülin vermekten kaçınarak mayi tedavisine başlanır. • Sıvı açığı genellikle 9 -12 L düzeyindedir. • Renal yetmezlikli, kardiak hastalığı bulunabilecek yaşlı populasyonda tedaviye cevabı değerlendirmek için İV santral kateter ve idrar sondası gerekir.
Tedavide ilk basamak? • İlk saatte genellikle 1 -2 L izotonik salin infüzyonu önerilir. Takiben Na değeri 145 -165 arasında ise %0. 45’li salin, Na değeri 145 m. Eq/L altında ise İzotonik saline devam önerilir. • Hesaplana açığın ilk yarısı 5 -12 saatte gerisi ise sonraki 12 saate replase edilir. • Na dışındaki elektrolitleri replasmanı DKA’dan farklı değildir.
HHS’de insülin tedavisi? • DKA da olduğu gibi insülin tedavisi düzenlenir. • Asidoz olmadığı için DKA’da olduğu gibi dekstroz infüzyonuna ihtiyaç yoktur. • Hastalar DKA da olduğu gibi iv tedaviden sc tedaviye geçebilirler.
Adrenal Yetmezlik Uzm. Dr. E. Murat AKBAŞ Thomas Addison (1793 -1860)
1. Yeterli sirkulatuar volüm 2. Kardiak kontratibilite 3. Vasküler rezistans Prostosiklin ve NO artar ADH azalır
Tedavi • İntravasküler volümün restorasyonu (2 -3 L salin) • Sodyum açığının kapatılması • Glukokortikoid replasmanı • Altta yatan sebebin tedavisi
Glukokortikoidler Glukokortikoid aktivite (Potens) Mineralokortikoid aktivite(Potens) Kısa etkili(<12 saat) Hidrokortizon 1 1 0, 8 Prednizon 4 0, 25 Prednizolon 4 0, 25 Metilprednizolon 5 <0, 01 Triamsinolon 5 <0, 01 Parametazon 10 <0, 01 Betametazon 25 <0, 01 30 -40 <0, 01 Kortizon Orta etkili(12 -36 saat) Uzun etkili(>48 saat) Deksametazon
HİPOGLİSEMİ Dr. E. Murat AKBAŞ
Patofizyoloji • Hipoglisemi, glukozun dolaşımdan çekilme ve dolaşıma verilme dengesinde mutlak yada rölatif bozukluk sonucunda oluşur. • Glukozun dolaşımdan çekilme artışı; – Fazla insülin seviyeleri – Anti insülin reseptör antikorları – Big IGF-II
Patofizyoloji • Glukozun dolaşıma verilme azlığı [oral substrat alınması yada açlıkta endojen yolla glukoz üretiminde( glikojenoliz ve glukoneogenez) azalma]; – – – • malnutrisyon, karaciğer yetmezliği, renal yetmezlik, endokrin eksiklikler ve gliko- metabolik yolaklarda enzimatik defektlerdir. Aşağıdaki durumlarda glukozun dolaşımdan çekilme artışı vardır ve glukoz alımı yada üretiminde de azalma varsa hipoglisemi görülebilir. – – Yoğun egzersiz, Kilo kaybı, Sepsis , Gebelik
Tanımlama • Dr. Allen O. Whipple (1881 -1963) • Whipple triadı /1938
Semptomlar • Ani düşüşe bağlı otonomik sistem hiperaktivitesi – – Anksiyete Titreme/sinirlilik Rengin solması Palpitasyon • Terleme • Bulantı • Kusma • Karıncalanma
Semptomlar • SSS’nin glukoz yoksunluğuna ait (nöroglikopenik) semptomlar. – Güçsüzlük – Halsizlik – Konfüzyon – Nöbet – Fokal nörolojik defisit – Koma
Klasifikasyon 1. Açlık (post absorptiv) hipoglisemi 2. Reaktiv (postprandiyal) – Açlık hipoglisemisi major sağlık probleminin göstergesidir ve diagnostik/teropatik müdahaleyi gerektirir. – Reaktiv hipoglisemi daha tartışmalı bir antitedir. Çünkü; reaktiv hipoglisemi tarif eden şahısların bir çoğunda semptomlar anında hipoglisemi tespit edilmezken , semtomsuz normal şahısların %10 -30’unda da post prandial düşük kan şekeri (<50 mg/dl) tespit edilebilir.
Klasifikasyon • Açlık hipoglisemisi sıklıkla subakut yada kroniktir ve dominant semptomları nöroglikopeni semptomlarıdır. • Buna karşın postprandiayal hipoglisemi rölatif olarak akuttur ve nörojenik otonomik semptomlar ile birliktelik gösterir(terleme, palpitasyon, anksiyete, titreme).
Erişkinde açlık hipoglisemisinin etyolojisi • İlaçlar • Organ yetmezliği – Karaciğer yetmezliği – Renal yetmezlik • Endokrin yetmezlik • Tumorler – Islet hücre dışı tümörler – Insulinoma – Islet hücre hiperplazisi • Oto-immün sebepler(anti insülin antikoru ve anti insülin reseptör antikoru) • Alkol alımı
İlaçlar • İnsülin (Faktitiyöz? ) • Sulfanilürea (Faktitiyöz? ) • Etanol (nicotinamide adenine dinucleotide (nad+) tüketimine bağlı) • • • Yüksek doz salisilatlar Beta blokerler Sulfa temelli ilaçlar Pentamidine Kinin, kinidin, disapromid Kinolon antibiyotikler (levofloksasin, gatifloksasin)
Organ yetmezliği • Karaciğer yetmezliği – Glikojenoliz ve glikoneogenez bozulduğu için – Karaciğer yetmezliği hipoglisemik ilaçların kan seviyesini artırabileceği için. • Renal yetmezlik – – Glikoneogenez bozulacağı için. Kalorik alım bozulacağı için(anorexia-bulantı- kusma) Glukoneojenik substratazalacağı için(bulantı kusma- glukozsuz hemodializat) Renal yolla atılan hipoglisemik ajanlar birikeceği için. • Endokrin yetmezlik – Hipopituitarizm, (sekonder surrenal yetmezlik, büyüme hormonu yetersizliği) – Addison hastaliği, – Miksödem, gibi endokrinolojik hastaliklarda.
Tumorler • Islet hücre dışı tümörler – – – Bu tümörler insüline benzeyen faktörler aracılığı ile hipoglisemi yaparlar. Tam olarak işlemden geçmemiş ve “büyük/big ıgf-ıı” olarak isimlendirilen bu protein ıgf reseptörlerine düşük afinitelidir. Hipoglisemiye neden olan non-ıslet cell kaynaklı tümörlerin en azından yarısında tam olarak işlenmemiş insülin benzeri büyüme faktörü II üretimi tespit edilmiştir(‘Big IGF-2’). Ve bu molekül hipoglisemiden direk sorumludur. • • • Insulınoma – – – • Mezenkimal tümörler, Hepatoselüler karsinoma, Adreokortikal tümörler, Karsinoid, Lösemi ve lenfomalar, hipoglisemi ile ilişkilidirler. Çoğu, küçük , soliter ve benigndir. Hipogliseminin postprandiyal olması insulinomayı ekarte ettirmez ancak dominan semptom açlık hipoglisemisidir. Genellikle hastaların tamamı ilk 48 saatte uzamış açlık testinde tanı koyduracak hipoglisemi geliştirirler. Islet hiperplazisi – – Erişkinlerde, çeşitli histolojik patternler hipoglisemi ile ilişkilendirilmişlerdir. Bu durum aşağıdaki başlıklarla isimlendirilmiştir. • • • Nesidoblastozis, Diffüz ıslet hiperplazi Non insulinoma pankreatojenöz hiperinsülinizm
Oto-immün sebepler(anti insülin antikoru ve anti insülin reseptör antikoru) • Immunopatolojik hipoglisemi ileri derecede nadir bir olaydir. • Idyopatik anti insülin antikorlari varliğinda hipoglisemi; antikora bağli insülinin artmiş salinimi sonucunda gelişir. • Insülin reseptörlerine karşi antikor bulunduğunda genelde hastalarda hipoglisemi gelişmez ve insülin direnci ile akantozis nigrikans görülür. • Bu hasta grubunda ise reseptörlere karşi agonist aktivite sergileyen antikorlar insülinin etkisini taklit ederek hipoglisemiye neden olurlar.
Alkol ile ilişkili hipoglisemi • Hepatik glikojen eksikliğinde ve alkola bağlı glukoneogenezin inhibisyonunda görülür. • Bu durum genellikle kronik alkol tüketen malnurisyonlularda görülür ancak, akut alkolik bir peryodu takiben bulantı ve kusma gelişmiş- gıda alamamış herkesde görülebilir.
Postprandial (reaktiv) hipoglisemi etyolojisi • Erken hipoglisemi (Alimenter-Beslenme ilgili) – Postgastrektomi – Fonksiyonel (Artmış Vagal tonus) • Geç hipoglisemi – Beta hücre disfonksiyonuna bağlı gecikmiş insülin salınımı (Okkult Diabetes Mellitus) – Kontrregülatuvar hormon ve nörojenik otonomik cevap yetersizliği – İdiopatik
Erişkinde postprandial hipogliseminin etyolojisi • • • Postprandial (reaktive) hipoglisemi erken (yemekten sonraki ilk 2 -3 saat içinde) ve geç yemekten sonraki 3 -5 saat içinde) postprandial hipoglisemi olarak ikiye ayrılabilir. Erken yada alimenter hipoglisemi yemek sonrası yüksek karbohidrat yüklü gıdanın ani-hızlı olarak küçük barsağa geçmesi ve hızlı glukoz absorbsiyonu ve hiperinsülinizm sonucunda görülür. Bu durum gastrointestinal cerrahi ve gastrektomi sonrası görülen dumping sendromu ile ilişkilidir. Bazı durumlarda ise fonksiyoneldir ve nervus vagus hiper fonksiyonu/ parasempatik hiperaktivitesi ile ilişkilidir. Nadirende defektiv kontrregulatuvar hormonların eksikliği ile(Growth hormon, glukagon, kortizol yada otonomik cevap eksikliği) de post prandial hipoglisemi görülebilir.
Tanı Hipogliseminin tespiti • Açlık hipoglisemisinin tespiti – Uzamış açlık testi • Post prandial hipogliseminin tespiti – Mixed-Meal testi – o. GTT
Uzamış açlık testi (1) Bazal glukoz, insülin, c-peptid, proinsülin için örnek alınır ve intravenöz kanül takılır. (2) Yalnızca kalorisiz içeceklere müsaade edilir ve hasta kontrol altında fiziksel aktivite için cesaretlendirilir. (yürüme gibi). (3) Başlangıçta, her 12 saatte ve test sonunda idrar ketonu bakılır. (4) Kan şeker değeri 60 mg/d. L altına düşünceye kadar her 4 saatte kan şekeri değerlendirilir. Daha sonra ise her saat kan şekeri kontrol edilir. Kan şekeri <49 mg/d. L olunca glukoz, insülin, c-peptid, proinsülin için örnek alınır. Nöroglikopeni semptomları yakın takip edilir. (5) Semptomlar oluşunca yada glukoz değeri<45 mg/d. L olunca yada 72 saat dolunca test glukoz, insülin, c-peptid, proinsülin, beta hidroksi butirat, sulfanilurea için örnek alınarak sonlandırılır. Hastanın hızlı etkili oral karbohidrat almasına müsaade edilir. hasta oral alamıyorsa 50 cc %50 dekstroz iv uygulanır.
Sebebi Belirlemek • • Hikaye Biyokimyasal testler – – – – – Karaciğerfonksiyonları Renal fonksiyonlar Adrenal bez fonksiyonları Ön hipofiz fonksiyonları değerlendirilmelidir. Hipoglisemi anında alınan örneklerde kortizol ve büyüme hormonunun normal olması beklenmediktir. Hipoglisemik ajanlar açısından kan ve idrar örnekleri alınmalıdır. İnsülin ve insülin reseptör antikorları varlığı araştırılmalıdır. Hipoglisemi anında, insülin seviyesinin> 6 U/m. L olması hiperinsülinemik hipoglisemi tanısı koydurur. C-peptid seviyelerinin ölçülmesi sekonder amaçlı insülin uygulamaların doğrulamak amaçlı kullanışlıdır. IGF-II seviyeleri
Tedavi prensipleri • Glukoz değerini 50 mg/d. L üzerinde tutacak şekilde karbohidrat desteği sağlamak tedavinin 1. amacıdır. • İkinci öncelik altta yatan nedeni bulmak ve tedavi etmek olmalıdır.
Hipoglisemi klinik olarak üçe ayrılabilir. • Evre 1/Hafif; Hasta kendine hipoglisemiyi tanıyıp tedavi edebilir. • Evre 2/orta; Hasta hipoglisemiyi algılar, oral alabilecek durumdadır ancak yardım gerekir. • Evre 3/ağır; hastada ağır oryantasyon bozukluğu, bilinç bozukluğu, oral alım güçlüğü mevcuttur.
• Hafif ve orta hipoglisemide; oral, 15 -20 gr basit karbohidrat verilir. Semptomlar düzeldikten sonra bir sonraki öğüne kadar hipoglisemi tekrarlanmasın diye ara öğün alınır. • Ağır hipoglisemide; hastane dışında ise; glukagon (sc, iv, im) uygulanır gerekirse 10 dk sonra tekrarlanır. • Hastanede, %50 dextroz 50 cc, %30 dextroz 100 cc uygulanır, gerekirse 5 -10 dk sonra tekrarlanır. Hasta düzelince bir doz daha tekrarlanır.
Hiperkalsemi ve Hipokalsemiye acil yaklaşım Dr. E. Murat AKBAŞ Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kalsiyum ve düzeltilmiş kalsiyum • Normal kalsiyum değer aralığı genellikle 8. 5 ile 10. 5 mg/d. L arasındadır ancak labaratuvarlar arasında farklı değerler belirtilebilir. • Dolaşımdaki kalsiyum yüksek oranda proteinlerle, primer olarak da albuminle(yaklaşık olarak %45) ve bikarbonat, fosfat, sitrat yada sülfat gibi dolaşan iyonlarla kompleks oluşturur(yaklaşık olarak %10). • Geri kalan kalsiyum dolaşımda serbest olarak bulunur, iyonize kalsiyum olarak adlandırılır ve kalsiyumun fizyolojik etkilerini gerçekleştiren kısımdır. • Albumin seviyesine göre kalsiyum hesaplanarak düzeltilmiş kalsiyum seviyesi ortaya konulmalıdır.
• Kalsiyum seviyesini ekstraselüler sıvıya kalsiyum girişi ve çıkışı arasındaki denge belirler. • Ekstraselüler sıvıya kalsiyum girişi; intestinal absorbsiyon, iskeletten yapılan rezorbsiyon ve renal reabsorbsiyondan sağlanır. • Toplam ekstrasellüler kalsiyum havuzu yaklaşık 900 mg kalsiyum içerir. • Sıfır denge durumunda her gün barsaklar yolu ile vücuda bir günde yaklaşık 175 mg kadar kalsiyum alınır ve aynı miktarda kalsiyum idrar ile atılır.
• Vücutta kalsiyum, fosfat ve magnezyum dengesi üç hormon tarafından düzenlenir. Bunlar, parathormon ve kalsitonin ile bir sterol hormon olan 1, 25 dihidroksi D vitaminidir. • Aktif D vitamini etkilerini başlıca kemik ve barsak üzerinde gösterir. Barsaktan kalsiyum emilimini artırır. Kemik üzerine etkisi PTH ile benzerdir. • PTH, kemik, böbrek ve dolaylı olarak (D vitamini üzerinden) barsaklar üzerindeki etkisiyle kalsiyumu artırır. • Kalsitonin kemik yıkımını azaltıcı, renal kalsiyum ve fosfor ıtrahını artırıcı etkisi vardır. Etkisi kalsiyum azaltıcı yöndedir.
Hiperkalsemi
Tanım ve Tanı • Hiperkalsemi; düzeltilmiş kalsiyum seviyesinin artmasıdır. • Normal popülasyonlarında prevalansı % 1. 07 ve % 3. 9 arasında değişir ve şaşırtıcı bir şekilde hastane popülasyonlarında daha yüksek oranda görülür.
Semptom ve Bulgular • Nörolojik – – – – – Güçsüzlük Halsizlik Başağrısı Mental instabilite Letarji Konfüzyon Pisikotik Bozukluk Stupor Koma • Gastrointestinal – – – Abdominal Ağrı Konstipasyon Anoreksia Bulantı ve kusma Peptik Ülser Pankreatit (nadir) • Renal – – – Poliüri ve Noktüri Polidipsi Nefrokalsinozis Nefrolitiazis Renal Yetmezlik • Kardiyovasküler – Aritmi/Bradikardi – Kısa QT intrvali, dal bloğu, atriyoventriküler blok – Hipertansiyon (Nadiren) – Venöz Tromboz • İskelet Sistemi – Kemik Ağrısı – Artralji
Etyoloji • Malignensi ile ilişkili Hiperkalsemi – Lokal osteolitik hiperkalsemi – Malignensinin Humoral Hiperkalsemisi – Ektopik 1, 25(OH)2 vitamin D üretimi – Diğer humoral faktörler • Parathyroid Hormon (PTH) ilişkili hiperkalsemi – Otonomik Hiperparatiroidi • Primer • Tersiyer • Parathyroid Karsinomu – Familial benign hipokalsiürik hiperkalsemi • Granulamatoz Hastalıklar • – – – – • Sarkoidoz Tuberküloz Lepra Kandidiazis Histoplasmosis Wegener’s granulomatosis Crohn Hastalığı İlaçlar – – – Tiazid Lithium Vitamin D Vitamin A Aluminyum intoksikasyonu Karışık ve Diğer Sebepler – Tirotoksikoz – Adrenal Yetmezlik – Feokromasitoma – VIP-üreten tümorler – Süt Alkali Sendromu – Parenteral nutrüsyon – Renal Yetmezlik – İmmobilizasyon – William’s sendromu
Tedavi • İlk önce etyolojiye yönelik tedavi uygulanmalı, hastanın hiperkalsemiye yol açan ilacı var ise kesilmelidir. • 12 mg/d. L altındaki kalsiyum seviyeleri genellikle sadece hidrasyonla düzelir. • Hiperkalseminin nefrojenik diabetes insipidus yaptığı akılda tutulmalı, volüm replasmanı hiperkalsemi tedavisinin en önemli basamağı olmalıdır • Galyum Nitrat ve Mitramisin gibi ajanlar yan etkiler nedeni ile kullanılmamaktadırlar.
Tedavi • İzotonik salin infüzyonu ( 200 -300 m. L/saat). • Yeterli hidrasyon sağlandıktan sonra, furosemid 20 -100 mg/gün (volüm yükünü engellemek ve gerekli ise kalsiyum ıtrahını sağlamak için, GFR> 30 ml/dk ise). • Zoledronik asid 4 mg (15 dk)Pamidronat 60 -90 mg (1 -2 saat) (Hidrasyondan sonra kalsiyum yüksekliği devam ediyorsa). • Salmon kalsitonin ( 4 IU/kg iv, sc, her 12 saatte bir, bifosfonatlar etki edene kadar). • Hidrokortison 200 -300 mg/gün iv yada prednison 20 -40 mg/gün iv (eğer hiperkalsemi nedeni malignensi yada granulamatöz bir hastalık ise). • Hemodiyaliz (Kalsiyum >18 -20 mg/d. L , renal yetmezlik yada kalp yetmezliği ile birlikte volüm yükü var ise).
Hipokalsemi
Tanım/Tanı • Hipokalsemi; düzeltilmiş kalsiyum seviyesinin azalmasıdır. • Çalışılan populasyona göre prevelansı % 15 ve % 88 arasında değişir. • Hipokalseminin klinik semptom ve bulguları kalsiyum seviyesindeki düşme kadar oluşma süresine de bağlıdır. • Semptomlar genellikle iyonize kalsiyum seviyesi 2. 8 mg/d. L yada total kalsiyum seviyesi 7. 5 mg/d. L altına düşünce görülür.
Semptom ve Bulgular • • • Parestezi, Kramp, Kas güçsüzlüğü, Myalji, Disfaji, İritabilite, Depresyon Konfüzyonu Larenjial spazm Bronşial spazm, Abdominal ağrı, Bilier kolik, • Hiperrefleksi, • Karpopedal spazm, • Trousseau bulgusu • Chvostek bulgusu • Hipotansiyon, • Konjestif kalp yetmezliği • Uzamış QT intervali • Aritmi
Trousseau bulgusu
Chvostek bulgusu
Etyoloji • Başvuru esnasındaki muhtemel • Hospitalize hastalarda muhtemel nedenler – – – Çoklu kan transfüzyonu Pankreatit – Kalsiyum şelatörü ilaçlar Sepsis ve septik şok – Paratiroidektomi/Aç kemik sendromu Ciddi yanık – Kemoterapi ajanları: cisplatin, Hiperfosfatemi (örn: Tümör lizis cyclophosphamide Send. ) – Antifungal ajanlar: amphotericin B, ketoconazole Vitamin D eksikliği – Antibiyotikler: Daktinomisin, amikasin, Magnesium eksikliği gentamisin, tobramisin Milk-alkali sendromu – Loop diüretikler Bisfosfonatlar – Antikonvulsanlar: Fenitoin, Loop diüretikler Fenobarbütal Antikonvulsanlar: Fenitoin, • Nadir Nedenler Fenobarbütal – Konjenital Hipoparatroidizm – Hemokromatozis
Tedavi • Öncelikli amaç kalsiyum seviyesini normale getirmektense kısa dönemde semtomların geriletilmesi olmalıdır. • Acil tedavi gerektiren belirtiler nöbet ve tetaniyi içerir. • Hastalar klinik anormallikler çözülene kadar parenteral kalsiyum almalıdır.
Tedavi • Ciddi semptomatik hipokalsemide (Larenjial, bronşial spazm, nöbet ve tetani) 100 -200 mg kalsiyum (10 -20 m. L kalsiyum glukonat ) 10 dakikada iv uygulanır, klinik bulgular düzelinceye kadar her 60 dakikada bir tekrarlanır. • 10 m. L %10’luk kalsiyum glukonat 94 mg elementer kalsiyum içerirken 10 m. L %10’luk kalsiyum klorid 272 mg elementer kalsiyum içerir. • Kalsiyum uygulanırken bikarbonat yada fosfat tedavisinden kaçınılır.
Tedavi • Orta-ağır şiddetteki hipokalsemide(iyonize kalsiyum< 4 mg/d. L) yada akut dönem atlatılmış ciddi hipokalsemide net bir şekilde tedavi protokolü belirlenmemiştir. • Ancak iv tedavi ile kalsiyum seviyesi alt normal kalsiyum aralığına getirlmeye çalışılır. • Burada yakın kalsiyum monitorizasyonu ile, 4 gr kalsiyum glukonat yada 15 mg/kg elementer kalsiyumun 4 -8 saatin üzerinde verilebileceği ifade edilmektedir.
Tedavi • Hafif hipokalsemide (iyonize kalsiyum 4 -5 mg/d. L), 1 -2 gr kalsiyum glukonat 2 saatte iv uygulanabilir. • Kalsiyum seviyesi ve mümkünse iyonize kalsiyum seviyesi parenteral tedaviden 6 -10 saat sonra tekrar değerlendirilir. • Hipomagnezemi araştırılır ve eksiklik var ise düzeltilir. • Sebep aç kemik sendromu veya pankreatit gibi devam eden bir patoloji ise, hasta parenteral tedavinin devam edilmesi açısından tekrar değerlendirilir. • Gerekli ise uzun dönem oral tedavisi planlanır (1 -2 gr elementer kalsiyum ve d vitamini).
Tiroid Fırtınası (Akselere hipertiroidizm ) Dr. E. Murat AKBAŞ 20. 10. 2010
Tiroid Fırtınası • Akselere hipertiroidizm yada tiroid fırtınası ekstrem ve ağır bir tirotoksik tablodur. • Nadir ama çok ciddi bir komplikasyondur, sıklıkla Graves hastalığı ile ilişkilidir ancak toksik multinoduler guatr ile birlikte de görülebilir.
Prezentasyon • Tirotoksik kriz daha önceden tirotoksikozu mevcut olan, yetersiz yada uygun olmayan şekilde tedavi edilmiş şahıslarda ani şekilde ortaya çıkar. • Kriz genellikle, – Enfeksiyon – Travma – Cerrahi aciller yada operasyonu takiben ortaya çıkar. • Daha nadir sebepler ise; – Radyasyon tiroiditi, – Diabetik ketoasidoz, – Gebelik toksemisidir.
Prezentasyon • Presipite edici sebeplerin oluşturduğu akut immünolojik hasar ve sitokin salınımı, tiroid fırtınası oluşmasına neden olan ana mekanizma olarak görülüyor. • Krizdeki troid hormon seviyeleri, ağır ama komplike olmamış tirotoksikozdakinden daha yüksek değildir ancak, hasta metabolik strese daha fazla adapte olamamaktadır. • Klinik tablo ağır bir tirotoksik tablodur. • Ateş, herzaman mevcut ve ciddidir. Terleme aşırıdır.
Prezentasyon • Ciddi sinüs taşikardisi, ektopik atımlar, aritmiler mevcut olabilir. Pulmoner ödem ve konjestiv kalp yetmezliği tabloya eşlik edebilir. • Titreme ve huzursuzluk mevcuttur. Delirium yada psikoz tabloya eşlik edebilir. Sürecin erken döneminde bulantı, kusma ve karın ağrısı bulunabilir. • Tablo ilerledikce, apati, stuppor ve koma son olarak da hipotansiyon oluşabilir. Farkedilmezse durum ölümcül olabilir.
Tanı • Bu klinik tablo gözlenen, daha önceden; – – tirotoksikozu yada, guatrı yada, egzotalmusu yada, hepsi birlikte bulunan hastada, tiroid fırtınası tanısı, labaratuvar doğrulaması gerekmeden konulmalı ve acil tedavi başlanmalıdır. • Ciddi rahatsızlıklarla komplike olmuş tirotoksikoz ile, ciddi rahatsızlıklar nedeni ile presipite edilmiş tiroid fırtınasını ayırmak için güvenli ve kusursuz kriterler yoktur. • Böyle bir durumda klinik olarak bu iki tablonun ayrılmasının da anlamı, tedaviyi değiştirmediği için, yoktur.
TEDAVİ • Tedavinin amacı, ciddi tirotoksikozu, presipite eden faktörü düzeltmek ve genel destek tedavisini birlikte vermektir. • Tiroid fırtınası olduğu düşünülen hasta en azından tedavinin ilk döneminde YBÜ de takibe alınmalıdır. • Terapi; – Hormon sentezinin inhibisyonunu, – Hormon salınımının inhibisyonunu, – Tiroid hormonunun periferik adrenerjik etkilerinin blokajını, ateş ile mücadeleyi kapsayacak şekilde düzenlenmelidir.
TEDAVİ • Yüksek dozlarda antitiroid ilaç (her 4 -6 saatte bir 300400 mg PTU) oral yolla, gastrik tüp ile yada gerekli ise rektal yoldan verilir. • PTU, tiroid bezinde ve periferal dokularda, tip 1 iyodo tironin deiyodinazı inhibe ederek, T 4 -T 3 dönüşümünü engellediği için methimazole göre üstündür ve tercih edilir.
TEDAVİ • Sonraki ajan potasyum iodid (günde iki kez 3 damla) yada Lugol solusyonu (günde iki kez 10 damla) olmalıdır. • Bu ajanların yerine iyot içeren kontast maddeler (Iopanoik asit yada Ipodat sodyum) 500 -1000 mg/gün dozunda uygulanabilir. • Bu ajanlar PTU’lin ilk dozunu takiben en az 1 saat ara verilerek kullanılır. • Bu grup ilaçlar, hızlı olarak Wolff-Chaikoff etkisi ile tiroid bezinden hormon salınımını bloke ederken, periferik T 4 -T 3 dönüşümüne de negatif yönde etkili olurlar.
TEDAVİ • Yüksek dozlarda deksametazon ( 8 mg/gün p. o. yada 50 mg/gün değerinde hidrokortizon) strese cevabı desteklemek, hormon salınımını ve periferik T 4 -T 3 dönüşümünü inhibe etmek için kullanılır. • PTU, İodide ve deksametazon tedavisi ile T 3 konsantrasyonu 24 -48 saatlerde normal değerlerine gelir.
TEDAVİ • Kardiyak yetmezlik yada astma yokluğunda beta adrenerjik blokaj, hiperadrenerjik durumu kontrol altına almak amacıyla yapılmalıdır. • Propranolol her 6 saatte bir 40 ile 80 mg dozunda oral yolla verilir. • Kısa etkili beta blokerler (labetolol yada esmolol gibi) daha güvenli olabilirler. • Beta blokerler kontraendike ise kalp ritmini kontrol altına almak için kalsiyum kanal blokerleri (Diltiazem gibi) kullanılabilir.
TEDAVİ • Destek tedavisi glukoz uygulamasını, varsa, dehidratasyon ve hipernatreminin düzeltilmesini içerir. • Hiperpireksi enerjik bir şekilde tedavi edilmelidir. • Hafif vakalarda asetominofen yeterli gelebilir ancak bazı vakalarda soğuk uygulama gerekebilir. • Salisilatlardan serbest hormon seviyelerini ve metabolizmayı artırdığı için kaçınılmalıdır. • Kalp yetmezliği ve pulmoner konjesyon var ise yeterli diürez sağlanmalıdır.
TEDAVİ • Uygun tedavi ile düzelme 1 -2 gün içinde olur ve iyileşme 1 hafta içinde beklenir. • Bu dönemde iyodid ve deksametazon kesilebilir. • Takiben uzun dönem tedavi düzenlenir.
MİKSÖDEM KOMASI
Tanım • Miksödem koması, uzun süre tedavi edilmemiș hipotiroidinin nadir görülen komplikasyonudur. • Miksödem komasında, hipotiroidinin ağır klinik bulgu ve belirtilerinin yanı sıra ilerleyici mental bozukluk da vardır. • Çok iyi tedavi edilse bile mortalite %20 civarındadır.
Miksödem komasını presipite eden nedenler • Hastanın soğuğa maruz kalması • Bazı ilaçlar: Fenotiazinler, narkotikler, anestetikler, diüretikler, dijital preparatları • Myokard infarktüsü • Enfeksiyonlar • Kan kaybı • Cerrahi müdaheleler
Semptom ve bulgular – – – Stupor, Konfüzyon ve koma Hipotermi Bradikardi, Hipoventilasyon, hipoksi ve hiperkapniye Azalmıș kardiak kontraktilite, Azalmıș intestinal motilite, Paralitik ileus ve megakolon bulguları olabilir Perikardial effüzyon Hiponatremi Hipoglisemi • Hipotermi ve bradikardi komayı presipite eden bir enfeksiyona ait klinik bulguları maskeleyebilir.
Destekleyici tedavi • Mekanik ventilasyon • Sıvı ve vazopressör ilaçlarla hipotansiyonun düzeltilmesi • Pasif ısıtma • İntravenöz dekstroz • Stres dozunda glukokortikoid • Ampirik antibiyotik tedavisi • Aritmiler için monitorizasyon ve gereğinde tedavi
Spesifik tedavi • Levotiroksin 200– 300 μg (4 μg/kg ) IV olarak verilir. 100– 50 μg günlük dozlar ile takip edilir. • Alternatif bir yol olarak T 3, 5– 20 μg IV verilir ve daha sonra 5– 10 μg T 3 her 8 saatte bir IV verilerek takip edilir. • Bir bașka yol T 4 ve T 3’ün birlikte kullanımı olabilir. Bu durumda bașlangıçta • Levotiroksin, 4 μg/kg IV ilk gün verilip, 50– 100 μg /gün ile devam edilirken, T 3 10 μg dozunda 8– 12 saate bir IV eklenir. Bu uygulama hasta oral dozları alabilir hale gelene dek sürdürülür. • Ülkemizde tiroid hormonlarının IV preparatı bulunmamaktadır. Bu nedenle IV dozun, ilaç kinetiği gözetildiğinde 1, 5 katını oral yoldan vermek mantıklı görünmektedir.
Скачать презентацию Endokrinolojik Aciller Dr E Murat AKBAŞ HİPERGLİSEMİK
endokrinolojik aciller 22.12.2014.pptx