Эндокринология 2 1 Гипофиз 2 Надпочечники 3 МЭН

Эндокринология 2 1. Гипофиз 2. Надпочечники 3. МЭН синдромы 1

Симптом Эндокринная патология 1 Симптом Патологии Боль в животе Острая недостаточность коры надпочечников, диаб. кетоацидоз, гиперпаратиреоз Изменения кожи Угри (избыток андрогена), гиперпигментация (надпоч. недостаточность), сухая кожа (гипотиреоз), гипопигментация (пангипопитуитаризм), витилиго (болезнь Аддисона), акантокератодермия темные пятна на коже (ожирение, поликистоз яичников, с м Кушинга, акромегалия) Анемия Надпочечниковая недостаточность, гипо и гипертиреоз, гонадная недостаточность Запор Диабетическая нейропатия, гиперкальциемия, гипотиреоз, феохромоцитома Диаррея Гипертиреоз, метастазы медуллярного рака Депрессия Надпочечниковая недостаточность, с м Кушинга, гиперкальциемия, гипотиреоз Лихорадка Надпочечниковая недостаточность, гипертиреоз Гипотермия Гипотиреоз, гипогликемия 2

Симптом Эндокринная патология 2 Симптом Патологии Прибавление в весе С м Кушинга, гипотиреоз, инсулинома, опухоли гипофиза Потеря веса Надпочечниковая недостаточность, гипертиреоз, инсулинозависимый сахарный диабет, пангипопитуитаризм, феохромоцитома Изменение состояния волос Пониженное оволосение (гипотиреоз, гипопитуитаризм, тиреотоксикоз), гирсутизм (избыток андрогенов, акромегалия) Нервозность С м Кушинга, гипертиреоз Аменорея(олиго Надпочечниковая недостаточность, адреногенитальный менорея) синдром, с м Кушинга, гиперпролактинемия, гипопитуитаризм, гипотиреоз, поликистоз яичников Головная боль Гипертензия при феохромоцитоме, гипогликемии, опухоли гипофиза 3

Question/ )1( שאלה • Правильные ответы: А=1, 2, 3, Б=1, 3, В=2, 4, г=4, д=все Тиреоглобулин повышается 1. При беременности в несколько раз 2. При эндемическом нетоксическом зобе 3. После тиреоидной травмы 4. При тиреотоксикозе, связанном с приемом тироксина • Pretest • • • 4

Explanation/ 1 דיון • А=1, 2, 3 • Тиреоглобулин присутствует в крови нормальных людей. Концентрации выше у женщин и намного повышаются при беременности. • Повышается при 3 типах тиреоидных состояний зобе и тиреоидной гиперфункции, воспалениях и травмах щ. железы, при раках. • Меньше нормальных или неопределяемые количества найдены у пациентов с искусственным тиреотоксикозом. • Тиреоглобулин измеряют не для диагноза, а для мониторинга терапии опухолей. Повышенный тиреоглобулин несмотря на терапию тироксином подтверждает оставшийся местный или метастатический рак. 5

Тиреоглобулин • • • Тиреоглобулин (ТГ) — основной белок щитовидной железы, который является предшественником тироидных гормонов: тироксина (Т 4) и трийодтиронина (Т 3) – и формой их хранения. Он представляет собой йодированный глико протеин с молекулярной массой 660 к. Да, состоящий из двух одинаковых субъединиц. Концентрация ТГ в сыворотке крови зависит от функционального состояния щитовидной железы, её массы, наличия и степени воспаления в ней. У здоровых людей его уровень составляет от 2 до 55 нг/мл и может увеличиваться почти вдвое при беременности. После хирургического вмешательства или лечения радиоактивным йодом концентрация ТГ в крови остаётся повышенной в течение нескольких недель. В популяции людей, живущих в условиях дефицита йода, повышен средний уровень ТГ в крови. Основной целью определения уровня ТГ является мониторинг больных с дифференцированной тироидной карциномой. Динамика концентрации ТГ является маркером для оценки эффективности лечения, выявления возможных рецидивов и появления метастазов у пациентов после полной или частичной тиреоэктомии. Данный показатель не исполь зуется для первичной диагностики рака щитовидной железы. 6

Question/ )2( שאלה • Правильные ответы: А=1, 2, 3, Б=1, 3, В=2, 4, г=4, д=все • Токсический нодулярный зоб (б нь Пламмера) связан с • 1. Экзофтальмом • 2. Тиреоидной акропатией • 3. Тиреоидной дермопатией • 4. Онихолизиз • Pretest 7

Explanation/ 2 דיון • Г=4 • Онихолизис или дистальное отслоение ногтя наблюдается у 10% пациентов с гипертиреозом и при б ни Гревса и при б ни Пламмера, обычно начинается на 4 м пальце. • Тиреоидная дермопатия (претибиальная микседема) и экзофтальм патогномоничны для Гревса. • Тиреоидная акропатия почти всегда связана с экзофтальмом и Гревсом, характеризуется барабанным утолщением пальцев рук и ног, опуханием подкожной ткани конечностей и субпериостальными изменениями костей. 8

ГИПОФИЗ • 1. Несахарный диабет • 2. Синдром несоответствующей секреции вазопрессина (SIADH) • 3. Пангипопитуитаризм • 4. Акромегалия 9

Question/ )3( שאלה • • Акромегалия связана с какими из факторов А. Повышенная секреция кортизола Б. Отсутствие паратиреоидного гормона В. Повышение гормона роста Г. Тиреоидная дисфункция Д. Повышение секреции гастрина 104, р. 32, Br 10

Explanation/ 3 דיון • • В. Повышение гормона роста чаще всего связано с опухолью гипофиза. Если это происходит до закрытия эпифизов в детстве, то проявляется гигантизмом. У взрослых между 30 и 50 годами акромегалия, увеличение фациального черепа, ступней, кистей, макроглоссия, широкие пространства между зубами, утолщение кожи и числа потовых желез, неврологические симптомы головные боли, периферические нейропатии, мышечная слабость, артралгии. Симптомы диабета и инсулиновая резистентность у 25% больных, сердечно сосудистые патологии гипертония, CAD 30%, нарушения дыхания во сне (апнеа) 60%. Акромегалия ассоциирована с высоким риском кишечных полипов и опухолей кишечника. Диагноз повышенный уровень гормона роста после нагрузки 75 100 г глюкозы. Так как секреция гормона роста пульсирующая, то просто его определение неэффекивно. Делают CT и MRI. Лечение хирургия, иногда облучение. Бромкриптин, долгодействующие аналоги соматостатина октреотид могут использоваться как адьювантное лечение. 11

Бромокриптин • Bromocriptine (brand names include Parlodel), is a agonist D 2 dopamine receptors that is used in the treatment of pituitary tumors and Parkinson's disease. • Amenorrhea, female infertility, galactorrhea, hypogonadism, and acromegaly may all be caused by pituitary problems, such as hyperprolactinaemia, and therefore, these problems may be treated by this drug. 12

Октреотид Octreotide (brand name Sandostatin) is an octapeptide that mimics natural somatostatin pharmacologically, though it is a more potent inhibitor of growth hormone, glucagon, and insulin than the natural hormone. Since octreotide resembles somatostatin in physiological activities, it can: Inhibit secretion of many hormones, such as gastrin, cholecystokinin, glucagon, growth hormone, insulin, secretin, pancreatic polypeptide, TSH, and vasoactive intestinal peptide. Reduce secretion of fluids by the intestine and pancreas. Reduce gastrointestinal motility and inhibits contraction of the gallbladder. Inhibit the action of certain hormones from the anterior pituitary. Cause vasoconstriction in the blood vessels. It has also been shown to produce analgesic effects, most probably acting as a partial agonist at the mu opioid receptor The FDA has approved the usage of a salt form of this peptide, octreotide acetate, as an injectable depot formulation for the treatment of acromegaly, the treatment of diarrhea and flushing episodes associated with carcinoid syndrome, and treatment of diarrhea in patients with vasoactive intestinal peptide secreting tumors (VIPomas). Octreotide has also been used off label for the treatment of severe, refractory diarrhea from other causes. It is used in toxicology for the treatment of prolonged recurrent hypoglycemia after sulfonylurea overdose. Octreotide has also been used with varying degrees of success in infants with nesidioblastosis to help decrease insulin hypersecretion. In patients with suspected esophageal varices, octreotide can be given to help decrease bleeding. Octreotide has been investigated for patients with pain from chronic pancreatitis. 13

Question/ )4( שאלה • Ожиревшая с гипертонией женщина была в дорожной аварии. Снимки черепа показывают увеличение турецкого седла. Дальнейшее исследование показывает галакторрею, и ненормальные результаты теста с пролактином. Диагноз • А. Синдром Шехана • Б. Пустое турецкое седло • В. Субдуральная гематома • Г. Субарахноидальное кровоизлияние • Д. Недиагностицированная беременность 12 16 недель • 155, р. 48, Br 14

Explanation/ 4 דיון Б. Синдром пустого турецкого седла врожденная аномалия. На рентгене видим увеличенное седло. Далее требуется сделать CT или MRI. Синдром обычен у женщин с избыточным весом и гипертонией и доброкачественной внутричерепной гипертензией. Во многих случаях асимптоматичны. Тем не менее пациенты могут иметь питуитарные дисфунции, включающие опухоли с высвобождением гормонов роста, пролактина, ACTH. Нет лечения если нет других патологий. 15

Синдром Шихана • Послеродовой некроз гипофиза • Синдром Шихана, послеродовый некроз гипофиза. • Массивное кровотечение с артериальной гипотензией во время родов ведет к уменьшению кровотока в уже увеличенном гипофизе. Первый симптом — резкое прекращение лактации так как ацидофильные клетки, продуцирующие пролактин, в данное время будут преобладать. Через несколько месяцев другие симптомы гипопитуитаризма будут присутствовать (например, вторичная аменорея из за дефицита гонадоторопинов). • Возможны общее истощение, депрессия, астения, атрофия половых органов. • Частота синдрома Шихана составляет 0, 1%. Синдром Шихана развивается у каждой четвертой женщины после кровопотери во время родов до 800 мл, у каждой второй при кровопотере до 1000 мл и у 75% женщин с массивной кровопотерей до 4000 мл. 16

Question/ )5( שאלה • 29 летняя женщина поступает с жалобами на двухсторонние водные выделения из сосков в течение 1 мес. Она сообщает что ее месячные были нерегулярны уже 3 мес. У нее перевязаны трубы 1 год после рождения сына. Она не получает лекарств. На осмотре • Кожа молочных желез не изменена и нет патологии при пальпации. Определяются белые выделения из обоих сосков. Какой следующий шаг • А. Маммография • Б. Ультразвук молочных желез • В. TSH и уровень пролактина • Г. Повторной обследование • Д. MRI мозга • Lange USMLE step 2, 42, p. 166 • 17

Explanation/ 5 דיון • В. • У ПАЦИЕНТКИ ЕСТЬ РЯД ПРИЗНАКОВ И СИМПТОМОВ СВЯЗАННЫХ С ДИСФУНКЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ГИПОФИЗА. • МАММОГРАФИЯ И УЛЬТРАЗВУК МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ПОМОЖЕТ ВЫЯВИТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДИ, НО НЕ СИСТЕМНЫХ БОЛЕЗНЕЙ. MRI МОЗГА ВЫЯВИТ ГИПОФИЗАРНУЮ АДЕНОМУ, НО МОЖЕТ БЫТЬ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ БЕЗ АДЕНОМЫ И ДЛЯ ЭТОГО НУЖНО СМОТРЕТЬ И TSH. 18

Question/ )6( שאלה 15 летний мальчик и его родители обеспокоены отсутствием признаков его созревания. Его это очень беспокоит, он нервный, но кривая его роста и веса адекватны. Врач спрашивает о способности ощущать запахи. Какие тесты желательно выполнить, кроме А. Базальный уровень фоликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и тестостерона Б. Пролактин сыворотки В. Провокативный тест для секреции гормона роста, такой как инсулиновая толерантность Г. Тиреоидные функциональные тесты Д. Оценка функции ольфакторного нерва для тестирования обоняния Pretest 19

Explanation/ 6 דיון • • • В. Задержка начала полового развития бывает чаще у мальчиков, чем у девочек и обычно имеет психологические проблемы. Важны генетические факторы, например история задержки у отца или старшего брата предполагает, что дальнейшие исследования не нужны. Врач должен исследоать признаки мальабсорбции тк это часто может вести к задержке полового созревания. Из за того, что рост и вес у данного пациента не измененны нет необходимости в пробе с дефицитом гормона роста. Общие эндокринопатии должны быть исключены такие как гипо и гипертиреоидизм, пролактин секретирующие гипофизарные аденомы. Пролактин позволяет диагносцировать их, и кроме того его уровень повышается при гипотиреоидизме, при краниофарингиомах. Подьем пролактина может взаимодействовать с регуляцией сексуальной функции. Подьем FSH и LH показывает первичные тестикулярные болезни синдром Кляйнфельтера. Наиболее частый деффект потеря секреции гипоталамусом лютеинизирующего гормона релизинг фактора (LHRF). Обычно это ассоциируется с аносимей, цветовой слепотой (дальтонизмом) синдром Каллмана. Диагноз подтверждается тестом с гонадорелином синтетическим аналогом LHRF. При введении гонадолиберина наблюдается повышение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона, что указывает на первичную патологию гипоталамических центров и интактный гипофиз. 20

Question/ )7( שאלה • Правильные ответы: А=1, 2, 3, Б=1, 3, В=2, 4, г=4, д=все • Длительно действующий гонадотропин релизинг гормон агонист используется в лечении • 1. Истинного преждевременного полового созревания • 2. Синдром поликистоза яичников • 3. Рак простаты • 4. Эндометриоз • Pretest 21

Explanation/ 7 דיון Д= все ГРГ=гонадотропин релизинг гормон дается в пульсовом режиме, чтобы активировать секрецию гонадотропина. Если давать постоянно, то произойдет десенситизация питуитарных рецепторов и будет ингибирована секреция ЛГ и ФСГ. Когда желательно подавление гонад, долгодействующие аналоги ГРГ могут быть очень эффективны эндометриоз, лейомимомы, гирсутизм, вторичный к синдрому поликистоза яичников, преждевременное половое созревание. Побочных эффектов мало, функция гонад быстро возвращается к норме после прекращения приема препаратов. Кроме того прапарат эффективен при раке простаты. 22

Гипофиз (задняя доля) : несахарный диабет 1 • • • Альфред Франк в 1912 г. связал НД с поражением нейрогипофиза, описав пациента с огнестрельным ранением, у которого при рентгенографии была обнаружена пуля, застрявшая в задней части турецкого седла. Второе подтверждение этой связи принадлежит Морису Симмондсу, наблюдавшему женщину с раком молочной железы и центральным НД, у которой на аутопсии был обнаружен метастаз опухоли в область турецкого седла с разрушением задней доли гипофиза и интактной передней долей. НД гетерогенен и объединяет несколько заболеваний с разной этиологией, для которых характерна гипотоническая полиурия. Заболевания группы НД: Центральный (гипоталамический, гипофизарный): нарушение синтеза, транспорта или осморегулируемой секреции вазопрессина. Почечный (нефрогенный, вазопрессин резистентный): резистентность почек к действию вазопрессина. Первичная полидипсия: – психогенная — компульсивное потребление жидкости; – дипсогенная — понижение порога осморецепторов для жажды. Гестагенный: во время беременности; повышенное разрушение эндогенного вазопрессина ферментом плаценты — аргининаминопептидазой. Функциональный: у детей до года; повышение активности фосфодиэстеразы 5 типа, приводящее к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину. Ятрогенный: рекомендации врачей пить больше жидкости, бесконтрольный прием диуретиков, прием препаратов, нарушающих действие вазопрессина (демеклоциклин, препараты лития, карбамазепин). В клинической практике, как правило, встречаются три основных типа НД: центральный НД, нефрогенный НД и первичная полидипсия. 23

Гипофиз (задняя доля) : несахарный диабет 2 • Клинически НД (кроме первичной полидипсии) — состояние выраженного обезвоживания организма, что проявляется в концентрировании крови с повышением уровня гематокрита и концентрации, растворенных в плазме веществ, преимущественно натрия, а также снижении всех видов экзогенной секреции (пото и слюноотделения, желудочно кишечной секреции). Систолическое артериальное давление может быть нормальным или немного пониженным при характерном повышении диастолического АД. При НД характерно предпочтение холодных/ледяных напитков с низким содержанием соли и углеводов. Часто даже при осмотре больной не может расстаться с бутылкой воды. • Дифференциальная диагностика базируется на четырех основных этапах. Первый — это подтверждение наличия гипотонической полиурии (низкий удельный вес мочи). Второй — исключение наиболее распространенных причин полидипсии полиурии. На третьем этапе проводят дегидратационный тест и тест с десмопрессином для разделения трех основных типов НД, на четвертом — осуществляют активный поиск причин 24

Гипофиз (задняя доля) : несахарный диабет 3 • Далее нужно исключить осмотический диурез (сахарный диабет, прием маннитола), патологию почек (хроническую почечную недостаточность, постобструктивную уропатию), неконтролируемый прием мочегонных средств (в том числе и в составе чаев, лекарственных сборов), прием лекарственных препаратов, нарушающих действие вазопрессина (демеклоциклин, препараты лития, карбамазепин), а также такие метаболические нарушения, как гиперкальциемия и гипокалиемия. • Для НД характерны повышение осмоляльности крови, гипернатриемия, постоянно низкая осмоляльность (< 300 м. Осм/кг) или относительная плотность мочи (< 1005 г/л). • Осмоляльность и осмолярность — это количественные меры осмотически активных веществ, растворенных в жидкости. Осмоляльность измеряется осмометром в м. Осм/кг. Осмолярность рассчитывается по формуле в м. Осм/л. Нормальные значения осмоляльности: плазма крови — 280– 300 м. Осм/кг, моча — 600– 1200 м. Осм/кг. Для осмолярности нормы на 10– 15 м. Осм ниже. 25

Тест лишения воды (сухоедения) • Проба проводится только у пациентов в стабильном состоянии, при подозрении на наличие полидипсии и выделении мочи до 6– 8 л/сут. • Следует попросить больного полностью воздержаться от приема жидкостей в течение максимально возможного времени. Наиболее удобно отменить потребление жидкости за несколько часов до сна и во время ночного сна. Цель — получение наиболее концентрированной последней порции мочи. Пробу прекращает сам пациент, руководствуясь своим самочувствием. Хранение мочи до проведения анализа может осуществляться в закрытом виде в холодильнике. • Показатель, превышающий 650 м. Осм/кг, позволяет исключить любой генез НД. 26

Десмопрессиновый тест После окончания фазы дегидратации в случае подтверждения наличия НД проводится десмопрессиновый тест для разделения центрального и нефрогенного типов заболеваний группы НД. Повышение концентрации мочи более чем на 50% говорит о центральном НД, а менее чем на 50% — о нефрогенном НД. При введении десмопрессина больному психогенной полидипсией после фазы дегидратации прирост осмоляльности мочи, как правило, не превышает 10%, так как при хроническом потреблении больших объемов жидкости происходит вымывание солей из почечного интерстиция, что может проявляться в снижении концентрационной способности почек. Десмопрессиновый тест Попросить больного полностью опорожнить мочевой пузырь. Ввести 2 мкг десмопрессина внутривенно, внутримышечно или подкожно, или 5 мкг интраназально, или 0, 2 мг таблетированного десмопрессина per os. Пациенту разрешается есть и пить (объем выпиваемой жидкости не должен превышать объема выделенной мочи в фазе дегидратации). Через 2 и 4 ч собрать мочу для определения объема и осмоляльности. На следующее утро взять кровь для определения уровня натрия и осмоляльности, собрать мочу для определения объема и осмоляльности. 27

Оценка результатов А. Если осмоляльность мочи, несмотря на явную дегидратацию, не превысила осмоляльность плазмы, нервную полидипсию можно исключить. Если в ходе пробы осмоляльность мочи и осмоляльность плазмы не увеличиваются, а вес не уменьшается в соответствии с объемом выделенной мочи, следует заподозрить, что больной тайком пьет воду. Б. В норме и при нервной полидипсии на фоне дегидратации осмоляльность мочи превышает осмоляльность плазмы. После введения АДГ осмоляльность мочи повышается незначительно (менее чем на 10%). В. При центральном или нефрогенном несахарном диабете осмоляльность мочи на фоне дегидратации не превышает осмоляльность плазмы. Г. После введения АДГ осмоляльность мочи возрастает у здоровых людей и больных с нервной полидипсией менее чем на 10%, у больных с центральным несахарным диабетом — более чем на 50%, а у больных с нефрогенным несахарным диабетом — менее чем на 50%. 28

Гипофиз (задняя доля) : несахарный диабет 4 • Гипофункция: • 1. Центральный несахарный диабет. Этиология идеопатический 30 40%, часто ятрогенный после хирургии, опухоли мозга, травмы ЦНС, рак легких. • Симптомы полиурия с вторичной полидипсией. Низкий удельный вес мочи. Гипернатриемия. • А. Полный • Б. Частичный • 2. Почечный несахарный диабет (нечувствительность к вазопрессину). Две группы возможных причин приобретенного нефрогенного несахарного диабета: гипокалиемия, гиперкальциемия, серповидноклеточная анемия, обструкция мочевых путей, а также прием лекарственных средств (например, литий, демеклоциклин, метоксифлуран). Дача АДГ не снимает симптомов. • 3. Первичная психогенная полидипсия 29

Гипофиз (задняя доля): несахарный диабет. Лечение. 5. Лечение врожденного нефрогенного НД проводится с помощью тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. При приобретенном также проводится лечение сопутствующего заболевания. При психогенной полидипсии после объяснения пациенту причины его заболевания в части случаев происходит «выздоровление» , хотя у некоторых пациентов как психотерапия, так и применение психотропных препаратов могут оказаться неэффективными. Десмопрессин применяется только для лечения центрального НД и ночного энуреза, в патогенезе которого лежит нарушение ритма ночного повышения секреции вазопрессина, и неэффективен в случаях полиурии, вызванной заболеваниями почек, нефрогенным НД, психогенной полидипсией. Для лечения частичного центрального несахарного диабета можно использовать хлорпропамид, который усиливает действие АДГ на почечные канальцы и стимулирует его секрецию. В дозах 250 500 мгсут он эффективен у 50 80% больных частичным НД. Опасный побочный эффект гипогликемия. Клофибрат и карбамазепин также применяются, стимулируя секрецию АДГ, карбамазепин также как и хлорпропамид повышает чувствительность почек к АДГ. 30

Лечение НД (продолжение) 6. • При нефрогенном несахарном диабете неэффективны ни препараты АДГ, ни препараты, которые стимулируют секрецию АДГ или усиливают его действие на почки. Наиболее действенный метод лечения — назначение тиазидных диуретиков и умеренное ограничение потребления соли. Тиазидные диуретики можно использовать также при центральном несахарном диабете. Эти препараты блокируют реабсорбцию хлорида в дистальных извитых канальцах и тем самым слегка уменьшают содержание натрия в крови. В ответ на снижение концентрации натрия реабсорбция воды в проксимальных отделах нефрона усиливается, а объем жидкости, поступающей в собирательные трубочки, уменьшается. Ограничение потребления соли усиливает эффект тиазидных диуретиков. • Ингибиторы синтеза простагландинов (NSAID) уменьшают поступление растворенных веществ в дистальные отделы нефрона, тем самым снижая объем и увеличивая осмоляльность мочи. Эти препараты можно использовать как дополнительное средство лечения нефрогенного несахарного диабета. 31

Гипофиз (задняя доля) 7: синдром несоответствующей секреции вазопрессина • • • Синдром гиперсекреции АДГ SIADH Другие названия: синдром «неадекватной продукции» АДГ, гиперпексический синдром, синдром Пархона, несахарный антидиабет. Этот синдром характеризуется гипонатриемией, гипоосмоляльностью плазмы и выведением достаточно концентрированной мочи (осмоляльность мочи обычно > 300 мосмоль/кг). Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией АДГ (не зависящей от осмотических и неосмотических стимулов) или усилением действия АДГ на клетки дистальных отделов нефрона. Этиология А. Опухоли, особенно мелкоклеточный рак легкого. Почти у 66% больных с мелкоклеточным раком нарушена способность почек выводить воду; степень этого нарушения зависит от тяжести опухолевого процесса. Клетки опухоли секретируют АДГ или АДГ подобные пептиды (обладающие иммунологическими и биологическими свойствами АДГ), а также нейрофизин. Б. Синдром может быть вызван различными неопухолевыми процессами в легких. Патогенетическая связь между такими заболеваниями и синдромом гиперсекреции АДГ до сих пор неясна. В. Причиной синдрома могут быть любые поражения ЦНС, включая объемные процессы, инфекции, сосудистые нарушения и метаболические нарушения. Синдром гиперсекреции АДГ может быть обусловлен усилением физиологических неосмотических стимулов секреции АДГ (например, при острых психозах, стрессах и болях). Г. Дыхание под постоянным положительным давлением, активируя барорецепторы системы низкого давления, также может вызывать синдром гиперсекреции АДГ. Д. Лекарственные средства могут вызывать синдром, стимулируя секрецию АДГ или усиливая его действие на собирательные канальцы (те, которые лечат НД карбамазепин, хлорпропамид) 32

Гипофиз (задняя доля) 8: синдром несоответствующей секреции вазопрессина Симптомы. На первом плане — симптомы водной интоксикации. Выраженность симптомов зависит от степени и скорости развития гипонатриемии и гипергидратации. При острой гипонатриемии, когда концентрация натрия в сыворотке падает ниже 120 ммоль/л, синдром гиперсекреции АДГ проявляется сонливостью, судорогами, комой и часто заканчивается смертью. При хронической гипонатриемии, даже если концентрация натрия не достигает 125 ммоль/л, у половины больных симптомы отсутствуют, а частота смертельных исходов весьма мала. Когда концентрация натрия у таких больных снижается до 115— 120 ммоль/л, возникают тошнота, рвота, головная боль и боль в животе, пропадает аппетит. Содержание воды в головном мозге при хронической гипонатриемии увеличивается не столь значительно, как при острой гипонатриемии (при снижении концентрации натрия до одного и того же уровня). Поэтому хроническая гипонатриемия характеризуется меньшей смертностью, чем острая гипонатриемия. Лечение: ограничение воды, димеклоциклин (он же вызывает нефрогенный диабет), лечение причины 33

Question/ )8( שאלה • Какая из следующих находок связана с синдромом неадекватной экскреции ADH (SIADH) • А. Гипернатриемия • Б. Гипертоническая моча • В. Гиповолемия • Г. Увеличенная гломерулярная фильтрация (GFR) • Д. Гиперосмолярность • 177, р. 54, Br 34

Explanation/ 8 דיון Б. Невозможность разводить мочу в присутствии гипоосмолярной и гипонатриемической плазмы. Синдром бывает при мелкоклеточном раке, синдроме Жулиана Барре, острой порфирии, пневмонии, туберкулезе, менингите, мозговых опухолях, травме, инсульте, часто идеопатический. Симптомы заторможенность, анорексия, летаргия, мышечные судороги. Гипонатриемия и гипоосмолярность Нормальный уровень гломерулярной фильтрации Гипертоническая моча> 300 m. Osmol| kg вопреки низкой осмолярности и низкой концентрации натрия в плазме Изоволемия или гиповолемия без отеков Потеря натрия мочей, что увеличивается с добавлением соли Лечение ограничение жидкости <1 л в день. Более тяжелые случаи требуют возмещения натрия и калия. Кроме того, возмещение солей должно быть постепенным из за риска понтинного миелинолиза* Другое лечение длительное применение демеклоциклина, который препятствует эффектам АДГ на почки и вызывает нефрогенный несахарный диабет и помогает коррекции гипонатриемии. * Острая гибель миелиновых оболочек в центральной части варолиева моста неясной этиологии. Заболевание начинается со слабости в ногах, затруднения речи, затем развиваются псевдобульбарный паралич, психические нарушения, тетраплегия, повышенные сухожильные рефлексы и патологические знаки. Глазодвигательные нарушения редки, нистагм отсутствует. Характерны судороги, тремор. Заболевание обычно заканчивается смертью (от дыхательной недостаточности, наступающей вследствие аспирационной пневмонии и общего истощения) в течение нескольких недель или месяцев. 35

Question/ )9( שאלה Высокий уровень концентрации натрия в моче при низкой осмоляльности плазмы связано с А. SIADH Б. Третья степень ожогов В. Гипергликемия Г. Длительная диаррея Д. Перегрузка водой 179, р. 55, Br 36

Explanation/ 9 דיון • А. • Гипонатриемия главный симптом. Самые частые причины SIADH и прием препаратов SSRI, диуретиков. • Гипонатриемия классифицируется на гипер , гипо и эуволемическую. • Гиперволемическая гипонатриемия связана с сердечной недостаточностью, циррозом, болезнью почек. • Различить гипо и эуволемическую гипонатриемию можно по измерению осмоляльности плазмы. Например гипонатриемия с высокой осмоляльностью вызывается гипергликемией. • Концентрация натрия в моче помогает в диагнозе пациентов с низкой осмоляльностью плазмы. Высокая концентрация натрия при низкой осмоляльности плазмы предполагает почечные и эндокринные болезни, SIADH, препараты. Низкая концентрация натрия в моче тяжелые ожоги, водная перегрузка, потеря жидкости через ЖКТ. Важно правильно и своевременно лечить больных с острой тяжелой гипонатриемией потому что есть риск развития отека мозга и гипонатриемической энцефалопатии. • У пациентов с хронической гипонатриемией главное лечение ограничение жидкости вместе с демеклоциклином. Быстрая коррекция гипонатриемии опасна из за центрального понтинного миелинолиза. Петлевые диуретики используются для лечения отеков при гипонатриемии. Во всех случаях нужно выявление этиологии гипонатриемии. 37

Question/ )01( שאלה • 55 и летняя женщина с историей тяжелой депрессии и имевшая радикальную мастектомию по поводу карциномы груди год назад развивает полиурию, никтурию и сильную жажду. Лаб. показатели: калий 3. 6 мэквл, натрий 149 мэквл, кальций 9. 5 мгдл, глюкоза 110 мгдл, остат. азот 30 мгдл, осмоляльность мочи 150 мосмкг. • Наиболее вероятный диагноз: • А. Психогенная полидипсия • Б. Ренальная глюкозурия • В. Гиперкальциемия • Г. Несахарный диабет • Д. Синдром неадекватной секреции АДГ • Pretest 38

Explanation/ 01 דיון Г. Метастатические опухоли редкая причина несахарного диабета, но рак груди наиболее часта среди них. У пациентки несахарный диабет подтверждается гипернатриемией и низкой омоляльностью мочи. Психогенная полидипсия неподходящий диагноз, потому что натрий в сыворотке обычно незначительно снижен. Почечная глюкозурия также не подходит из за увеличенной осмоляльности мочи, вызванной осмотическим действием глюкозы. Гиперкальциемия не может вызвать полиурии сама, только через вторичный нефрокальциноз. Изменения при СНСАДГ противоположны тем, которые наблюдаются при несахарном диабете те гипонатриемия и увеличение осмолярности мочи. 39

Надпочечники • 1) Острая адренокортикальная недостаточность • 2) Хроническая адренокортикальная недостаточность • 3) Синдром Кушинга • 4) Адреногенитальный синдром • 5) Гиперальдостеронизм • 6) Феохромоцитома 40

Question/ )11( שאלה • 58 летняя секретарша жалуется на астению и гиперпигментацию на локтях и внутренней поверхности щек. Она отмечет также снижение АД и головокружение, когда стоит. Она потеряла в весе 10 фунтов и жалуется на тошноту. Недавний тест на кокцидиомикоз положителен. Подходящая диагностическая процедура • А. CT живота • Б. Эзофагодуоденоскопия • В. Тест толерантности к глюкозе • Г. Тест со стимуляцией ACTH • Д. Колоноскопия • 173, р. 53, Br 41

Explanation/ 11 דיון • • • Г. Аддисонова б нь результат прогрессивной деструкции надпочечников. Надпочечники частое место для хронических грануломатозных болезней чаще туберкулез, но бывает кокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз. Хотя раньше туберкулез был самой частой причиной, сейчас чаще идиопатическая атрофия, связанная с аутоиммунными механизмами. Адренокортикальная недостаточность, вызванная постепенным разрушением железы, характеризуется слабостью, потерей аппетита и веса, тошнотой, рвотой, гипотензией, гиперпигментацией кожи и слизистых, в некоторых случаях гипогликемия. Симптомы варьируют от небольшой слабости до шока, угрожающего жизни, в случаях острой деструкции желез. Гиперпигментация может быть диффузно коричневой или темно бронзовой, темные веснушки на солнце, потемнение ареол вокруг сосков, темные и черные пятна на слизистых. Гипотензия может быть 8050 и ниже, а также ортостатическая гипотензия. Пациенты могут проявлять изменения персональности, сильную возбудимость и беспокойство. Часто выпадение подмышечных и лобковых волос у женщин из за снижения адренальных андрогенов. Диагноз тест стимуляции АКТГ для выявления резерва способности продуцировать стероиды. Лучший скрининг тест ответ кортизола в течение 60 мин после вм или вв иньекции косинтропина (синтетический аналог кортикотропина). Кортизол должен повышаться выше 20 мкг/дл (1 6 норма). Если ответ на косинтропин недостаточный, то для диференцирования первичной и вторичной недостаточности измеряют альдостерон в крови. При первичной (в надпочечниках) снижен, при вторичной альдостерон в норме. При первичной АКТГ плазмы повышен. При вторичной АКТГ обычно снижен. 42

Адренокортикальная недостаточность 1: острая и хроническая • Острая • Причины травмы, некроз надпочечника, синдром отмены у стероидозависимого пациента. • Симптомы тяжелая гипотензия, шок, лихорадка, тошнота, рвота, боль в животе, слабость, гипогликемия • Диагноз проба с синтетическим кортикотропным агентом косинтропином (Вв или вм 250 мкг косинтропина, через 30 60 мин повторно смотрят кортизол. В норме повышение> 20 мкгдл. • Лечение гидрокортизон 100 мг вв, жидкости, минералокортикоиды фторгидрокортизон 43

Адренокортикальная недостаточность 2: первичная и вторичная Причины первичной чаще аутоиммунная болезнь Аддисона (первичная двухсторонняя недостаточность надпочечников), туберкулез, ВИЧ, грибки, кровоизлияния (синдром Уотерхаузена Фридериксона). Вторичная надпочечниковая недостаточность нехватка АКТГ (длительный прием глюкокортикоидов, пангипопитуитаризм). Важные отличия вторичной от первичной недостаточности (б ни Аддисона) нет гиперпигментации тк не повышается МСГ и нет гипонатриемии тк не снижен альдостерон. 44

Осложнения приема кортикостероидов Гипокалиемия Гипергликемия Язвенная болезнь Психоз Инфекция Гипертензия (задержка натрия) Остеопороз Синдром отмены (внезапное прекращение надпочечниковая недостаточность) • Местные симптомы • • 45

Кушинг и Дексаметазоновый Тест * в норме оба теста с дексаметазоном положительны Синдром Болезнь Присутствует при всех состояниях обусловленных избытком глюкокортикоида (опухоль надпочечников, эктопическая секреция) Провоцируется избытком глюкокортикоидов из за аденомы гипофиза (болезнь описанная Кушингом) АКТГ значительно увеличен АКТГ на верхней границе нормы или незначительно увеличен Дексаметазоновый тест с малой дозой 0. 5 мг=отрицателен* Дексаметазоновый тест с малой дозой 0. 5 мг=отрицателен Дексаметазоновый тест с большой дозой 2 мг=отрицателен* Дексаметазоновый тест с большой дозой 2 мг=положителен 46

Ложноотрицательный тест с дексаметазоном (нет угнетения) • Депрессия • Алкоголизм • Ожирение 47

Гематологические проявления болезни Адисона • • • 1. Снижение натрия <130 ммольл 2. Повышение калия >5 ммольл 3. Натрий/калий <30: 1 4. Снижение глюкозы <50 мгдл 5. Снижение бикарбоната (метаболический ацидоз) 6. Повышение остаточного азота 7. Снижение лейкоцитов 8. Повышение эозинофилов и лимфоцитов 9. Повышение гематокрита 10. Рентгенологически маленькое сердце 11. Кальцификация надпочечников туберкулез 48

Патология паращитовидных желез • • • Гиперпаратиреоз Симптомы часто бессимптомный. В крови повышен кальций и его признаки снижение памяти, депрессия, слабость проксимальных мышц, тошнота, потеря веса, полиурия. Почечные камни, боли в костях паратиреоидная остеодистрофия. Диагноз обычно повышенный кальций, паратгормон, на рентгене поднадкостничная резорбция кости, аденома определяется при сканировании паращитовидных желез. Наиболее часто при МЭН. Лечение резекция аденомы. При тяжелой гиперкальциемии физ. раствор, фуросемид, кальцитонин, памидронат. Гипопаратиреоз=чаще из за хирургии щитовидной железы или генетический. Снижен паратгормон, гипокальциемия с с мами Хвостека и Труссо, парестезия вокруг рта, тетания, кактаракты, внутричерепные кальцинозы, припадки. Диагноз гипокальциемия, гиперфосфатемия, сниженный паратгормон. Лечение Витамин Д и кальций. 49

Феохромоцитома Опухоль хромафинных клеток надпочечников, производящая катехоламины. Симптомы=5 “P” Pressure=АД, эпизоды повышения Pain=головная боль Perspiration=потоотделение Palpitation=сердцебиение (ощущение), м. б. с тахикардией или без нее Pale=бледность, усталость Кроме того, тремор, тошнота, рвота, расстройства зрения, между приступами холодные конечности, потеря веса, запоры. Диагноз=катехоламины и ванилилминдальная кислота мочи, СТ, MRI. Правило 10%= 10% фео злокачественные 10% экстраадренальные 10% у детей 10% билатеральны 10% семейные (МЭН) 10% кальцифицированы Лечение хирургия, перед операцией альфа блокаторы (феноксибензамин), гидратация тк часто бывают кризы приеме бета блокаторов и общей анестезии. 50

Question/ )21( שאלה • 35 летняя женщина с жалобами на слабость, потерю веса и кожную сыпь в течение 8 мес. У нее был умеренный сахарный диабет. На физикальном осмотре широко распространенная некролитическая эритематозная сыпь с несколькими буллами. Промежность особенно тяжело поражена. Имеется стоматит и глоссит, ногти на пальцах ломкие , и мышцы ослабленные. Лаб. Тесты: гемоглобин 9. 3 гл, средний объем 90 мкм 3, ретикулоциты 1%, железо сыворотки 38 мкгдл, глюкоза плазмы 225 мгдл. Остальные результаты нормальны. Какая следующая процедура важна для диагностики. • А. СТ живота • Б. Глюкагон плазмы • В. Радионуклидное сканирование щит. железы • Г. Ультразвук почек • Д. Соматостатин плазмы • Pretest 51

Explanation/ 21 דיון • Б. • Синдром глюкагономы характеризуется распространеной сыпью (некролитическая мигрирующая эритема), диабет, потеря веса, анемия. Сыпь часта вокруг рта и носа, в промежности. Также часты глоссит, стоматит, онихолизис. 30% непереносимость глюкозы, но диабетический кетоацидоз очень редок. Диагноз ставится по повышенному уровню глюкагона в крови. Хотя симптомы слабости, анемии, потери веса, могут быть при многих опухолях живота и почек, сыпь и диабет типичны для глюкагономы. СТ бесполезен. Пациенты с соматостатиномой будут иметь умеренный диабет, но без других признаков, описанных в вопросе. 52

Глюкагонома глоссит и некролитическая мигрирующая эритема 53

Question/ )31( שאלה • Правильные ответы: А=1, 2, 3, Б=1, 3, В=2, 4, г=4, д=все • Синдром Кушинга характеризуется • 1. Причина чаще всего микроаденома гипофиза • 2. Хотя ожирение тела бывает чаще всего, характерно перераспределение веса и обычно у половины пациентов нет повышения веса • 3. Гиперплазия надпочечников вторичная к питуитарной или неэндокринной продукции АКТГ может дифференцироваться высоко дозовым дексаметазоновым тестом подавления • 4. Дексаметазоновый суппресивный тест менее используется в скрининге синдрома, чем имеющийся теперь радиоиммунный метод оценки АКТГ • Pretest 54

Explanation/ 31 דיון • • • Б=1 и 3 Синдром Кушинга увеличенная выработка кортизола. Большинство случаев связано с билатеральной адренальной гиперплазией, вторичной к увеличенной выработке АКТГ питуитарными микроаденомами. Опухоли обычно очень мелкие. 48 часовой тест с подавлением дексаметазоном один из самых важных скрининговых тестов. Диагноз синдрома ставится на основании отсутствия подавления 17 гидроксистероидов в моче < 3 мг24 часа или в плазме < 5 мкг/мл. Из неэндокринных причин секреции АКТГ мелкоклеточная карцинома легких, иногда карциноид. У пациентов с надпочечниковыми опухолями дексаметазон не вызывает подавления продукции АКТГ, потому что она уже подавлена высоким уровнем кортизола. Рутинные лаб. Тесты при синдроме Кушинге не дают много информации: иногда слегка повышенный гемоглобин и эритроциты, некоторое снижение лимфоцитов и эозинофилов, гипергликемия натощак. 55

Question/ )41( שאלה • Правильные ответы: А=1, 2, 3, Б=1, 3, В=2, 4, г=4, д=все • • • Гиперальдостеронизм часто связан с 1. Диуретическая терапия 2. Синдром Кушинга 3. Злокачественная гипертензия 4. Потребление ликорицы Pretest 56

Explanation/ 41 דיון • Б=1, 3 • Диуретическая терапия и злокачественная гипертензия часто повышают секрецию ренина и ведут к вторичному альдостеронизму. При первичном альдостеронизме ренин обычно низкий. • Альдостерон обычно нормальный или низкий при синдроме Кушинга: гипокалиемия при этом состоянии результат повышения кортизола и дезоксикортикостерона. • Избыточное потребление ликорицы вызывает гипокалиемию и гипертензию из за минералокортикоидных свойств глицерретовой кислоты, которая увеличивает объем плазмы и уменьшает секрецию альдостерона. 57

МЭНы (Multiple endocrine neoplasia) аутосомно доминантные болезни MEN 1 MEN 2 a Автор Wermer syndrome Sipple syndrome Pancreatic tumors + (випомы, гастриномы, инсулиномы) Pituitary adenoma + Parathyroid hyperplasia + MEN 2 b + Medullary thyroid carcinoma + + Pheochromocytoma + + Multiple Mucosal Neuromata + 58

Question/ )51( שאלה 30 летний мужчина оценивается с тиреоидным узлом. Пациент сообщает, что его отец умер от тиреоидного рака и брат имеет историю рецидивирующих почечных камней. У пациента кальцитонин в крови 2000 пгмл ( при норме менее 100), уровни кальция и фосфата нормальные. Перед представлением пациента хирургу Врач должен А. Сделать сканирование печени Б. Сделать пробу с инфузией кальция В. Измерить катехоламины в моче Г. Применить подавляющие дозы тироксина и измерить уровень TSH Д. Лечить больного радиоактивным иодом Pretest 59

Explanation/ 51 דיון • В. • По высокому уровню кальцитонина можно заподозрить медуллярную карциному щитовидной железы. В связи с семейной историей вероятен МЕН IIa с медуллярной карциномой щ. ж. , феохромоцитомой и паратиреоидной гиперплазией. Феохромоцитома может быть без постоянно высокого артериального давления, но перед хирургией на щ. ж. нужно проверить катехоламины в моче, чтобы не было гипертензивного криза во время хирургии. Успешное удаление медуллярной карциному будет затем проверяться по уровням кальцитонина. • Гиперпаратиреоз был выражен у его брата. 60

Question/ )61( שאלה • 54 летний мужчина после операции по Бильрот II по поводу пептической язвы поступает с жалобами на абдоминальную боль и у него найден рецидив язвы. Врач рассматривает варианты как язва в оставшемся антруме или гастринома. Какой из следующих тестов позволит отдифференцировать эти два диагноза • А. Рандомальный уровень гастрина Б. Определение кислотности за 24 часа • В. Кальций в сыворотке • Г. Инфузия секретина • Д. Вызванная инсулином гипогликемия • Pretest 61

Explanation/ 61 דיון Г. Диагноз гастринома подозревается у всех пациентов с повторными язвами после хирургической коррекции пептических язв, язв в дистальном дуоденуме или еюнуме (тощая кишка), при язве связанной с диарреей или доказательстве МЕН I (семейные опухоли питуитарные, паратиреоидные, панкреатические) вместе с язвами. Так как базальный уровень гастрина и продукции кислоты у больных с гастриномами могут быть нормальными или слегка повышенными требется провокативный тест. Может использоваться как секретин *так и инфузия с кальцием. В противоположность гастриноме при других состояниях с подьемом гастрина в крови язвы дуоденум, пернитциозная анемия, оставленный антрум при пробах с секретином или кальцием уровень гастрина чаще всего не меняется. * При выявлении гастрина 1000 пг/мл проводят секретиновый тест с в/в введением секретина. Вводят секретин в дозе 2 Ед/кг массы тела. При наличии гастриномы через 2 30 минут после введения секретина уровень гастрина повышается на 200 пг/мл от начального. 62

Дополнение: G 6 PD • • Glucose-6 -phosphate dehydrogenase deficiency is an X-linked recessive hereditary disease characterised by abnormally low levels of glucose-6 -phosphate dehydrogenase (abbreviated G 6 PD or G 6 PDH), a metabolic enzyme involved in the pentose phosphate pathway especially important in RBC metabolism. Individuals with the disease may exhibit nonimmune hemolytic anemia in response to a number of causes, most commonly infection or exposure to certain medications or chemicals. G 6 PD deficiency is closely linked to favism, a disorder characterized by a hemolytic reaction to consumption of beans, with a name derived from the italian name of the bean (fava). The name favism is sometimes used to refer to the enzyme deficiency as a whole, although this is misleading as not all people with G 6 PD deficiency will react to consumption of broad beans. G 6 PD deficiency is the most common human enzyme defect. • Характерный признак тельца Геймса (окисленный гемоглобин) • Препараты, вызывающие гемолиз: • • • Антималярийные препараты (примахин, хлорохин) Сульфаниламиды Метиловый голубой Аналгетики-аспирин, феназопиридин, ацетанилид, оптальгин Антибактериальные-налидиксовая кислота, нитрофурантоин, фуразолидон доксорубицин 63