Эндокринология 1 1 Общие принципы 2 Щитовидная железа

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Эндокринология 1 1. Общие принципы 2. Щитовидная железа 3. Диабет 1

Гипоталамус Получены доказательства наличия в гипоталамусе семи либеринов и трех статинов: Либерины: АКТГ — рилизинг-фактор (КРФ) — кортиколиберин; тиреотропин — рилизинг-фактор (ТРФ) —тиреолиберин; рилизинг-фактор лютеинизирующего гормона (ЛРФ) — люлиберин; рилизинг-фактор фолликулостимулирующего гормона (ФСГ-РФ) — фоллиберин (возможно, что ЛРФ и ФСГ-РФ являются идентичными веществами); соматотропин — рилизингфактор (СРФ) — соматолиберин; пролактин — рилизинг-фактор (ПРФ) — пролактолиберин; рилизинг-фактор меланоцитостимулирующего гормона (МРФ) — меланолиберин (некоторые исследователи существование меланолиберина подвергают сомнению); Статины: пролактин-ингибирующий фактор (ПИФ) — пролактостатин; ингибирующий фактор меланоцитостимулирующего гормона (МИФ) — меланостатин; соматотропин-ингибирующий фактор (СИФ) — соматостатин. 2

Основа эндокринологии=понимание прямых и обратных положительных и отрицательных связей • Конечный результат или активность системы может модифицироваться двумя путями, а именно путем стимуляции для увеличения количества конечного продукта (гормона) или повышения активности эффекта, или путем угнетения (ингибирования) системы с целью уменьшения количества конечного продукта или активности. Первый путь модифицирования называется положительной, а второй – отрицательной обратной связью. Примером положительной обратной связи является повышение уровня гормона в крови, стимулирующее высвобождение другого гормона (повышение уровня эстрадиола в крови вызывает высвобождение ЛГ в гипофизе), а отрицательной обратной связи, когда повышенный уровень одного гормона угнетает секрецию и высвобождение другого (повышение концентрации тироидных гормонов в крови снижает секрецию ТТГ в гипофизе). 3

Question/ )1( שאלה 54 -х летняя женщина с жалобами на частые эпизоды потливости, сердцебиения, нервозности, чувствительности к жаре, с увеличенным аппетитом и потерей веса. Наиболее вероятный диагноз А. Гипотиреоидизм Б. Менопауза В. Болезнь Аддисона Г. Гипертиреоидизм Д. Болезнь Кушинга 52, р. 18, Br 4

Explanation/ 1 דיון • Г. Гипертиреоидизм имеет многочисленные симптомы-зоб, широкое пульсовое давление, тахикардия, теплая влажная кожа, тремор, атриальная фибрилляция, диаррея, бессоница, и вышеперечисленные симптомы. Болезнь Гревса включает характерную триадузоб, экзофтальм и претибиальная микседема. 5

Question/ )2( שאלה • Какой из следующих тестов поддерживает диагноз болезнь Гревса • А. Сниженный тиреостимулирующий гормон. TSH • Б. Повышенный TSH • В. Уменьшенный тироксин-T 4 • Г. Уменьшенный трийодтиронин-T 3 • Д. Ни один из перечисленного • 101, р. 32, Br 6

Explanation/ 2 דיון • А. • Болезнь Гревса одна из наиболее общих форм гипертиреоидизма, встречается у женщин между 20 и 40 годами. Признаки, часто известные как токсический диффузный зоб, характеризуется триадой и симптомами (см. Предыдущий сл. 1). • Лабораторные находки-уменьшение чувствительного TSH (s. TSH), и положительные тиреоид-стимулирующие антитела, которые связываются с TSH рецепторами и стимулируют гиперфункцию железы. Уровень T 4 обычно повышен, но иногда нормален с повышенным T 3. • Лечение- пропилтиоурацил или метимазол, неорганичеcкий иодид, бета-блокаторы при тиреоидном шторме, радиоактивный иод (но не у беременных), хирургия. 7

Question/ )3( שאלה Какой из следующих лаб. показателей лучше подтверждает диагноз субклинического гипотиреоидизма А. Нормальный Т 4 и низкий TSH Б. Нормальный Т 4 и высокий TSH В. Низкий Т 4 и высокий TSH Г. Нормальный Т 4 и нормальный TSH Д. Низкий Т 4 и погранично низкий TSH 231, р. 71, Br 8

Explanation/ 3 דיון Б. Лаборатория Тиреоидная дисфункция Нормальный Т 4 и низкий TSH Субклинический гипертиреодизм Нормальный Т 4 и высокий TSH Субклинический гипотиреоидизм Низкий Т 4 и высокий TSH Выраженный Гипотиреодизм Нормальный Т 4 и нормальный TSH Эутиреоидное состояние Низкий Т 4 и нормальный или погранично низкий TSH Гипотиреоидизм, вторичный к гипопитуитаризму 9

Question/ )4( שאלה • Заместительная тиреоидная терапия основывается на измерении у пациента • А. Т 3 • Б. Т 4 • В. TSH • Г. Уровень тиреоид-релизинг гормона • Д. Ни один из описанных • 262, р. 81, Br 10

Explanation/ 4 דיון • В. • Пациенты с диагносцированным гипотиреоидизмом должны получать заместительную терапию с левотироксином. Эти пациенты должны постоянно мониторироваться на уровень TSH. Низкий уровень TSH результат передозировки и наоборот, повторные измерения делают каждые 6 -8 недель. Меньшие интервалы недостаточны для стабилизации показателя 11

Question/ )5( שאלה Какая из следующих лаб. находок не связана с болезнью Гревса А. Тиреоид-стимулирующие антитела Б. Увеличенный TSH В. Увеличенный Т 4 Г. Увеличенный Т 3 282, р. 86, Br 12

Explanation/ 5 דיון • • • Б. Варианты: 1) Эутиреоидный синдром слабости-уменьшенный Т 3, увеличенный обратимый Т 3*, уменьшенный общий Т 4 и нормальный TSH 2) Первичная недостаточность щитовидной железы (гипотиреоидизм)заметно повышенный TSH, уменьшенные Т 3 и Т 4 3) Тиреотоксикоз-увеличенные Т 3 и Т 4 4) Т 3 токсикоз-увеличен Т 3 и нормальный Т 4 5) Болезнь Гревса-увеличенные Т 3 и Т 4, уменьшение TSH и наличие тиреоидстимулирующих антител 6) Болезнь Пламмера-(токсический многоузловой зоб)-увеличенные Т 3 и Т 4, уменьшенный TSH, нет антител, увеличенный радиоактивный захват гиперфункционирующим узлом * Reverse triiodothyronine (reverse T 3, or r. T 3) молекула изомер Т 3, обычно появляется при стрессах при избытке кортизола. 13

«Cиндром эутироидной слабости» (euthyroid sick syndrome) • • Синдром изменения тиреоидного гомеостаза при соматических заболеваниях, характеризующееся снижением уровня тиреоидных гормонов в крови. При среднетяжелом течении болезни, как правило, отмечается уменьшение сывороточного уровня Т 3. При более тяжелом течении болезни, например у пациентов, находящихся в реанимационном отделении, снижается и уровень Т 4 сыворотки крови. Для обозначения данного состояния было предложено много терминов — «синдром нетиреоидных заболеваний» (nonthyroidal illness syndrome), «эутиреоидный патологический синдром» , «синдром низкого Т 3» , , «синдром псевдодисфункции щитовидной железы» . Наиболее предпочтительным является обозначение данного состояния как синдрома нетиреоидных заболеваний (СНТЗ). СНТЗ — понятие, объединяющее изменения в тире-оидном гомеостазе при соматических заболеваниях. Характеризуется снижением уровня тиреоидных гормонов в крови, развивающимся при соматических заболеваниях в отсутствие патологии самой ЩЖ. Причин много-ХПН, ЗСН, черепно-мозговая травма, препараты и тд. 14

Question/ -6( שאלה а) 42 -летняя женщина имеет пальпируемый безболезненный единичный узел с правой стороны шеи. Она имеет историю лимфомы шеи с облучением в прошлом. Что наиболее важно для диагноза А. СТ шеи Б. Тонкоигольная аспирация В. Открытая биопсия Г. Сканирование с радиоактивным иодом Д. Ультразвук Lange USMLE step 2, 1 -2, p. 209 15

Explanation/ -6 דיון а • Б. • Тонко-игольная аспирация наиболее важна. • В открытой биопсии нет необходимости. Захват иода может показать холодный узел, но не диагноз карцинома. Ультразвук не даст окончательного ответа. 16

Question/ -6( שאלה б) Какой из следующих наиболее частый тип тиреоидного рака А. Фолликулярная карцинома Б. Папиллярная карцинома В. Анапластическая карцинома Г. Хашимото-связанная лимфома Д. Медуллярная карцинома Lange USMLE step 2, 1 -2, p. 209 17

Explanation/ -6 דיון б Б. Папиллярная карцинома (чистая или смешанная папиллярно-фолликулярная) примерно 80% тиреоидных раков. Облучение шеи в прошлом увеличивает риск малигнизации узла. Выживаемость примерно 92% 10 лет. Анапластическая реже всего и наиболее злокачественнаявыживаемость 10 лет менее 1%. 18

Question/ -7( שאלה а) • 42 -летняя женщина приходит на рутинный осмотр. Она имеет множество жалоб, включающие диффузные боли. Вес ее увеличился на 20 фунтов за последние 6 мес и голос стал хриплым. Она также отмечает меноррагии и сухость кожи. Какой диагноз вероятен • А. Б-нь Аддисона • Б. Б-нь Кушинга • В. Первичный гипотиреоидизм • Г. Тиреотоксикоз • Д. Акромегалия • Lange USMLE step 2, 20 -22, p. 212 19

Explanation/ -7 דיון а В. Боли и скованность, стимулированные фиброзитом-ранние признаки гипотиреоидизма. При отсутствии лечения могут прогрессировать проксимальная миопатия с подьемом креатинкиназы. Холестерол, триглицериды, альдолаза, ЛДГ, SGOT могут повышаться при умеренном и тяжелом гипотиреоидизме. 20

Question/ -7( שאלה б) Какая наиболее частая причина болезни А. Вызвана лекарствами Б. Врожденная В. Иатрогенная Г. Аутоиммунная деструкция Д. Травма Lange USMLE step 2, 20 -22, p. 212 21

Explanation/ -7 דיון б Г. Тиреоидит Хашимото-наиболее частая причина первичного гипотиреоидизма. Идиопатическая микседема (возможно вариант Хашимото) и деструкция железы от радиоактивного иода и хирургиидополнительные причины. Долгое выживание больных после облучения с Ходжкиным и др. опухолями шеи и груди дает большое количество пациентов с гипотиреоидизмом. 22

Question/ -7( שאלה в) • Какая из лабораторных находок чаще всего у этого пациента • А. Повышенный креатинин • Б. Нормальный TSH • В. Низкий фолат • Г. Повышенная щелочная фосфатаза • Д. Повышенный TSH • Lange USMLE step 2, 20 -22, p. 212 23

Explanation/ -7 דיון в Д. Ренальная дисфункция и повышенная фосфатаза не частые признаки гипотиреоидизма. Анемия чаще и может быть нормоцитарной или макроцитарной. Тем не менее, если есть меноррагии анемия может быть и железодефицитной с микроцитозом. 24

Question/ )8( שאלה Вы лечите 34 -х летнюю женщину с биполярной боленью. Пациентка сейчас в мании, имеет несколько внебрачных связей и делает невероятно дорогие покупки в местном супермаркете. Вы начинаете терапию литием. Перед ее началом важно сделать А. ЭКГ, LFTs (liver function tests), TSH Б. ЭKГ, панель 7 The panel-7 test involves 7 different tests to measure 7 different chemicals in the blood: sodium, potassium, chloride, bicarbonate, glucose, blood urea nitrogen (BUN), and creatinine. Other names for this test are chem-7, chem panel, or electrolyte panel и TSH В. ЭКГ, подсчет формулы (CBC=complete blood count) , LFT Г. MRI, моча (UA=-urinalysis), CBC Д. MRI, панель 7, тест толерантности к глюкозе (GTT) Lange USMLE step 2, 33, p. 197 25

Explanation/ 8 דיון • Б. • Изменения на ЭКГ после лития-уплощение или инверсия T-как гипокалиемия, побочные эффекты на почки-полиурия из-за антагонизма АДГ и гипотиреоидизм. Если пациент становится гипотиреоидным-отменить литий или добавить левотироксин. • Литий может увеличить число лейкоцитов (WBC), но это доброкачественно. На толерантность к глюкозе он не влияет. 26

Question/ )9( שאלה Варианты ответов: А=1, 2, 3, Б=1 и 3, В=2 и 4, Г=4, Д=все правильны Худая 30 -летняя женщина жалуется на нервозность, сердцебиение, потливость, скудные месячные, потерю веса. АД 15080, пульс 96. У нее умеренная гиперпигментация и телеангиоэктазии на лице. Пальпируется небольшой тиреоидный узел. Тироксин в сыворотке 9 (норма 4. 5 -10), захват Т 3 смолой 30% (норма 5 -35), сканирование железыпоказывает захват вещества в левый узел, но не в правую долю. Диагноз гипертиреоидизма может быть установлен у этой пациентки А. Тиреотропин-релизинг гормон тест Б. Серум триодтиронин радиоиммуный метод В. Высоко чувствительный серум тиреоид-стимулирующий гормон тест Г. Тиреоид-стимулирующий иммуноглобулин тест Pretest 27

Explanation/ 9 דיון • А=1, 2, 3 • Клинические и лаб. данные позволяют поставить диагноз Т 3 -токсикоз. Это состояние связано с гиперпродукцией трииодтиронина в присутствии нормального или чуть повышенного тироксина. Захват радиоактивного иода может быть нормальным или слегка повышенным. Т 3 токсикоз развивается чаще всего у пациентов с автономными узлами или леченные с болезнью Гревса. • Диагноз устанавливается по повышенному триодтиронину (RIA) и подавлением высокочувствительного TSH тесту. Кроме того, отсутствует стимуляция высвобождения TSH после иньекции тиреотропин-релизинг гормона. • У данного пациента тиреоид-стимулирующий иммуноглобулин не показателен, его используют при б-ни Гревса, но не при автономном узле. 28

Question/ )01( שאלה • Варианты ответов: А=1, 2, 3, Б=1 и 3, В=2 и 4, Г=4, Д=все правильны • Правильное утверждение, касающееся лечения тиреоидного шторма • А. Антитиреоидные лекарства давать до сатурации раствором иодистого калия • Б. Пропранолол может помочь в контроле за синусовой тахикардией • В. Дексаметазон ингибирует превращение Т 4 в Т 3 • Г. Метимазол также эффективен как и пропилтиоурацил • Pretest 29

Explanation/ 01 דיון А=1, 2, 3 Тиреоидный шторм-острое ухудшение частично леченного или нелеченного тиреотоксикоза , вызванное различными првоцирующими факторами-инфекция, травма, хирургия, диабетический кетоацидоз, беременность. Обычные симптомылихорадка, беспокойство, тошнота, рвота, абдоминальная боль, тахикардия, потливость, реже-дилирий. Пропилтиоурацил-первая линия в лечении шторма, пртому что он ингибирует иодинацию тирозина и монойодтирозина и предотвращает превращения иодтирозинов в Т 3 и Т 4. Он также предотвращает конверсию Т 4 в Т 3, поэтому предпочтительней метимазола, который не влияет на этот последний этап. Когда иодинация ингибируется большие дозы иода применяются, чтоб предотвратить высвобождение тиреоидных гормонов. Дексаметазон в дополнении к пропилтиоурацилу и иоду ингибирует высвобождение гормона и препятствует превращению Т 4 в Т 3. Пропранолол уменьшает симпатические ответы. 30

Question/ )11( שאלה • Первичный гипотиреоидизм связан с дефицитом • А. Т 4 • Б. TSH • В. Тиреоид-рилизинг гормон • Г. Тиреоид-стимулирующие антитела • Д. Ни один из перичисленных • 330, р. 100, Br • 31

Explanation/ 21 דיון А. Имеется 2 основных типа гипотиреоидизма: 1. Первичный (наиболее частый) при котором снижается Т 4 2. Вторичный связан с недостатком TSH в гипофизе или недостаточности тиреоид-релизинг фактора в гипоталамусе Гипотиреоз чаще бывает после 55 лет и у женщин. Наиболее частая форма после тиреоидита Хашимото гипотиреоз, связанный с терапевтическихми воздействиямирадиоактивная терапия иодом или хирургия гипертиреоза. Больные не переносят холод, бывает меноррагия, карпальный туннельный синдром, микседема, связанная с депозицией мукополисахаридов, депрессия, изменения ментального статуса, брадикардия. Низкий свободный Т 4 и высокий TSH-признаки первичного гипотиреоза, низкий свободный Т 4 с низким TSHвторичный или третичный гипотиреоз. При врожденном состоянии-симптомы обычно развиваются в первые недели, у детей обычна гипотония и нарушение развития, ментальные нарушения. В США обязательно проверяют на врожденный гипотиреоз. 32

Question/ 31 שאלה • Какой из следующих факторов не связан с диабетическим кетоацидозом • А. Гипергликемия • Б. Ацидоз • В. Дегидратация • Г. Гиперкалиемия • Д. Гиперосмолярность • 176, р. 54, Br 33

Explanation/ 31 דיון Г. Диабетический кетоацидоз связан с диабетом и с тяжелой недостаточностью инсулина, разрушаются свободные жирные кислоты и образуется ацетоуксусная кислота, бета-гидроксимасляная кислота, ацетон, что ведет к опасному для жизни ацидозу. Встречается при 1 типе диабета. Тригер-факторы комыинфекция, травмы, ИМ, алкоголь, дегидратация, проблемы с применением инсулина. Он характеризуется: Гипергликемия Ацидоз Дегидратация, вторичная к осмотическому диурезу Гиперосмолярность Потеря калия Симптомы-изменения ментального статуса, одышка, фруктовый запах изо рта-от ацетонов, тошнота, рвота, боль в животе. В тяжелых случаях кома. Лечение- инсулин, регидратация часто более 5 л жидкостей, добавки калия и других сниженных электролитов. Нужно делать мониторинг р. Н, электролитов, выделение мочи. Следить за инфекцией, потому что при диабетическом кетоацидозе лейкоциты поднимаются до 15 -30 тыс. 34

Question/ )41( שאלה 78 -летняя женщина доставлена в приемный покой потому что семья говорит, что она выглядит «ненормальной, сумасшедшей» . На осмотре у нее низкий голос, лицо отекшее, сухая кожа, тонкие, редкие волосы, тугоухость. Какой из диагнозов наиболее подходящий А. Гипертиреоидизм Б. Гипотиреоидизм В. Гиперпаратиреоидизм Г. Гипопаратиреоидизм Д. Аддисонова болезнь Lange USMLE step 2, 16, p. 131 35

Explanation/ 41 דיון • Б. • Многие эндокринопатии, включая гипотиреоидизм, могут приводить к ментальным нарушениям. Тяжелые случаи заболевания могут привести к микседемному сумасшествию. • Замедленная, гортанная речь, периорбитальные и периферические отеки, бледная сухая кожа. 36

Факторы и симптомы, позволяющие отличить злокачественные и доброкачественные поражения щитовидной железы Доброкачественный Злокачественный Анамнез Доброкачественный зоб, проживание в очагах эндемического зоба Медуллярный рак щ. Железы. Предыдущее облучение головы или шеи. Недавнее увеличение узелка. Дисфония, дисфагия, обструкции. Соматические характеристики Пожилая женщина. Мягкий узелок. Мультиузловой зоб. Ребенок, молодой человек (18 -21 год), мужчина. Единичный твердый доминирующий узелок Факторы сыворотки Высокий титр аутоантитела щитовидной железы Повышенный кальцитонин сыворотки. Повышенный тиреоглобулин. Сканирование иодом-123 Горячий узелок Холодный узелок Ультразвук Киста чистая Однородный или полукистозный Биопсия иглой Цитология доброкач. Цитология злкач. Терапия левотироксином Регрессия Отсутствие эффекта 37

Диабет Тип 1 (IDDM) Тип 2 (NIDDM) Начало молодые взрослые Вес нормальный повышенный Кетоацидоз часто Редко, гиперосмолярная кома Инсулиновая резистентность редко Почти всегда Наследственность < 50% 100% HLA ассоциация DR 3, DR 4 Нет Аутоимунные болезни. Хашимото, Аддисон Связан-антитела к Нет островкам 38

Question/ )51( שאלה Что из следующего не является диагностическим критерием для сахарного диабета А. Случайная глюкоза в плазме > 200 мгдл Б. Глюкоза натощак 140 мгдл В. Ненормальный тест толерантности к глюкозе Г. Гемоглобин А 1 С (Hb. A 1 c) 7. 5 241, р. 74, Br 39

Explanation/ 51 דיון • А. • Диагностические критерии сахарного диабета • 1) Симптомы сахарного диабета+случайная концентрация глюкозы не менее 200 мгдл (11. 1 ммолл) • 2) Глюкоза натощак 126 мгдл (7. 0 ммолл и выше) • 3) 2 -х часовая глюкоза в плазме 200 мгдл или больше в течение теста толерантности к глюкозе. • Тем не менее тест с оральной толерантностью не рекомендуется для диагностики диабета. Повторные тесты в другие дни необходимы для подтверждения. • Использование гемоглобина Hb. A 1 c не рекомендуется для диагностики. 40

Гликозилированный гемоглобин Hba 1 c • Гликозилированный гемоглобин форма неэнзиматического метаболизма гемоглобина, связанная с достаточно длительным повышение глюкозы в крови. Мониторинг этого гемоглобина важен для контроля за лечением, но не для диагностики сахарного диабета 1. Выражается в %. Нормой считают 4 -6, рекомендуют снижать при диабете менее 7. 41

Пред-диабет 2 состояния 1) Нарушенная глюкоза натощак (IFG=Impaired Fasting Glucose) Сахар натощак < 110 (норма), 110 -125 после 8 час голода (предиабет), >125 диабет 2) Нарушение толерантности к глюкозе (IGT=Impaired Glucose Tolerance) После сахарной нагрузки сахар 140 -200. Если > 200 -диабет 42

• Тест толерантности к глюкозе После первого взятия крови обследуемый принимает внутрь 75 г глюкозы в 250 мл воды в течение 5 минут (дети - 1, 75 г на 1 кг массы тела). При проведении пробы у тучных лиц глюкозу добавляют из расчета 1 г на 1 кг массы тела, но не более 100 г. Для предупреждения тошноты к раствору глюкозы желательно добавить лимонную кислоту. После приема глюкозы производят забор крови через 1 и 2 часа, так как эти периоды наиболее показательны для характеристики функционального состояния инсулярного аппарата. Классический глюкозо-толерантный тест предполагает исследование проб крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 минут после приема глюкозы. Критерии оценки глюкозо-толерантного теста у взрослых. • • Глюкоза, ммоль/л (мг%) Через 2 часа • Здоровые • < 7, 8 ммоль/л (< 140 мг%) • Нарушенная толерантность к глюкозе • > 7, 8 > 11, 1 ммоль/л (> 140 < 200 мг%) • Сахарный диабет • • > 11, 1 ммоль/л (> 200 мг%) 43

Question/ )61( שאלה У 63 -летней женщины с диабетом развивается внезапное ухудшение почечной функции. Внутривенная пиелография показывает папиллярный некроз. Какая наиболее вероятная причина А. Сахарный диабет Б. Гломерулонефрит В. Пиелонефрит Г. Гипертония Д. Кортикальный некроз Lange USMLE step 2, 11, p. 130 44

Explanation/ 61 דיון А. Папиллярный некроз наиболее част у больных с сахарным диабетом. Инфекция почечных сосочков в сочетании с сосудистыми поражениями и обструкцией ведет к некрозу. Рентгенологические находки -лоханочные деформации, полости в сосочках, деффекты заполнения лоханок. 45

Question/ )71( שאלה 24 -х летний пациент с плохо контролируемым диабетом попадает в приемный покой с кетоацидозом, лихорадкой, болью и гнойными выделениями из синусов с черным как струп образованием, поражающим носовую перегородку. Какой диагноз А. Мукормикоз Б. Использование кокаина В. Хронический синусит Г. Инфекция псевдомонасом Д. Инфекция стафилококком 195, р. 60, Br 46

Explanation/ 71 דיון А. Мукормикоз (фикомикоз) грибковая инфекция, которая может быть летальной. Поражает нос, синусы, орбиту у пациентов с плохо контролируемым диабетом, кетоацидозом и иммунодефицитом. Симптомы: тупая боль в синусах, лихорадка, целлюлит орбит, проптоз, заложенность носа и выделения гнойные или кровяные, гангренозная деструкция носовой перегородки, орбит, неба. Во многих случаях черный струп образуется в области носа. Если грибок проникнет в мозговые сосуды, то возможны судороги, слепота и смерть. Диагноз подтверждается биопсией. CT или MRI помогают установить степень болезни. Лечение-контроль диабета, амфотерицин В, хирургическое очищение. Прогноз плохой, до 50% смертности при дессиминации. 47

Question/ )81( שאלה • Лечение тяжелой инфицированной диабетической язвы на ноге включает • А. Местно антибиотики • Б. Только хирургическое очищение (дебрайдмент) • В. Хир. очищение с системными антибиотиками • Г. Хир. очищение с местными антибиотиками • Д. Ничего из перечисленного • 93, р. 29, Br 48

Explanation/ 81 דיון В. Диабетические язвы обычно результат болезни больших сосудов, поражения микрососудов, нейропатии, или комбинации всех факторов. Язвы, связанные с поражением больших сосудов, поражают дистальные части пальцев, при нейропатиях-weight-bearing surfaces. Курение и алкоголь сильно увеличивают риск язв. Ключ лечения-профилактика. Больных инструктировать об уходе за ногами и регулярно обследовать ноги. Обычные микробы-стафилококк, стрептококк, анаэробы, граммотрицательные микробы. Тяжелые инфекции включаютметициллин-чувствительный золотистый стафилококк и псевдомонас. Делать культуры из основания очищенной язвы. Орально антибиотики подходят для нетяжелых язв. Для тяжелых-орально антибиотики+хирургия. 49

Question/ )91( שאלה Тип сахарного диабета 1 связан с А. Гиперчувствительность к глюкозе Б. Повышенная выработка глюкагона В. Отсутствие выработки инсулина поджелудочной железой Г. Тканевая резистентность к инсулину Д. Повышенная секреция гормона роста 318, р. 97, Br 50

Explanation/ 91 דיון В. Первый тип (ювенильный) обычно проявляется до 30 лет. Причинанеспособность бета-клеток панкреас вырабатывать инсулин. Генетическая предрасположенность, вирусы или возможно аутоимунные реакции. Среди детей в школе 1 на 500. Симптомы-полидипсия, полифагия, полиурия, сухость во рту, тошнота, рвота, боль в животе, потеря веса, слабость. В тяжелых случаях-кетоацидоз с дегидратацией, сопором, комой, дыханием Кусмауля. Лечение этого состояния агрессивное-жидкости, инсулин, электролиты. Осложнения-ретинопатия, нефропатия, поражения сосудов, язвы на ногах. Контроль за уровнем глюкозы-очень важен. Пациент требует 0. 5 -1. 0 едкгдень инсулина, что разделяют на -утреннюю дозу=23 суточной дозы и вечернюю дозу=13. Утренняя доза состоит из 23 инсулина промежуточного действия и 13 короткого действия, обычного инсулина. Вечерняя доза-50% дозы коротко-действующий обычный инсулин, даваемый перед вечерней едой и 50% промежуточного действия, даваемый во время сна. 51

Question/ )02( שאלה Какое утверждение правильно относительно иньекций инсулина А. Всасывание из ягодичной области быстрое и может использоваться как место для иньекций перед едой Б. Изменение места иньекций может привести к вариабильности в уровне глюкозы В. Иньекции в руку часто ведут к связанной с нагрузкой гипогликемии Г. Бедро-лучшее место для стабильного и прогнозируемого всасывания 320, р. 97, Br 52

Explanation/ 81 דיון • Б. • Живот лучшее место для применения инсулина тк препарат здесь более надежно и стабильно всасывется. Иньекции в места, которые подвергаются нагрузкам (бедро) могут вести к индуцированной нагрузкой гипогликемии. Однако предплечье можно использовать как альтернативное место животу. Абсорбция из ягодиц самая медленная и это хорошее место для иньекций во время сна чтоб избежать ночной гипогликемии. • Изменение места (ротация) иньекций может вести к изменению всасывания и широкой вариации в уровне глюкозы. 53

Question/ )02( שאלה • Какое из следующих утверждений, касающихся использования метформина, правильно • А. Препарат из группы сульфонилмочевин • Б. Снижение веса обычно при использовании препарата • В. Самый частый побочный эффект-головная боль • Г. Пациенты должны периодически проверять функцию печени • Д. Наиболее тяжелый побочный эффект-кетоацидоз • 346, р. 105, Br 54

Explanation/ 02 דיון • Б. • Метформин относится к бигуанидам. Уменьшает продукцию глюкозы печенью через подавление глюконеогенеза. Уменьшает резистентность тканей к инсулину и за счет этого уменьшает выработку инсулина. Препарат уменьшает триглицериды и LDL в плазме, увеличивает HDL. Метформин не вызывает гипогликемию, снижает вес. Побочные эффектыраздражение ЖКТ, желудочные спазмы, диаррея. Не желательно давать пациентам с язвенной болезнью и заболеваниями кишечника. Самый тяжелый побочный эффект-молочный ацидоз. Метформин противопоказан у мужчин с креатинином сыворотки более 1. 5 мг/дл и у женщин более 1. 4, у пациентов получающих иодный радиографический контраст в вену, при остром ИМ, ЗСН и других видах ишемии. 55

Question/ )12( שאלה 35 -летняя ожиревшая женщина жалуется на потерю веса несмотря на сильный аппетит, зуд во влагалище, частые пробуждения для мочеиспускания и поражения на ногах. Какой наиболее вероятный диагноз А. Сахарный диабет Б. Несахарный диабет В. Вагинит и цистит Г. Микседема Д. Феохромоцитома Lange USMLE step 2, 21, p. 195 56

Explanation/ 12 דיון • А. • Синдром сахарного диабета включает гипергликемию, поражение больших сосудов, микроангиопатию и нейропатию. Классические симптомы-увеличенная жажда, аппетит и потеря веса. При 2 типе диабета симптомы менее выражены. 57

Основные пероральные противодиабетические препараты (5 классов) • • • 1) Сульфонилмочевины: Глипизид (глюкотрол), Глибурид Стимулируют секрецию инсулина бета-клетками Может вызвать гипогликемию, повышение веса тела. 2) Бигуаниды: Метформин (Глюкофаж) Понижает глюконеогенез в печени и снижает резистентность к инсулину печени и периферических тканей. Рекомендуется при ожирении, снижает вес. Противопоказания- ЗСН, ПН, увеличивают риск молочного ацидоза, редкого но фатального состояния. Прекращают прием препаратов до операций и в течение 48 час после. 3) Ингибиторы альфа-глюкозидазы: Акарбоза. Замедляет переваривание сложных углеводов. Побочные эффекты-метеоризм, понос. Должен приниматься в начале каждого приема пищи. 4) Тиазолидиндионы: Пиоглитазон (Актос), Росиглитазон (Авандия). По действию похожи на бигуаниды, хотя в меньшей степени ингибируют глюконеогенез. Повышают вес тела. Осторожно при ЗСН-препараты увеличивают объем плазмы, контролировать функцию печени. 5) Прандиальные регуляторы: Репаглинид. Похожи на сульфанилмочевины. Те же побочные явления. 58

Дополнения к инфекциям: Вопрос 1 • • 24 -х летняя сексуально активная пациентка с макулопапулезной сыпью наиболее выраженной на ладонях и подошвах. Она рассказывает, что за несколько месяцев до сыпи у нее было солитарное, безболезненное, язвенное поражение на большой половой губе с безболезненной паховой лимфаденопатией. Сывороточный тест на сифилис с плазменным реагином (RPR-rapid plasma reagin) не был положительным во время появления язвы. В каком режиме ее лечить А. Бензатин пенициллин G 2. 4 млн вм Б. Бензатин пенициллин G 2. 4 млн вм даваемый еженедельно 3 недели подряд В. Водный прокаин пенициллин G 4. 8 млн вм и пробеницид 1 г перорально перед иньекцией, плюс доксициклин 100 мг орально 2 р в день неделю Г. Цефиксим 400 мг орально плюс доксициклин 100 мг орально 2 р в день неделю Д. Амоксициллин 500 мг орально 3 раза в день 7 -10 дней Lange USMLE step 2, 21, p. 195 59

Ответ 1 • А. • У пациентки диагносцируется вторичный сифилис. Безболезненная язва рассматривается как первичный сифилис. • Серологические тесты становятся положительными через 4 -6 недель после первичной инфекции. • FTA-ABS=fluorescent treponemal antibody-absorption test будет положительным раньше, чем VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). • Пациентка со вторичным сифилисом может затем развить кандиломы на вульве. • Если есть аллергия к пенициллину дают доксициклин 100 мг орально 2 раза в день 2 недели. 60

Вопрос 2 • Асимптоматическая пациентка приходит на рутинный осмотр и имеет VDRL с титром 1: 8 и также FTA-ABS положителен. VDRL был выполнен 10 мес назад и был отрицателен (не реакивный). В первый пренатальный визит сделали также тест на HIV антитела и он отрицателен. Как нужно лечить пациентку • А. Бензатин пенициллин G 2. 4 млн вм • Б. Бензатин пенициллин G 2. 4 млн вм даваемый еженедельно 3 недели подряд • В. Водный прокаин пенициллин G 4. 8 млн вм и пробеницид 1 г перорально перед иньекцией, плюс доксициклин 100 мг орально 2 р в день неделю • Г. Цефиксим 400 мг орально плюс доксициклин 100 мг орально 2 р в день неделю • Д. Амоксициллин 500 мг орально 3 раза в день 7 -10 дней • Lange USMLE step 2, 2, p. 251 61

Ответ 2 • А. • HIV важно смотреть у всех пациентов с сексуально переносимыми болезнями. • Критерии: Больные с сероконверсией сифилиса менее чем за год, по меньшей мере в 4 раза увеличился титр в нетрепонемном тесте, история симптомов первичного или вторичного сифилиса, секс-партнеры с первичным или вторичным сифилисом, или латентный сифилис уже документированный (но менее года) рассматривают как ранний латентный сифилис и лечат одной дозой бензатин-пеннициллина. • Поздний латентный сифилис лечится тремя дозами бензатин-пенициллина раз в неделю 3 недели. 62

Скачать презентацию Эндокринология 1 1 Общие принципы 2 Щитовидная железа

Kriger's Lectures Endocrinology 1.pptx

Количество слайдов: 62