Эндокринные аспекты невынашивания беременности ранних сроков 2005 г

Эндокринные аспекты невынашивания беременности ранних сроков 2005 г. Автор: д. м. н. , проф. Фадеева Н. И.

ПО СТАТИСТИКЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ САМОПРОИЗВОЛЬНОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ОТМЕЧАЕТСЯ: В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ 85 -90%, ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ – 10 -15%

Аборты в ранние сроки § спорадические аборты – до и (или) после однократного аборта нарушения течения беременности не отмечается § привычное невынашивание – два, три и более самопроизвольных абортов

При самопроизвольном прерывании беременности ранних сроков в 3 -8% случаев имеет место привычное невынашивание

Аборты в ранние сроки спорадические аборты – из матки изгоняется плодное яйцо, поврежденное однократно действовавшим фактором из вне (вирусная инфекция, реже бактериальная острая инфекция либо реактивация таковой, токсическое воздействие химических агентов, в т. ч. лекарственных препаратов, бытовая интоксикация, профессиональные вредности, резкое изменение гормонального гомеостаза за счет психоэмоционального стресса, жесткое электромагнитное излучение)

Аборты в ранние сроки Последствием этих повреждений в зависимости от срока: на уровне гамет могут быть генетические, в т. ч. и хромосомные дефекты; на уровне зиготы – образование эмбриопатий пороков развития и (или) патологии хориона (пузырный занос). К спорадическим абортам могут приводить многоплодные беременности, низкая плацентация. В этих случаях неизмененное плодное яйцо изгоняется из матки, т. к. матка не в состоянии его удержать.

Аборты в ранние сроки Б) привычное невынашивание: 1) повреждение плодного яйца является следствием воздействия фактора, постоянно находящегося в материнском организме и, нередко, усиливающегося с наступлением беременности: 1. гормональные нарушения (гиперандрогения, гипотиреоз, гипофункция желтого тела) 2. иммунные (совместимость по HLA-системе) 3. аутоиммунные (антифосфолипидный синдром, аутоиммунные тиреоидиты, коллагенозы) 4. гемостазиологические причины (тромбофилии, гипергомоцистеинемия) 2) патология матки: гипоплазия, пороки развития, несостоятельность эндометрия.

Наиболее критический срок беременности для прерывания, это третья - восьмая неделя от оплодотворения. В этом сроке происходит: А) первая волна инвазии трофобласта Б) переход вторичных ворсин в третичные. Возможны два вида нарушений течения этого процесса, которые могут комбинироваться.

Клинические варианты прерывания беременности ранних сроков 1) отслойка хориона с последующей гибелью эмбриона 2) неразвивающаяся беременность с последующей отслойкой хориона ( от нескольких дней до нескольких недель): а) анэмбриония (первичная, вторичная) б) гибель эмбриона

ОТСЛОЙКА ПЛОДНОГО ЯЙЦА ЗАМЕРШАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Начавшееся прерывание беременности (частичная отслойка хориона), может сопровождаться болью внизу живота и (или) кровянистыми выделениями из половых путей, либо протекает бессимптомно и диагноз ставится по результату УЗИ.

Клинические проявления частичной отслойки хориона

В случае пролонгирования такой беременности (лечение не проводилось, либо было недостаточным) в дальнейшем формируется первичная плацентарная недостаточность и, как ее следствие, осложненное течение беременности для матери и для плода: § угроза прерывания в более поздние сроки § гестоз второй половины § задержка развития плода

При ультразвуковой диагностике частичной отслойки хориона наличие живого эмбриона требует проведения патогенетической терапии: а) для предупреждения дальнейшей отслойки; б) для профилактики первичной хорио-плацентарной недостаточности;

Патогенез хорио-плацентарной недостаточности при частичной отслойке хориона Первичная эмбриоплацентарная недостаточность Уменьшение массы активного трофобласта Отслойка хориона Микроциркуляторная и трофическая неполноценность эндометрия Недостаточная инвазия трофобласта Снижение выработки блокирующих антител и повышение иммунорегу-ляторного индекса за счет снижения Тсупрессорного компонента Дистрофия эндометрия Снижение уровня эстрогенов и прогестерона в крови Первичная Снижение уровня ХГЧ в крови Вторичная гипофункция желтого тела

Соотношение уровня ХГЧ и размера ретрохориальной гематомы у пациенток основной группы

Косвенные эхопризнаки гипофункции желтого тела при беременности ранних сроков § Диаметр желтого тела менее 18 мм – 60 -65% § Индекс резистентности выше 0, 5 – 4555% § Кистозноизмененное желтое тело – 68%

Сохраняющая терапия при частичной отслойке хориона в первом триместре беременности § Воздействие на ЦНС § Метаболическая терапия § Лечение фоновых экстрагенитальных заболеваний

Сохраняющая терапия при частичной отслойке хориона в первом триместре беременности § Патогенетическая гормонотерапия: Эстрогены по 0, 05 -0, 075 мг в сутки по убывающей схеме в течение 10 -22 дней Препараты хорионического гонадотропина 1000 до 4000 ЕД в неделю до 11 -12 недель Препараты нативного прогестерона в дозе 100 -3000 мг в сутки до 14 -16 недели

УТРОЖЕСТАН Химическая структура полностью идентична структуре прогестерона – гормона желтого тела

УТРОЖЕСТАН § Единственный натуральный прогестерон § Эффективен при интравагинальном и пероральном применении § Микронизация усиливает абсорбцию и повышает биодоступность препарата

УТРОЖЕСТАН § Прогестагенный эффект – секреторное перерождение и децидуализация эндометрия § Седативный эффект – снижение реакции ЦНС на внешние раздражители, усиление тонуса парасимпатики § Токолитический эффект – снижение реакции гладкой мускулатуры матки на эндогенные и экзогенные утеротоники

Сохраняющая терапия при частичной отслойке хориона в первом триместре беременности § Лимфоцитотерапия по Говалло трижды с интервалом 3 -4 недели до 16 недель: – стимуляция выроботки блокирующих антител – профилактика недостаточной интравазальной инвазии трофобласта (первичной плацентарной недостаточности)

Сохраняющая терапия при частичной отслойке хориона в первом триместре беременности В 14 -15 недель – второй курс профилактического лечения плацентарной недостаточности (воздействие на ЦНС, метаболическая терапия)

Эффективность предложенной схемы лечения частичной отслойки хориона До срока доношено 95% беременностей. Частота манифестации гестоза отмечена в 40% случаев и только в виде легких форм (отеки). Перинатальные поражения ЦНС у новорожденных выявлены в 24, 5% случаев и представлены только легкой (71, 4%) и средней (28, 6%) степенью. На второй этап выхаживания новорожденные переведены только в 12, 3% случаев.

Прерывание беременности по типу неразвивающейся В 90% случаев клинических проявлений угрозы прерывания нет. В 42, 5% случаев сохраняется субъективное ощущение беременности. В 32, 2% случаев концентрация ХГЧ в крови соответствует сроку.

Абсолютное подтверждение диагноза замершей беременности основывается на данных ультразвукового исследования: § уменьшении диаметра плодного яйца соответственно гестационному сроку беременности § отсутствии сердцебиения и желточного мешка после 7 недельного срока § деформации контуров плодного яйца, повышения либо неоднородности эхогенности плаценты § фиксация эмбриона к хориону либо пассивно-подвижная локализация его по задней стенке матки

Анамнестические особенности пациенток с замершей беременностью Заболевания щитовидной железы в 29, 9% случаев Пороки развития матки в 5, 7% случаев Привычное невынашивание в анамнезе в 39, 1% случаев

Частота выявления патологии кариотипа абортусов у пациенток с привычным невынашиванием

Эндокринные и гемостазиологические нарушения у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков

Структура и частота нарушений, выявленных у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков

Частота и структура гормональных нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне беременности

Частота и структура гормональных нарушений у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков

Гемостазиологические нарушения у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков

Патогенетические варианты прерывания беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков в зависимости от наличия нарушений в гемостазе Примечание: * достоверность различий между группами (р<0, 01)

Сроки прерывания беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков беременности в зависимости от наличия нарушений в гемостазе

КОРРЕКЦИЯ ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ ПО РЕКОМЕНДАЦИИ ЭНДОКРИНОЛОГА вне и во время беременности - ПРЕПАРАТЫ ЙОДА - АНАЛОГИ ТИРОКСИНА - ДЕКСАМЕТАЗОН

Коррекция нарушений гемостаза по рекомендации гемостазиолога вне и во время беременности - Антиагреганты Антикоагулянты Плазмаферез Фолиевая кислота, пентовит

Терапия угрозы прерывания воздействие на ЦНС коррекция гипофункции желтого тела метаболическая терапия

Структура гормональных нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков в зависимости от исхода запланированной беременности Примечание: * - достоверность различий между подгруппами (р<0, 05)

Схема обследования женщин с привычным невынашиванием ранних сроков вне беременности 1. Выявление и санация очагов экстрагенитальной инфекции и ИППП. 2. Гормональное обследование (ТТГ, Т 4 -свободный, тестостерон, ДЭАС). 3. Гистероскопия. 4. Обследование системы гемостаза.

Угроза спорадического аборта у женщины с неотягощенным акушерским анамнезом и отсутствием выявленных соматических заболеваний, ассоциированных с невынашиванием, допускает лечение в виде немедикаментозной седации, витаминов и антиоксидантов. В большинстве европейских стран любое медикаментозное лечение до 9 недель беременности не рекомендуется в связи с высоким риском нарушения эмбриогенеза.

Спасибо за внимание