Эндокринная система — совокупность анатомически гистологически и цитологически

Эндокринная система - совокупность анатомически, гистологически и цитологически дифференцированных структур, вырабатывающих гормоны. Гормон – секретируемое клетками во внутреннюю среду биологически активное вещество, связывающееся с рецепторами клеток мишеней и изменяющее режим их функционирования.

Гормоны секретируются железами внутренней секреции (гипофиз, эпифиз, щитовидная и паращитовидные железы, надпочечники, половые железы) и отдельными клетками, не объединенными в железы и рассредоточенными по всему организму (нейросекреторные клетки гипоталамуса, клетки островков Лангерганса, компоненты APUD-системы, кардиомиоциты правого предсердия, эпителиальные клетки тимуса и так далее).

Химическая структура гормонов разнообразна: • олигопептиды (нейрогормоны), • полипептиды (инсулин), • гликопротеины (тиреотропный гормон), • стероиды (минерало и глюкокортикоиды), • производные аминокислот (тироксин).

Механизмы взаимодействия с внутриклеточными структурами зависят от природы гормона: 1. - амины и пептидные гормоны оказывают свое действие, не проникая в клетку, а с поверхности через рецептор активируя систему аденилатциклаз с накоплением ц. АМФ, приводящей в действие протеинкиназы, ответственные за синтез на рибосомах нужных в данный момент белков, с которыми и связан эффект гормона. Одновременно активируется система фосфодиэстераз, разрушающих ц. АМФ, постепенно блокируя эффекты этой порции гормона. 2. - стероидные и тиреоидные гормоны благодаря своей липофильности проникают в клетку, интегрируются с хроматином, напрямую активируя синтез белков. Уровень продуктов синтеза ингибирует активность комплекса гормон-хроматин, блокируя эффекты порции гормона.

Варианты воздействия на клетки-мишени: • Дистантная регуляция (по системе кровообращения, лимфе). • Паракринная (продуцент и мишень расположены рядом – гастрин и гистамин, вырабатываемые клетками слизистой желудка, стимулируют выделение протонов, а соматостатин – тормозит рядом расположенные клетки). • Аутокринная регуляция (эндотелины, интерлейкины).

Общая этиология эндокринных расстройств. Центрогенный – обусловлен нарушением регуляции со стороны нейронов коры головного мозга (кровоизлияния, пороки развития, опухоли, травма, интоксикация различного генеза, затянувшийся стресс), либо со стороны гипоталамо-гипофизарной системы (мутации генов синтеза либеринов, статинов, гипофизарных гормонов, повреждение структур при травме, кровоизлиянии, опухоли, токсины – этанол, столбнячный токсин). При повреждении на этом уровне нарушается синтез и секреция регуляторных факторов, тропных гормонов, нейропептидов, а это, в свою очередь – к дисфункции органов эндокринной системы второго порядка, либо нарушению функции эффекторных органов (АДГ-почка).

Общая этиология эндокринных расстройств. Первично-железистый – нарушение синтеза и выделения гормонов органом или клеткой-продуцентом конкретного гормона (аплазия, атрофия, дефицит субстратов синтеза гормонов, задержка гормонов в клетках, истощение железы после гиперфункции, опухолевое, токсическое или аутоиммунное повреждение железы).

Общая этиология эндокринных расстройств. Постжелезистый механизм – нарушения транспорта гормона к мишени (дефицит транспортного белка, усиление или ослабление связи с ним), действие контргормональных факторов (антитела, протеолитические ферменты, специфические разрушители гормонов – инсулиназа, МАО, КОМТ, ацидоз, токсины, гомоны-антагонисты – контринсулярные), нарушения рецепции гормона мишенью (снижение числа рецепторов, антитела против рецепторов, блокада рецепторов негормональными агентами), нарушения деградации гормонов (глюкокортикоидов в печени, избыточное дейодирование Т 4 – гипертиреоз, а избыточное дейодирование Т 3 – гипотиреоз).

Общие принципы терапии больных с эндокринопатиями. 1. Гипосекреция: заместительная терапия экзогенными гормонами, тропными гормонами, либеринами или их синтетическими аналогами. В перспективе – имплантация железы или культуры клеток с целью выработки эндогенного недостающего гормона; генная инженерия. 2. Гиперсекреция: хирургическая коррекция гипертрофированной или гиперплазированной железы; антигормоны (адреноблокаторы); гормоны - антагонисты (инсулин-адреналин). 3. Симптоматическая терапия вторичных нарушений со стороны других органов и систем.

Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы В нее входят: - передняя доля гипофиза (аденогипофиз): СТГ, ТТГ, ГТГ (ФСГ, ЛГ), АКТГ, липотропные факторы, пролактин. - средняя доля: МСГ. задняя доля (нейрогипофиз): выделяются гормоны нейросекреторных зон гипоталамуса благодаря наличию портальных капилляров и гипоталамогипофизарному тракту из аксонов. АДГ, окситоцин, рилизинг-факторы.

Патология аденогипофиза (классификации) По уровню продукции гормонов: • гипопитуитаризм • гиперпитуитаризм По масштабу поражения: • парциальный • тотальный По происхождению: • первичные (гипофизарные) • вторичные (гипоталамические)

СТГ Выделение регулируется соматолиберином и соматостатином. Действие опосредовано через соматомедины – инсулиноподобные факторы роста. Эффекты: - стимулирует рост скелета, увеличение размеров тела. - активирует биосинтез белка. - мобилизация жиров. - координирует обмен, направляя его на анаболизм. - лактогенная активность.

Дефицит СТГ проявляется: - в детском возрасте – гипофизарный нанизм (карликовость): пропорциональное телосложение, задержка сроков дифференцировки и окостенения скелета, спланхномикрия (уменьшение размеров органов). Наследование чаще по аутосомно-рецессивному типу.

Дефицит СТГ проявляется: - после периода полового созревания: прогрессирующая потеря массы тела (до 30 кг в месяц), дистрофия кожи и ее производных, костной ткани, зубов. Вторичный гипотиреоз, дефицит контринсулярных гормонов и гипогликемия.

Избыток СТГ проявляется: - в детском возрасте – гипофизарный гигантизм: рост более 200 см у мужчин и более 190 у женщин (за счет эпифизарного увеличения линейного размера костей); спланхномегалия (иногда органы «отстают» от стремительно растущего тела с развитием функциональной недостаточности сердца, печени); непропорциональное развитие мышц (они «отстают» от роста костей скелета, вследствие этого – слабость, гипотония, гипотрофия); гипогенитализм (недостаточность синтеза или эффектов ГТГ); психические расстройства из-за длительного стресса и вторичного гипертиреоза; гипергликемия и вторично формирующийся сахарный диабет (избыток контринсулярных гормонов). Рекорд роста 2 метра 72 сантиметра принадлежит жившему в прошлом веке (1918 -1940 г. г. ) американцу Роберту Вадлоу

Украинец Леонид Стаднюк - возможно, самый высокий человек в мире, его рост 2 метра 53 см Султан Косен и самый маленький человек планеты - китаец Хэ Пинпин

Избыток СТГ проявляется: - после завершения полового созревания – акромегалия (диспропорциональное увеличение размеров отдельных частей тела и внутренних органов): увеличение размеров кистей, стоп, костей лицевого скелета за счет периостального роста костей; огрубление черт лица за счет роста хрящей и костей носа, ушных раковин; макроглоссия (увеличение языка) и дизартрии (нарушения речи); парестезии (сдавление нервов в костных каналах и соединительнотканных футлярах); спланхномегалия с гиперплазией элементов соединительной ткани и последующей полиорганной недостаточностью; расстройства половой функции, дисменоррея, галакторея у женщин; стойкая гипергликемия и сахарный диабет (до 20%); гиперхлестеринемия, гиперлипидемия, кетонемия из-за липолитического, анаболического и контринсулярного эффектов СТГ.

ТТГ Продукция регулируется рилизинг-факторами гипоталамуса, уровнем йодсодержащих гормонов щитовидной железы по принципу обратной связи. Дефицит ТТГ ведет к формированию гипофизарного гипотиреоидизма, Избыток ТТГ – гипофизарного гипертиреоидизма.

ГТГ (ФСГ, ЛГ). Продукция регулируется уровнем рилизинг-факторов, корковыми влияниями, уровнем гормонов половых желез. Дефицит ГТГ. - в детском возрасте – синдром задержки полового развития. - после полового созревания: атрофия внутренних и наружных половых органов; инволюция вторичных половых признаков; снижение половой функции, бесплодие; отсутствие лактации, дис- и аменоррея. Избыток ГТГ. - в детском возрасте – синдром преждевременного полового развития (в 89 лет). - после периода полового созревания: деформации личности; галакторея, дисменорея; различные варианты вирилизации или маскулинизации; избыток контринсулярных гормонов ведет к сахарному диабету.

АКТГ. Секреция регулируется рилизинг-факторами, уровнем гормонов надпочечников в плазме крови, содержанием СТГ. Дефицит АКТГ приводит к гипофизарному гипокортицизму вследствие: - дефицита глюкокортикоидов, - дефицита минералокортикоидов, - дефицита андрогенных стероидов. Избыток АКТГ приводит к гипофизарному гиперкортицизму (болезнь Иценко-Кушинга) вследствие повышенного образования тех же гормонов нажпочечников.

Тотальное нарушение функции аденогипофиза - тотальный гиперпитуитаризм не описывается, хотя достаточно часто встречается сочетанное повышение продукции нескольких тропных гормонов. - тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм) – при повреждении 75 -90% паренхимы аденогипофиза. Выделяют 2 синдрома: послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарную кахексию (болезнь Симмондса). Три важных патогенетических механизма: Ø полигормональная, а следовательно – и полиорганная недостаточность, Ø нейросоматические расстройства (гипотермия, гипотония мышц, артериальная гипотензия, гипогликемия), Ø психические нарушения (апатия, депрессия, галлюцинации).

Патология средней доли гипофиза МСГ стимулирует синтез меланина, способствует увеличению количества и размеров меланоцитов в кожных покровах. Кроме того, обладает АКТГ-подобной активностью, влияет на поведенческие реакции, косвенно регулирует чередование фаз сна и бодрствования.

Патология задней доли гипофиза (нейрогипофиза) АДГ. Его синтез гипоталамусом зависит от импульсов с баро- и волюморецепторов сосудистого русла, эффекты направлены на увеличение объема воды в организме. Недостаточность эффектов АДГ (несахарное мочеизнурение, несахарный диабет). Выделяют 2 формы: ØГипоталамо-гипофизарная (центральная): oвследствие нарушения синтеза АДГ гипоталамусом; oвследствие торможения транспорта в нейрогипофиз; oвследствие нарушения выделения в кровь конечной формы гормона. ØПостжелезистая (почечная): oвследствие снижения чувствительности рецепторов к АДГ в канальцевом эпителии почек (дистально); oвследствие повышенной инактивации АДГ печенью.

Проявления несахарного диабета: q- полиурия до 20 литров мочи в сутки, так как снижена реабсорбция воды в дистальных канальцах почек. q- гипостенурия (постоянно сниженная осмолярность и плотность мочи) из -за сохраненной реабсорбции солей из первичной мочи. q- гиперосмолярность плазмы крови (более 300 мосмоль/кг Н 2 О) – вследствие потери воды при нормальной реабсорбции солей. q- гемоконцентрация, гиповолемия. q- гипернатриемия: гиповолемия стимулирует синтез альдостерона надпочечниками для задержки натрия в почках, а за ним – и воды (в норме благодаря АДГ). q- полидипсия (жажда, повышенное потребление воды): возбуждение нейронов центра жажды гипотоламуса гиперосмолярной плазмой и дегидратацией с формированием питьевой доминанты. q- гипергликемии нет, глюкозурии нет, так как не превышен почечный барьер по концентрации глюкозы в крови (более 10 ммоль/л).

Избыточность эффектов АДГ (синдром неадекватной секреции АДГ, синдром Пархона) Выделяют 2 формы: Центрогенная: повышение образования АДГ в гипоталамусе. Первично-железистая (эктопическая): мелкоклеточная карцинома легких, туберкулез легких. Проявления: - олигоурия: значительная активация реабсорбции воды дистальными канальцами почек. - увеличение массы тела без формирования отеков, так как натрий уходит из интерсиция в кровь, а затем в мочу. - гипонатриемия, гипоосмолярность плазмы крови: гидремия и гиперволемия тормозят синтез альдостерона надпочечниками, что ведет к снижению реабсорбции натрия в почках. - при значительной гипоосмолярности плазмы крови (менее 270 мосмоль/кг Н 2 О) начинают появляться отеки, наиболее опасными являются отек мозга и легких.

Нарушение функции щитовидной железы Железа синтезирует 2 типа гормонов: 1. Йодированные (Т 3, Т 4): калоригенный эффект за счет повышения основного обмена, повышают потребность тканей в кислороде и глюкозе, активируют гликолиз и гликогенолиз, усиливают липолиз. В физиологических дозах анаболическое влияние на белковый обмен, при гиперпродукции – катаболический. Необходимы для миелизации, созревания и дифференцировки нервной ткани. Увеличивают число и чувствительность адренорецепторов в тканях и органах. Эти гормоны вырабатываются эпителиальными клетками фолликулов щитовидной железы, регуляция осуществляется ТТГ по принципу обратной связи. 2. Нейодированные – кальцитонин, вместе с паратиреокрином паращитовидной железы участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена. По содержанию гормонов в крови выделяют три состояния: эутиреоидное, гипотиреоидное, гипертиреоидное. Тиреотоксикоз – термин, применяемый для обозначения резкого повышения содержания гормонов в крови либо массивного поступления их извне (ятрогенный).

Гипотиреоз 1. Первичный гипотиреоз связан с аплазией или агенезией железы, опухолевым, токсическим, аутоиммунным поражением щитовидной железы, после длительного приема препаратов йода и йодсодержащих гормонов, после оперативного удаления щитовидной железы). 2. Вторичный гипотиреоз (гипофизарный и гипоталамический) связан с гипопитуитаризмом, дефектом синтеза и транспорта тиролиберина из гипоталамуса в гипофиз. 3. Третичный (постжелезистый): связан с инактивацией циркулирующих в крови Т 3 и Т 4, ТТГ аутоантителами, протеазами при сепсисе, панкреатите, шоке; может быть связан с низкой чувствительностью рецепторов клеток-мишеней к гормонам; возможной причиной является дейодирование гормонов в периферической крови.

Клинические варианты гипотиреоза: I. Хронический аутоимунный тиреоидит Хашимото.

Клинические варианты гипотиреоза: II. Кретинизм – при наличии дефицита гормональной активности с рождения или раннего детства. Вариантами являются: 1. врожденный кретинизм (аплазия и агенезия, дефект генов тиролиберина, ТТГ, Т 3 и Т 4, дефект рецепторного аппарата); 2. эндемический зоб (при дефиците йода в пище и воде; избытке тиреостатиков естественного происхождения – тиоцианаты, роданиты; недостатке кобальта, молибдена, цинка, меди, которые необходимы для синтеза тироглобулинапредшественника и депо гормонов Т 3 и Т 4). Характерным является наличие зоба – из-за гиперпродукции ТТГ в условиях дефицита йода синтез гормнов не увеличивается, но идет разрастание стромальных и паренхиматозных элементов щитовидной железы, клинически проявляющееся увеличением объема шеи в проекции железы. Другие проявления: интеллектуальный дефицит, глухота, мутизм, отставание в физическом развитии, грубые черты лица, микседематозные проявления.

Клинические варианты гипотиреоза: III. Микседема – состояние, формирующееся при развитии гипотиреоза у взрослых и подростков. Термин переводится как слизистый отек кожи и подкожной клетчатки. Проявления: - гипотиреоидная энцефалопатия (снижение интеллекта, памяти, скорости мышления, речи, двигательной активности, сонливость, парэстезии, атаксия). - со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (из-за снижения тонуса САС и нарушения метаболизма миокарда), кардиомегалия (слизистый отек, дилатация полостей), кардиалгии (нарушения обмена миокарда), замедление скорости кровотока, нарушения микроциркуляции. - со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, гипоацидный гастрит, атонии и запоры.

Клинические варианты гипотиреоза: III. Микседема Проявления (продолжение): - со стороны почек: задержка жидкости из-за уменьшения фильтрации, склонность к инфицированию мочевыводящих путей из-за их гипотонии и гипокинезии. - метаболизм: снижение основного обмена и теплопродукции, торможение синтеза белка и активация его лизиса, гиперлипемия, гипогликемия из-за нарушений пищеварения, глюконеогенеза и гликогенолиза. - накопление кислых гликозаминогликанов, натрия и воды в коже приводит к образованию муцина, утолщению и дистрофии кожи, снижению ее температуры, нарушению трофики ногтей и волос. Отек голосовых складок ведет к огрублению голоса, отек языка – к дизартрии. - в крови: снижение уровня Т 3 и Т 4 (кроме постжелезистого варианта с нарушением рецепции), повышение уровня ТТГ при первичном гипотиреозе и снижение при вторичном и третичном.

IV. Гипотиреоидная кома – осложнение любого варианта гипотиреоза при неправильном лечении. Летальность до 75%. Провоцирующие факторы: переохлаждение, недостаточность кровообращения, стресс, шок, гипоксия. Проявления: - брадикардия (снижение кардиотропных эффектов катехоламинов из-за уменьшения возбудимости рецепторов). - артериальная гипотензия. - дыхательная недостаточность вследствие: центарльных нарушений дыхания, обсрукции при отеке слизистых оболочек дыхательных путей, гипоперфузии легких). - ацидоз, гипотермия. - нарушения сознания и кома из-за выраженного энергодефицита в нейронах.

Гипертиреоз – состояние, связанное с избытком эффектов йодсодержащих гормонов. I. Первичный (при диффузном токсическом зобе, токсической аденоме щитовидной железы, тиреоидите де Кервена – разрушение фолликулов и выброс гормонов в кровь, при передозировке гормонов) II. Вторичный (гипофизарный) – ТТГпродуцирующие опухоли гипофиза, резистентность рецепторов аденогипофиза к Т 3 и Т 4 с нарушением обратной связи. III. Третичный (гипоталамический) – активация синтеза тиролиберина при стрессе через корковые структуры.

Проявления гипертиреоза и их патогенез -повышенная нервная и психическая возбудимость, неуравновешенность, нарушение мыслительных процессов. - синдром тиреотоксического сердца: развивается вследствие сенсибилизации миокарда к катехоламинам в условиях гипертиреоза, вследствие нарушения энергетического обмена миокарда из-за разобщения окисления и фосфорилирования. Характерным является повышение систолического АД и сердечного выброса со снижением диастолического Ад из-за рефлекторной дистонии емкостных сосудов большого круга при перегрузке сосудов малого круга кровообращения.

Проявления гипертиреоза и их патогенез (продолжение) • офтальмологическая симптоматика: экзофтальм из-за отека ретроорбитальной клетчатки (мукоидное набухание), фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц, сухость и эрозии роговицы, светобоязнь и слепота. • изменения аппетита, гиперперистальтика, нарушение желчеобразования и желчевыведения. • метаболизм: усиление обмена веществ, теплопродукции и катаболизма белка; усиление липолиза и мобилизации жира, гликогенолиз. • остеопороз (катаболизм оссеина). в крови: повышение уровня Т 3 и Т 4, снижение уровня ТТГ при первичном гипертиреозе, повышение уровня ТТГ при вторичном и третичном. Возможно обнаружение тиреоспецифических антител у пациентов с болезнью Грейвса (тиреостимулирующие АТ).

Тиреотоксический криз – осложнение тиреотоксикоза. Провоцирующие факторы: травма, операционный стресс, инфекции и интоксикации, роды. Патогенез: выброс тиреоидных гормонов, острое истощение надпочечников, возникающее после периода гиперкатехоламинемии. Проявляется повышением нервно-мышечной возбудимости, перегреванием, расстройствами кровообращения и дыхания.