Эндокринная офтальмопатия Выполнила студентка 5 курса 98 группы

Эндокринная офтальмопатия Выполнила студентка 5 курса 98 группы ЦИОП «Медицина будущего» Волынец Анастасия Алексеевна Научный руководитель – к. м. н. , Подзолков А. В. , .

ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ (офтальмопатия Грейвса; тиреотоксический, эндокринный экзофтальм; инфильтративная, тиреоидная, эутиреоидная, дистиреоидная, аутоиммунная) – аутоиммунное заболевание тканей и мышц глазницы, приводящее к развитию экзофтальма и комплексу глазных симптомов. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 752 с. Код МКБ-10 Н 06. 2. Экзофтальм при нарушении функции щитовидной железы.

Этиология Поражение мягких тканей глазницы на фоне нарушенной функции ЩЖ средний возраст 42 года 19% ü ü ü Стрессы; Yersinia enterocolitica; токсины; курение; радиация; вирусная инфекция (ретровирусы) Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 752 с. гиерфункция ЩЖ 8% гипофункция ЩЖ 73% эутиреоидное состояние

Патогенез Первая теория Перекрестное реагирование антител к ЩЖ с тканями глазницы (ДТЗ) Вторая теория Самостоятельное аутоимммунное заболевание с преимущественным поражением ретробульбарной клетчатки

Бровкина А. Ф. , Павлова Т. Д. , Эндокринная офтальмопатия с позиции офтальмолога и эндокринолога.

Клиническая картина увеличение объема ГДМ и ретробульбарной клетчатки экзофтальм покраснение глаз нарушение подвижности глаз диплопия оптическая нейропатия

Класс Стадия Клинические проявления 0 (N) Отсутствие патологических изменений со стороны глаз 1 (O) Ретракция верхнего века а Классификация NOSPECS (1997) эндокринной офтальмопатии b Умеренно выражена с 2 (S) Незначительно выражена Резко выражена Изменения мягких тканей орбиты (отек, инъекция конъюнктивы) а b Умеренно выражены с 3 (P) Незначительно выражены Резко выражены Экзофтальм (выпячивание глазных яблок) а b Умеренно выражен (на 5– 7 мм больше нормы) с 4 (E) Незначительно выражен (на 3– 4 мм больше нормы) Резко выражен (равен 8 мм ) Поражение мышц орбиты а b Ограничение движений глазных яблок с 5 (С) Диплопия без ограничения движений глазных яблок Фиксированное глазное яблоко (одно или оба) Поражение роговицы а b Изъязвления с 6 (S) Сухость Помутнение, некроз, перфорация Поражение зрительного нерва а Незначительно выражено (острота зрения — 1, 0– 0, 3) b Умеренно выражено (острота зрения — 0, 3– 0, 1) с Резко выражено (острота зрения — <0, 1)

II степень (средней тяжести) I степень • небольшой экзофтальм (15, 9 ± 0, 2 мм); • припухлость век; • непостоянное ощущение «песка в глазах» ; • слезотечение; • нарушения со стороны ГДМ отсутствуют. • умеренный экзофтальм (17, 9 ± 0, 2 мм) с нерезкими изменениями со стороны конъюктивы; • умеренное нарушение функций экстраокулярных мышц; • ощущение «песка в глазах» ; • слезотечение; • светобоязнь; • нестойкая диплопия. • • III степень (тяжелая форма) резко выраженный экзафтальм (22, 2 ± 1, 1 мм) с нарушением смыкания век и изъязвлением роговицы; стойкая диплопия; резко выраженные нарушения функции ГДМ; признаки атрофии ЗН. В. Г. Баранова, 1997

Классификация А. Ф. Бровкиной и соавт. (1985) Тиреотоксический экзофтальм Отечный экзофтальм Эндокринная миопатия

Тиреотоксический экзофтальм • может быть односторонним; • расширение глазной щели за счет ретракции верхнего века; • редкое мигание; • пристальный взгляд; • симптом Грефе (при взгляде книзу обнажается полоска склеры над верхним лимбом); • нежный тремор век при их смыкании; • сопровождается тремором рук, тахикардией, снижением массы тела, нарушением сна. Больные жалуются на раздражительность, постоянное чувство жара. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 752 с. o o o объем движений экстраокулярных мышц не нарушен; глазное дно не изменено; функции глаза не страдают; репозиция глаза не затруднена; симптомы исчезают на фоне восстановления эутиреоидного состояния.

Компенсированная стадия Отечный экзофтальм • двусторонний процесс; • на фоне гипертиреоза (чаще), гипотиреоза или при эутиреоидном состоянии; • частичный интермиттирующий птоз; • глазная щель закрывается полностью; • в дальнейшем частичный птоз быстро переходит в стойкую ретракцию верхнего века. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 752 с.

Стадия субкомпенсации § § § белый хемоз у наружного угла глазной щели и вдоль нижнего века; невоспалительный отек периорбитальных тканей; внутриглазная гипертензия; быстрое нарастание экзофтальма; репозиция глаза становится невозможной; глазная щель не закрывается полностью; § симптом креста – патогномоничный признак отечного экзофтальма Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 752 с.

Стадия декомпенсации Агрессивное нарастание клинических симптомов: o экзофтальм достигает больших степеней; o несмыкание глазной щели за счет резкого отека периорбитальных тканей и век; o глаз неподвижен; o оптическая нейропатия; o тяжелейшая кератопатия или язва роговицы; Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 752 с.

Клиническая картина Эндокринная миопатия o процесс двусторонний; o возникает чаще у мужчин на фоне гипотиреоза или эутиреоидного состояния; o начинается с диплопии, интенсивность которой нарастает постепенно; o постепенно развивается экзофтальм с затрудненной репозицией; o другие симптомы, присущие отечному экзофтальму, отсутствуют. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 752 с.

Вегетативный синдром Общевоспалительный синдром Лимфопролиферативный синдром Синдром верхней глазничной щели Синдром флебо-, лимфостаза (орбитальная микседема) Фиброзный синдром Нейромиотрофический синдром

Диагноз КТ глазницы УЗИ Лабораторные исследования Физикальное обследование Анамнез

Качество жизни при офтальмопатии Грейвса

Первичный осмотр и категории пациентов, направляемые в специализированные центры Критерии отбора пациентов для консультации в специализированном центре (IV, C): • пациенты с БГ без симптомов и признаков ЭОП не нуждаются в офтальмологическом осмотре и консультации в офтальмологическом центре; • пациентам с нетипичным проявлением ЭОП (односторонней или эутиреоидной ЭОП), даже при незначительной выраженности симптомов и признаков, требуется консультация в специализированном центре с целю уточнения диагноза (IV, C); • во всех остальных случаях должен быть проведен скрининг. По материалам консенсуса Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO) Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, et al. Clinical assessment of patients with Graves’ orbitopathy: the European group on Graves’ Orbitopathy recommendations to generalists specialists and clinical researchers. European Journal of Endocrinology – 2006; 155; 387 -389

Показания к экстренной госпитализации – наличие одного из следующих состояний: Симптомы • необъяснимое ухудшение Visus; • одно- или двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения; • резкое выпячивание глазного яблока из орбит (подвывих глазного яблока) Признаки • выраженное помутнение роговицы; • неполное смыкание век; • отек диска зрительного нерва (ДЗН). По материалам консенсуса Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO) Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, et al. Clinical assessment of patients with Graves’ orbitopathy: the European group on Graves’ Orbitopathy recommendations to generalists specialists and clinical researchers. European Journal of Endocrinology – 2006; 155; 387 -389

Все пациент с БГ должны быть информированы о высоком риске развития ЭОП (IV, C), с акцентом о влиянии курения на: • • развитие ЭОП (IIb, B); ухудшение течения ЭОП (IIb, B); уменьшение эффективности лечения ЭОП (IIb, B); прогрессирование ЭОП после терапии 131 I (Ib, А). Если рекомендации по прекращению курения не соблюдаются, то пациента необходимо направить в специализированную клинику для желающих бросить курить или предложить ему другие способы отказа от курения (IV, C).

Лечение тиреотоксикоза у пациентов с ЭОП У всех пациентов с ЭОП необходимо стремиться к достаточно быстрому достижению эутиреоза (III, B). Способ лечения тиреотоксикоза (тиреостатики, 131 I и/или тиреоидэктомия) менее важен в отношении ЭОП, чем своевременное достижение и подержание эутиреоза. Кроме того, крайне важен частный контроль функции ЩЖ (каждые 4 -6 недель) (IV, C), особенно в начале лечения. (IV, C) При активной ЭОП после терапии 131 I необходимо провести курс терапии ГК (в дозе 0, 30, 5 мг/кг/сут преднизолона ежедневно) в течение 1 -3 дней с постепенным снижением дозы (в течение 2 мес. ) и последующей отменой препарата (Ib, A). При неактивной ЭОП после терапии 131 I курс ГК не проводится, особенно при отсутствии гипотиреоза (IIb, B) и других факторов риска прогрессирования ЭОП (курение) (IV, C). Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, et al. Clinical assessment of patients with Graves’ orbitopathy: the European group on Graves’ Orbitopathy recommendations to generalists specialists and clinical researchers. European Journal of Endocrinology – 2006; 155; 387 -389

Симптоматическое лечение ЭОП Вне зависимости от стадии компенсации заболевания: применение препаратов искусственной слезы ношение призматических очков введение ботулинического токсина в Мюллерову мышцу или мышцу, поднимающую верхнее веко По материалам консенсуса Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO)

ЛЕЧЕНИЕ ЭОП В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ЦЕНТРАХ Шкала клинической активности (CAS): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. спонтанная реробульбарная боль; боль при взгляде вверх или вниз; покраснение век; инъекция конъюктивы; отек век; хемоз; воспаление карункулы. ЭОП считается активной при 3 и более баллах. По материалам консенсуса Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO) Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, et al. Clinical assessment of patients with Graves’ orbitopathy: the European group on Graves’ Orbitopathy recommendations to generalists specialists and clinical researchers. European Journal of Endocrinology – 2006; 155; 387 -389

Классификация ЭОП, рекомендуемая EUGOGO (IV, C) Тактика ведения пациентов в зависимости от степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии (адаптировано по Claudio Marcocci et al).

Лечение тяжелой (угрожающей потерей зрения) ЭОП Лечение оптической нейропатии 3 дня • 1000 мг метилпреднизолона в/в капельно (45 минут) до регрессирования симптомов ЭОП 10, 17, 24 дни • 500 мг метилпреднизолона 4, 5, 6 недели • 250 мг один раз в неделю 7, 8, 9(10) недели • 125 мг один раз в неделю • При недостаточной эффективности через 1– 2 недели после терапии ГК или при развитии серьезных побочных эффектов проводится декомпрессия орбиты (IV, C). • Пациентам с оптической нейропатией или повреждением роговицы, при непереносимости ГК, показана декомпрессия орбиты (III, B). Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, et al. Clinical assessment of patients with Graves’ orbitopathy: the European group on Graves’ Orbitopathy recommendations to generalists specialists and clinical researchers. European Journal of Endocrinology – 2006; 155; 387 -389

Лечение повреждений роговицы Повреждение роговицы, угрожающее потерей зрения, должно рассматриваться как состояние, требующее экстренного вмешательства (IV, C). Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения, включает в себя следующие мероприятия: • Частое использование глазных мазей (без консервантов для гипераллергических пациентов), увлажнителей, блефаррорафию и другие временные меры до заживления роговицы (IV, C); • При неэффективности вышеуказанных мер необходимо решение вопроса о системном назначении ГК или проведении декомпрессии орбиты (IV, C); • При перфорации/изъязвлении роговицы к терапии присоединяют антибактериальные препараты и решают вопрос об экстренной кератопластики или (IV, C); • При стабилизации процесса необходимо продолжить лечение, направленное на улучшение смыкания век, с целью предотвратить дальнейшее повреждение роговицы (IV, C). Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, et al. Clinical assessment of patients with Graves’ orbitopathy: the European group on Graves’ Orbitopathy recommendations to generalists specialists and clinical researchers. European Journal of Endocrinology – 2006; 155; 387 -389

Лечение умеренно тяжелой ЭОП Консервативное лечение ЭОП умеренной тяжести Терапией первого выбора при умеренной и активной ЭОП (CAS ≥ 3/7) является пульс-терапия ГК (Ib, A). Суммарная доза метилпреднизолона не должна превышать 8 гр. (III, B). До назначения пульс терапии необходимо исключить нарушение функции печени, АГ, язву желудка и 12 -перстной кишки, СД, инфекции мочевыводящих путей, глаукому. В дальнейшем необходимо наблюдение с целью раннего выявления побочных эффектов (IV, C). РТ показана пациентам с активной ЭОП и диплопией или ограничением подвижности глаз (Ib, A). Необходимо осторожно использовать РТ у пациентов моложе 35 лет. РТ не следует назначать пациентам с ДР или тяжелой АГ (III, B). Комбинация перорального приема ГК и РТ дает лучшие результаты лечения, чем каждая из них в отдельности (Ib, A). Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, et al. Clinical assessment of patients with Graves’ orbitopathy: the European group on Graves’ Orbitopathy recommendations to generalists specialists and clinical researchers. European Journal of Endocrinology – 2006; 155; 387 -389

Рентгенотерапия на область орбит Схема Эффективность – 60% 20 Грей (ГР) на орбиту, разделенных на 10 доз в течение 2 недель; 1 ГР в неделю в течение 20 недель Показания • декомпенисированный отечный экзофтальм с коротким анамнезом при условии отсутствия эффекта от глюкокортикоидной терапии (стероидоустойивые формы); • отечный экзофтальм в стадии декомпенсации или субкомпенсации при наличии противопоказаний для проведения глюкокортикоидной терапии; • отказ больного от предложенной глюкокортикоидной терапии; • отсутствие эффекта от глюкокортикоидной терапии и декомпрессивных операций. Противопоказания • эндокринная миопатия и отечнай экзофтальм в ста диабетического или др генеза; дии фиброза; • возраст моложе 30 лет; • сахарный диабет; • микроаневризмы на глазном дне • наличие общих противопоказаний для любого вида лучевой терапии. Бровкина А. Ф. Алгоритм лечения отечного экзофтальма.

Хирургическое лечение ЭОП умеренной тяжести Время и последовательность хирургического вмешательства должны быть тщательно запланированы (IV, C). При хирургической коррекции ЭОП необходимо соблюдать установленный порядок действий: декомпрессия орбиты; хирургия косоглазия; вмешательство на веках одновременно или с последующей блефаропластикой (III, B). Реконструктивную декомпрессию орбиты следует выполнять у пациентов с эутиреоизом и неактивной (по крайней мере, в течение 6 месяцев) ЭОП (III, B).

Лечение легкой ЭОП ГК редко применяются при легкой ЭОП, т. к. риск их назначения превышает пользу (IV, C). У большинства пациентов с легкой ЭОП предпочтительна выжидательно-наблюдательная тактика (IV, C). У небольшого числа пациентов с легкой ЭОП качество жизни настолько снижается, что может быть оправдано назначение терапии, применяемой при умеренной ЭОП (IV, C).

Отдельные ситуации Лечение ЭОП и сопутствующие заболевания СД и/или АГ не являются противопоказаниями к терапии ГК или хирургическому лечению ЭОП (IV, C). ДР и/или тяжелая АГ являются абсолютными противопоказаниями к РТ (III, B). СД при отсутствии ретинопатии является относительным противопоказанием к РТ, но в настоящее время доказательств данного утверждения недостаточно (IV, C). Лечение ЭОП у детей Достижение и поддержание стойкого эутиреоза необходимо как у детей, так и у взрослых (III, B). Детям с ЭОП при отсутствии угрозы потери зрения показано консервативное лечение (IV, C). У детей следует избегать назначения ГК (IV, C). Детям противопоказана РТ (IV, C). Необходимо избегать активного и, возможно, пассивного курения (IV, C).

Спасибо за внимание!