Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы

Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы её коррекции Составитель Зав. кафедрой общей хирургии д. м. н. , профессор В. П. Пушкарев

Клинические проявления интоксикации: - Озноб, головная боль, недомогание, слабость, повышение температуры, тахикардия, одышка, нарушение сознания, увеличение селезенки, печени, желтушность. Лабораторные данные: - Изменения в клиническом анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, изменения в биохимическом анализе крови: повышение азотистых показателей, увеличение количества глобулинов. -Бактериологическое исследование (бактериемия) - Изменения в анализах мочи (протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).

Для лабораторной оценки тяжести Эндотоксикоза используют традиционные методики, характеризующие основные функции пораженного органа: - при нефропатии исследуют состав мочи, концентрацию креатинина, мочевины в плазме и др. ; - при гепатопатии — проводят анализ крови на билирубин, трансаминазы, белки, холестерин и др. ) При Эндотоксикозе исследуют кислотно-основное состояние, осмолярность, реологические данные (относительная вязкость, агрегация эритроцитов и тромбоцитов) и основные иммунологические показатели (уровень Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса G, А, М и др. ).

Парамецийный (или тетрахименовый) тест, основанный на измерении времени выживания одноклеточных (парамеций или тетрахимен) в биологической среде (крови, лимфе). В норме среднее время их выживания составляет 20— 22 мин, а при токсемии может сокращаться до 7— 10 мин.

Интегральные показатели (ЛИИ, ГПИ, средние молекулы) ЛИИ вычисляют по следующей формуле (по Я. Я. Кальф- Калифу, 1941): ЛИИ= (4 М +3 Юн + 2 П/я + С) (Пл +1) (Л+Мон) (Э+1) М – миелоциты Юн – юные Э - эозинофилы П / я – палочкоядерные нейтрофилы С – сегментоядерные Пл – плазматические клетки Л – лимфоциты Мон - моноциты В норме ЛИИ = 1, 0 ± 0, 6 усл. ед.

Интегральные показатели (ЛИИ, ГПИ, средние молекулы) ГПИ гематологический показатель интоксикаций ГПИ дополнительно учитывает и данные о лейкоцитозе и СОЭ. ГПИ = ЛИИКл. Ксоэ Клейк и Ксоэ – поправочные табличные коэффициенты, отражающие степень отклонения соответствующего показателя от нормального уровня. В норме ГПИ = 0, 69 ± 0, 09 усл. ед.

Интегральные показатели (ЛИИ, ГПИ, средние молекулы) Средние молекулы - универсальные маркеры интоксикации. Средние молекулы олигопептиды с молекулярным весом 500 -5000 D (продукты нарушенного метаболизма, гормоны, фрагменты биологически активных веществ – разрушенные белки). Нормальный уровень средних молекул 0, 15 -0, 24 усл. ед. Повышение содержания средних молекул коррелирует с тяжестью интоксикации организма.

Принципы лечения эндотоксикоза Три основных направления: 1) этиологическое, которое имеет своей целью ускоренное выведение токсических веществ из организма с помощью методов усиления естественной детоксикации и методов «искусственной детоксикации» ; 2) патогенетическое, связанному с необходимостью снижения интенсивности катаболических процессов и активности протеолитических ферментов, повышения иммунологической защиты организма; 3) симптоматическое, с задачей поддержания функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Одновременно используется весь арсенал средств лечения основного заболевания, которое привело к развитию Эндотоксикоза. Чаще всего это антибактериальное лечение, специфическая фармакотерапия, хирургическое пособие и др.

Методы интракорпоральной детоксикации n Обильное питье; n Инфузионная терапия; n Форсированный диурез. n Энтеросорбция; n Электрохимическое окисление крови; n Методы квантовой терапии; - экстракорпоральное УФО облучение (аппарат «Изольда» ) - внутрисосудистая методика. Принцип: n Оказание дезинтоксикационного действия в организме человека

Методы экстракорпоральной детоксикации n Гемосорбция; n Гемодиализ и гемофильтрация; n Лимфосорбция (внутреннее и наружное дренирование ГЛП, лимфосорбция, лимфатическая терапия); n Плазмосорбция; n Плазмоферез; n Асцитосорбция; n Ксеноспленотерапия (перфузия через цельную селезенку, перфузия через фрагментированную селезенку, введение ксеноспленоперфузата); n Энтеросорбция; n Электрохимическое окисление крови; n Методы квантовой терапии; - экстракорпоральное УФО облучение (аппарат «Изольда» ) - внутрисосудистая методика. Принцип: n Соответствующую жидкость(кровь, лимфа, асцит и др. )пропускают через колонки с различными сорбентами (активир. уголь, ионнообменные смолы и специфические сорбенты: иммунные ферментные и пр. )

Дезинтоксикационная терапия - Комплекс методов, направленных на - снижение интоксикации организма. Способы: Обильное питье способствует увеличению диуреза и возрастанию количества токсинов, удаляемых из организма с мочой.

Дезинтоксикационная терапия Инфузионная терапия (физиологический раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы и др. ) вызывает дилюцию и также увеличивает диурез. Кровезаменители дезинтоксикационного действия, адсорбирующих токсины и способствующих их выделению с мочой (гемодез, неокомпенсан). Введение альбумина, плазмы.

Дезинтоксикационная терапия Форсированный диурез представляет собой управляемую гемодилюцию. В течение суток вводят до 4 -9 л кристаллоидных растворов под контролем гематокрита и гемоглобина. Скорость переливания 80 -100 капель в минуту. Дополнительно диурез стимулируют 40 -200 мг лизикса или 10% раствором маннитола (1 г/кг). Увеличение диуреза до 100 -800 мл /час.

Экстракорпоральная детоксикация Общие показания: n Гнойно-септические осложнения; n Перитониты; n Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность; n Эндотоксикозы при различных заболеваниях; n Сердечно-сосудистые заболевания; n Эндокринные заболевания; n Кожные заболевания; n Аллергические заболевания.

Экстракорпоральная детоксикация История вопроса Древняя Греция, Египет - использование древесного угля для лечения ран. 19 век – «Чистительная Сила» древесного угля (прием внутрь). 1961 г. – греческий врач Гиппократ Ятзитис – пропускание крови через активированный уголь. (первая гемокарбоперфузия). 1970 г. СССР – гемосорбция, академик Лопухин. 1978 г. – Удм. Республика, Уральский регион Доцент В. А. Ситников and КO.

Экстракорпоральная детоксикация Актуальность проблемы n Применение сорбционной терапии - как дополнительного метода - как самостоятельного метода Получение сорбентов n Сжигание при температуре 800 -900 градусов n Структура мелкопористая n Покрытые, непокрытые препараты n Упаковка

Методы экстракорпоральной детоксикации Гемосорбция – основана на использование углеродных сорбентов и роликового насоса.

Методы экстракорпоральной детоксикации Гемодиализ (искусственная почка) основан на принципе удалении токсинов из крови через полупроницаемые мембраны которые пропускают токсины, сохраняя при этом интактной кровь больного- плазму, форменные элементы. Гемофильтрация удаляют более широкий спектр токсинов, чем при гемодиализе.

Методы экстракорпоральной детоксикации Плазмосорбция - метод эфферентной терапии (экстракорпоральной детоксикации, гравитационной хирургии крови), направленный на удаление из плазмы крови различных токсических продуктов путем контакта плазмы с сорбентом вне организма. Плазмоферез – основан на отделение плазмы путем центрифугирования крови и удалению её вместе с находящимися в ней токсинами. Форменные элементы возвращаются в кровеносное русло.

Методы экстракорпоральной детоксикации Лимфосорбция n Лимфу получают из дренированного грудного лимфатического протока; n Уменьшается концентрация токсических продуктов в ней и крови;

Изменения состава лимфы при перфузии через гемосорбент

Методы экстракорпоральной детоксикации Асцитосорбция – сбор, определение токсичности, перфузии через сорбенты и возвращение в сосудистое русло (в вену или в лимфу). - История вопроса; - Показания; - Противопоказания; - Осложнения.

Биохимический состав асцитической жидкости до и после перфузии через активированные угли Инграциент До перфузии После перфузии Р М±м Билирубин общий 24, 69 ± 5, 17 18, 37 ± 4, 27 < 0, 01 (мкмоль/л) Холестерин (ммоль/л) 2, 21 ± 0, 83 1, 3 ± 0, 37 < 0, 01 В – липопротеиды (г /л) 0, 53 ± 0, 12 0, 34 ± 0, 09 < 0, 01 Мочевина (ммоль/л) ( 6, 15 ± 0, 64 2, 09 ± 0, 64 < 0, 01 Остаточный азот 25, 28 ± 1, 91 14, 5 ± 1, 78 < 0, 01 (ммоль/л) Общий белок (г /л) 22, 78 ± 3, 08 15, 14 ± 3, 49 > 0, 01 Альбумины (%) 37, 89 ± 2, 87 32, 93 ± 3, 05 < 0, 01 Аспартатаминотранс- 0, 51 ± 0, 06 0, 28 ± 0, 04 < 0, 01 фераза (ммоль /л) Щелочная фосфотаза (ед. ) 11, 18 ± 3, 07 7, 70 ± 2, 59 < 0, 01 Холинэстераза (ммоль /л) 35, 0 ± 6, 14 21, 35 ± 2, 56 < 0, 01

Динамика некоторых показателей асцитической жидкости до и после перфузии через гемосорбент

Способы асцитосорбции а) Трехэтапный (брюшная полость – флакон; хранение; флакон – колонка с сорбентом – вена). б) Двухэтапный (брюшная полость – флакон; флакон – колонка с сорбентом – вена). в) Одноэтапный (брюшная полость – колонка с сорбентом – вена).

Схема биосорбции больных ЦП, ЖКБ и ЖКБ в сочетании с ЦП Патология Сочетание и последовательность сорбционных Противо- методов детоксикации показаны I. 1. ЦП Наружное др. ГЛП ЛВА, Дуктолиз Гемосорбция ____ (Чайлд А) Лимфосорбция Энтеросорбция 2. ЦП Наружное др. ГЛП ЛВА, Дуктолиз Энтеросорбция Гемосорбция (Чайлд В) Лимфосорбция. Энтеросорбция 3. ЦП Асцитосорбция ЛВА, Дуктолиз Энтеросорбция Гемосорбция (Чайлд С) Энтеросорбция Лимфосорбция Энтеросорбция II. ЖКБ с Наружное др. ГЛП Гемосорбция ЛВА, Дуктолиз желтухой Лимфосорбция Холесорбция Энтеросорбция Энтеросорбция III. ЦП+ЖКБ Наружное др. ГЛП ЛВА, Дуктолиз Асцитосорбция при Лимфосорбция Энтеросорбция остром холецистите Холесорбция Энтеросорбция Хемосорбция (Чайлд В, С)

Методы экстракорпоральной детоксикации Ксеноспленотерапия – использование свиной донорской селезенки с целью детоксикации и иммунотерапии. История вопроса; Методики проведения: - перфузия через цельную селезенку, - перфузия через фрагментированную селезенку, - введение (инфузии) криоксеноспленоперфузата.

Озонотерапия В комплексном лечении больных обширными ранами мягких тканей с тяжелым клиническим течением применяют местную и системную озонотерапию. Местная озонотерапия при хирургической обработке ран в виде озонированных растворов с концентрацией озона 15 мкг/мл приводит к снижению микробной обсемененности гнойного очага, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стимулирует репаративные процессы в ране. Системная озонотерапия оказывает противовоспалительное, детоксикационное, антигипоксантное действие и нормализует метаболические процессы в организме. Использование оксида азота

Спасибо за внимание