Эмпиемы плевры Учебные и воспитательные цели

Эмпиемы плевры

Учебные и воспитательные цели • Подчеркнуть актуальность изучения этих заболеваний в настоящее время, в том числе для войскового врача • Рассмотреть патогенез, причины, клинику и диагностику, принципы лечения острой и хронической эмпиемы, пневмоторакса и спонтанного пневмоторакса • Показать значимость войскового врача в своевременной диагностике, адекватной тактике в исходах заболевания. Продемонстрировать роль профилактики, а также диспансеризации и реабилитации в условиях медицинского пункта для повышения уровня здоровья военнослужащих

Литература l. Хирургические болезни (под ред. Кузина М. И. ). М. : 2002. стр 177 -185. l. Частная хирургия. Т. 1. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю. Л. Шевченко). СПБ: 2000. Стр. 36 -55. l. Приказ МО РФ № 200 от 20. 08. 03 г. «О порядке проведения ВВЭ в ВС РФ» . l. Приказ МО РФ № 460 от 29. 12. 88 г «О мерах по дальнейшему улучшению диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ» . l. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия М. , 1996. стр. 285 -307. l. Богданов А. В. Избранные лекции по гнойной хирургии. М. , 2002. стр. 63 -70 l. Учебное пособие для изучения курса «Хирургические болезни» для слушателей военно-медицинского института (ред. Б. И. Альперовича). Томск, 2005. Стр. 216 -224.

Учебные вопросы • Определение эмпиемы плевры. Анатомо-физиологические особенности плевры. Патогенез эмпиемы. • Причины эмпиемы плевры. • Клиника, диагностика. • Принципы лечения острой и хронической эмпиемы плевры. Виды операций. • Спонтанный пневмоторакс. • Диагностические возможности, тактика войскового врача.

Актуальность Вследствие роста респираторных заболеваний и пневмоний Роста антибиотикорезистентных штаммов микробов Снижения защитных сил организма (экология, курение, алкоголизм, наркомания, социальные проблемы и т. д. )

Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры с накоплением гноя в плевральных полостях, что сопровождается клиническими признаками гнойной интоксикации, а также острой дыхательной недостаточности.

Плевре принадлежит важная роль в биомеханике дыхания: отрицательное давление в плевральных полостях способствует присасывающему действию грудной клетки, влияет на кровои лимфоток в легких, деятельность сердечно-сосудистой системы

Границы легких и плевры спереди

Границы легких и плевры сзади

Плевра имеет сложное строение. Покрыта мезотелием. Висцеральная плевра продуцирует транссудат, через париетальную плевру из микрососудов происходит всасывание его. В синусах в норме 5 -15 мл транссудата. За сутки продуцируется и всасывается до 15 литров. Единый комплекс: грудная клетка - париетальная плевра - висцеральная плевра - легкое. Нарушение этого комплекса (физическая нагрузка, воспаление, травма и т. д. ) сопровождается скоплением жидкости в плевральной полости с повышением внутриплеврального давления вследствие повышения транссудации и снижения всасывания.

Особенность плевры Сохранять в жидком состоянии излившуюся кровь за счет разрушения фибриногена

Патогенез эмпиемы плевры Наличие гноеродных микробов в плевре и полости Токсины приводят к гибели клеточных элементов плевры и покровного эпителия Обильная экссудация из-за повышения проницаемости микрососудов и нарушением ее всасывания во всасывающих «люках» париетальной плеврой из-за инфильтрации, гибели эндотелия Серозная, затем серозно-гнойная, затем гнойная мокрота

Всасывание жидкости интоксикация Сдавление легкого ОДН гипоксия Смещение органов средостения Острая сердечно-сосудистая недостаточность

На плевральных листках и в полости воспаление фибрин Отграничить жидкость Облитерация вследствие образования грануляций и волокнистой соединительной ткани

Снижение реактивности организма Слипчивый процесс снижен или отсутствует Диффузный плеврит Осложнения: прорыв через бронх, грудную стенку, в перикард, средостение, под диафрагму, сепсис Септикопиемия (менингит, абсцессы мозга, гнойные артриты и т. д.

Эмпиема плевры – полиэтиологическое заболевание Зависит от: Анатомо-физиологических особенностей плевры и полости Вида и вирулентности микробов Иммунобиологического состояния макроорганизма

По виду возбудителя: Специфические: туберкулезные, сифилитические, грибковые (актиномикотические, кандидомикотические) Неспецифические Смешанные

Неспецифические микроорганизмы: Грамм-положительные: Стафилококки – 75% Стрептококки Пневмококки Диплококки Грамм-отрицательные: Кишечная, синегнойная палочки, протей Неклостридиальные анаэробы (20 -70%): бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии

Гной «стерилен» : • Из-за проводимой антибактериальной терапии • При наличии анаэробной микрофлоры Необходим посев на специальные среды (результат через 7 -10 дней) Не доступны в клинической практике

Первичные эмпиемы плевры (10%) Инфицирование гематогенным или лимфогенным путем (реже) Вторичные (90%) – как осложнение заболеваний (повреждений) легких, соседних органов, грудной стенки, органов брюшной полости При невыясненной причине – криптогенная эмпиема

Пневмонии Крупозная: до лечения антибиотиками – 22% После их открытия – 1% В настоящее время до 5% Стафилококковая деструкция легких Эмпиема с началом пневмонии – парапневмоническая После пневмонии - метапневмоническая

Частота эмпием При абсцессах легких – 8 -10% При гангрене легких – 50 -90% Иногда при: нагноении кист легких, эхинококкозе, распаде рака легких, инфицировании спонтанного пневмоторакса

Из тканей грудной стенки при: Остеомиелите ребер, грудины, позвоночника Флегмоне грудной клетки Гнойных ранах А также при медиастините, перикардите

Проникающие ранения грудной клетки: По данным И. С. Колесникова (1988) в годы ВОВ осложнялись эмпиемой у 14% Частота зависела от: тяжести ранения – при малом гемотораксе у 3%, при среднем – у 21, 2%, при большом у 34, 7% Времени оказания квалифицированной помощи: В первые 6 часов – у 26, 4% Позже 48 часов – 50 -90%

После операций на легких: При заболеваниях негнойного характера (кисты, буллезная эмфизема) – 2 -3% Абсцессах – 10% Гангрене – 50 -90%

Эмпиемы при острых заболеваниях брюшной полости Поддиафрагмальные абсцессы Остаточные полости после резекции печени Инфекция попадает по лимфатическим путям, через «микрощели» диафрагмы Реже при прорыве диафрагмы

Классификация по определяющему фактору по этиологии: • Неспецифические (гнойные, гнилостные, анаэробные) • Специфические (туберкулезные, сифилитические, грибковые) • Смешанные по патогенезу: - первичные; - вторичные по клиническому течению: - острые (до 3 месяцев); - хронические (свыше 3 месяцев). По деструкции легкого: - без деструкции легкого (простая); - с деструкцией легкого (пиопневмоническая) По сообщению с внешней средой: -закрытые; - открытые (с бронхиальным свищем, с плевро-кожным свищем, с бронхоплеврокожным свищем, с решетчатым легким) По распространенности: отграниченные (верхушечная, парамедиастинальная, наддиафрагмальная, междолевая, пристеночная) Тотальная Субтотальная

Клиника Резкие боли на стороне заболевания, усиливаются при кашле, глубоком дыхании, физической нагрузке. Боли в животе (раздражение диафрагмального нерва) Кашель сухой или с мокротой. Одышка разной степени. Дыхательная недостаточность обусловлена скоплением жидкости, сдавлением легкого, гнойно-деструктивным процессом легких, бронхоспастическим компонентом

Объективные симптомы Положение больного: полусидячее или лежа на стороне локализации эмпиемы Одышка, цианоз, бледность Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки Сглаженность межреберных промежутков Отек кожи и подкожной клетчатки, пастозность, складка толще на больной стороне Гиперемия Болезненность при пальпации Притупление при перкуссии с верхней границей по линии Эллиса – Дамуазо При наличии воздуха в плевре – горизонтальная линия притупления Тимпанит над последней – признак Шкоды Отсутствует или ослаблено везикулярное дыхание Над поджатым легким бронхиальное дыхание с разнокалиберными влажными хрипами

При отграниченных эмпиемах симптоматика менее отчетлива: Притупление лишь на уровне скопления гноя (обязательна сравнительная перкуссия!) При верхушечной эмпиеме может быть: Отечность надключичной области и плеча, плексит При пристеночных (паракостальных): Сильные боли, ограничение экскурсии и более четкие вышеперечисленные местные признаки При базальных (наддиафрагмальных) эмпиемах: Иррадиация в область шеи, плеча из-за раздражения диафрагмального нерва

Признаки гнойной интоксикации разной степени Высокая температура 38 – 40 °С, ремитирующая или гектическая суточные колебания до 3 °С с ознобом, потливостью, иногда рвотой Недомогание Снижение аппетита Нервно-психические нарушения: Головная боль, бессонница, раздражительность, быстрая утомляемость, психозы

Нарушение функции миокарда, печени, почек Падение белка, электролитов с гноем и падением онкотического давления со снижением ОЦК Токсическая дистрофия миокарда: Неприятные ощущения, боли в области сердца Тахикардия, цианоз, акроцианоз, снижение АД Границы сердца расширены Глухость тонов сердца Систолический шум на верхушке Иногда экстрасистолия Легочно-сердечная недостаточность с гипертензией в малом круге кровообращения (акцент II тона на легочной артерии, гипертрофия правого желудочка)

Токсический гепатит Печень увеличена Иктеричность кожи и склер Снижение общего белка, альбуминов, протромбина Повышение фибриногена, трансаминаз

Токсическая нефропатия Микрогематурия, появление в моче белка, лейкоцитов, цилиндров Анурия

Пиопневмоторакс при: Прорыве гнойного или гангренозного абсцесса Наличии плевро-бронхиального или кожно-плеврального свища Инфицировании плевральной полости Сдавление легкого воздухом и гноем Инфекционно-токсический шок Напряженный пневмоторакс с коллапсом легкого и резким смещением средостения

Клиника Сильная боль Одышка Бледность кожных покровов, цианоз Липкий пот ОСС и ОДН: снижение АД, нарастает тахикардия, удушье, цианоз Положение «сидя» Грудная клетка ограничена в акте дыхания Межреберья расширены Голосовое дрожание ослаблено Перкуторно – коробочный звук Бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком Без оказания немедленной врачебной помощи больной умирает!

Течение по Ю. Л. Шевченко (2000) • Острая – 1 месяц • Подострая – до 2 месяцев • Хроническая до 3 и более месяцев ≈ 10% Как правило сообщение плевральной полости с окружающей средой через дренажную трубку или бронхиальный свищ Моменты: неполное расправление легкого, формирование стойкой остаточной полости Наличие инфекции в стенках и самой полости Патоморфологические изменения во всех слоях плевры, грудной стенки и легком Плевра в виде толстого панциря сдавливает легкое, образуя «мешок» наполненный гноем

Три периода изменений в плевре и легком I период до 6 месяцев – образуется грануляционный вал, плевра утолщена, имеет фибринозные напластывания, легкое сдавлено без изменений интерстициальной ткани II период до 1 года – в стенках эмпиемы соединительная ткань с мелкими гнойниками, фиброзные шварты до 3 -4 см, межреберные мышцы и легкое прорастают молодой соединительной тканью по междолевым промежуткам, но сохраняется способность легкого к расправлению III период более года – фиброзно-измененная плевра с обызвествлением и плеврогенный цирроз легких. Дыхательные движения грудной стенки ограничены. Легкое не расправляется. В зависимости от этих изменений применяются и способы оперативного лечения

Клиника Зависит от величины и локализации эмпиемы, состояния легочной ткани, наличия свищей • Период ремиссии • Период обострения Нагноительный процесс всегда прогрессирует Нарастают признаки гнойной интоксикации Усиливаются боли с иррадиацией в руку, лопатку, живот Деформация грудной клетки с сужением межреберных промежутков, опущением надплечий Усиливаются симптомы хронической дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности Истощение, амилоидоз внутренних органов Анемия Лишь операция может спасти жизнь больного!

Диагностика • Жалобы • Анамнез • Объективное исследование • Лейкоцитоз до 20 х10л • Сдвиг лейкоцитарной формулы влево • Ускорение СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации • Гипопротеинемия • Повышение трансаминаз, фосфатазы, фибриногена • Повышение креатинина, мочевины • Гиперкалиемия (распад тканей) • Протеинурия и цилиндрурия

Бактериоскопия экссудата и мокроты Принадлежность микроорганизмов: • Стафилококки • Стрептококки • Пневмококки • Грамотрицательные палочки Бактериологический анализ обязателен! При анаэробах сложные и длительные методы Экспресс-метод – газожидкостная хроматография Исследование на микобактерии туберкулеза, грибки и атипичные клетки имеют дифференциально-диагностическое значение

Специальные методы: Полипозиционная рентгенография Плеврография (фистулоплеврография) Фибробронхоскопия, хромофибробронхоскопия, торакоскопия Бронхография, ангиопульмонография, сцинтиграфия, УЗИ, плевральная пункция

Рентгенография Количество жидкости Коллапс легкого Степень смещения органов средостения Целесообразность пункции или дренирования Наметить точку пункции Динамическое исследование – судить об эффективности лечения

В практической медицине: Рентгенография УЗИ Плевральная пункция

Дифференциальная диагностика с: Пневмонией Ателектазом легкого Абсцессами Кистами Опухолями и кистами средостения Диафрагмальными грыжами

Дифференциальный диагноз пиопневмоторакса с: Инфарктом миокарда ТЭЛА Приступом бронхиальной астмы Реже с «острым животом» (прободная язва)

Принципы лечения острой эмпиемы: Эвакуация гноя (пункция, дренирование, санация) Антибактериальная терапия (2 -3 антибиотика: метронидазол с цефалоспоринами, линкомицином, левомицетином, клиндамицином) Детоксикация Лечение ОДН и ОССН, токсического гепатита, нефрита Иммунокоррекция Кислородотерапия Полноценное питание Витаминотерапия Дыхательная гимнастика Адекватное обезболивание

Детоксикация: Инфузионная терапия (подключичная вена) 10 -20% раствор глюкозы с инсулином Аспаркам Альбумин Нативная плазма Аминокислотные смеси Гемотрансфузия Форсирование диуреза: маннит, лазикс Плазмаферез

Иммунотерапия Пассивная иммунизация гипериммунной плазмой (антистафилококковая, антипротейная, антисинегнойная) Активная иммунизация – соответствующим анатоксином Для коррекции Т-звена (клеточного) иммунитета: Нуклеинат натрия Левомизол Тимолин Т-активин

Плевральная пункция В перевязочной в положении сидя Премедикация Местная инфильтрационная анестезия Строгое соблюдение правил асептики

Плевральная пункция

Методика санации Полноценное удаление гноя – медленно! Санация антисептиками до чистого промывного раствора, растворами фурацилина, хлоргексидина, марганцевокислого калия, борной кислоты, хлорамина и т. п. Объем = объему гноя Суточная доза антибиотика в растворе 0, 5% новокаина в 10 раз < объема полости Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) 10 -14 дней Эффективность: Полная облитерация полости Расправление легкого Стерильность экссудата

Осложнения плевральных пункций Повреждения легких Кровотечения в плевральную полость из межреберных артерий Пиопневмоторакс Повреждение печени (базальные эмпиемы)

Дренирование показано при Неэффективности пункций Наличии бронхоплеврального свища Субтотальных или тотальных эмпиемах Пиопневмотораксе

Длительность дренирования – 1 -2 недели Эффективность: состояние больного Количество и характер экссудата Лабораторные показатели Динамика УЗИ и рентгенологических данных После расправления легкого дренаж 4 -5 дней без санации, но антибиотики вводятся

При бронхоплевральном свище временно эндобронхиальная окклюзия его поролоновыми обтураторами с помощью жестких бронхоскопов под наркозом

Длительность лечения 2 -3 месяца

До развития плеврогенного цирроза легкого Травматична

Делорм (1884) также до развития плеврогенного цирроза легкого Менее травматична, но остается инфицированная париетальная плевра

Схема полной декортикации легкого

М. Шеде (1884) Травматична. Послеоперационная летальность 20 -50% Нарушение дыхательной функции, деформация грудной клетки

Антибактериальная фибринная пломбировка полости эмпиемы по устранению причины ее (бронхиальных свищей, инородных тел, остеомиелита ребер и т. д. )

Малоинвазивные технологии Торакоскопическая санация Декортикация Разделение сращений Кюретаж плевры Плеврэктомия

Острая эмпиема должна быть диагностирована войсковым врачом на основании жалоб, анамнеза и объективного исследования даже без рентгенографии и УЗИ. Плевральная пункция уточняет диагноз и тактику: • При экссудативном плеврите направление в терапевтическое отделение госпиталя или МСБ • При эмпиеме – хирургическое Важна профилактика, своевременная диагностика и адекватное лечение, что зависит от знаний и умений врача