Эмпиема плевры Эмпиема плевры это

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры это ограниченное или диффузное воспаление плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и являющееся, как правило, осложнением воспалительных и гнойно-деструктивных процессов в лёгком, травм, операций

КЛАССИФИКАЦИЯ эмпиемы плевры И. С. Спасокукоцкий (1938), Г. И. Лукомский и И. А. Санпитер (1976), И. С. Колесников (1988) • По этиологии: • 1. Специфическая: туберкулёз, грибковые, венерические • 2. Неспецифическая: гр-+, гр-, синегнойная палочка, протей • 3. Смешанная

По патогенезу: • 1. Первичная (локализуется в полости очага) • – травмы (посттравматическая), операции (послеоперационная) • 2. Вторичная (осложнение основного заболевания): • а) без деструкции лёгкого - парапневмоническая (сопровождающая пневмонию) и метапневмоническая (на исходе пневмонии) • б) с деструкцией лёгкого (при абсцессах и гангренах) • в) метастатическая (при внелёгочном источнике) - распространение гноеродного процесса из соседних органов и тканей (лимфаденит, медиастенит, поддиафрагмальный абсцесс, перфоративная язва и т. д. ) • г) пиопневмоторакс • с клапанным механизмом (напряжённый) и без клапанного механизма

По сообщению с внешней средой • Закрытые (без свища) • Открытые (со свищом: бронхоплевральным, плеврокожным, бронхоплеврокожным, «решётчатое лёгкое» , с другими полыми органами)

По распространённости: • Ограниченные (вовлекается одна стенка плевральной полости) • Распространённая (вовлекается более двух стенок плевральной полости) • Тотальная (от купола плевральной полости до диафрагмы)

По степени коллапса лёгкого: • I – коллапс лёгкого в пределах плаща (1/3) • II – коллапс лёгкого в пределах ствола (1/2) • III – коллапс лёгкого вплоть до ядра (3/4)

По клиническому течению • По характеру течения: • а) острая • б) хроническая • По стадиям течения: • а) гнойно-резорбтивная лихорадка (ССРВ) • б) гнойно-резорбтивное истощение (септический шок)

патогенетические факторы пиопневмоторакса • внезапное массивное поступление гноя и воздуха в плевральную полость с быстрым развитием в ней выраженного воспаления; • коллапс части или всего поражённого деструктивным процессом лёгкого; • нарушение дренажей функции и проходимости бронхов в зоне деструкции лёгкого; • формирование постоянного или временного сообщения полости гнойной деструкции с плевральной полостью; • ухудшение течения деструктивного процесса в очаге лёгочного нагноения; • нередкое появление новых осложнений в виде лёгочного кровотечения или кровохаркания, аспирационной пневмонии противоположного лёгкого, нарастающей эндогенной интоксикации.

Первичная эмпиема плевры (свернувшийся инфицированный гемоторакс)

Эмпиема плевры слева

Тотальная эмпиема справа

Осумкованная эмпиема плевры

Осумкованная эмпиема плевры слева

Междолевая эмпиема справа при двустороннем абсцедировании легких

Ограниченный пиопневмоторакс слева (две полости)

Пиопневмоторакс слева

Пиопневмоторакс справа

Пиопневмоторакс справа (боковая проекция)

Пиопневмоторакс справа

Пиопневмоторакс справа (боковая проекция)

Тотальный пиопневмоторакс справа

Напряженный пиопневмоторакс справа

Пиопневмоторакс справа

Напряженный пиопневмоторакс справа

Напряженный пиопневмоторакс справа

Ведущие факторы, определяющие течение клинической картины пиопневмоторакса • объём коллабированного лёгкого • обширность инфицирования плевральной полости гнойным содержимым • наличие или отсутствие клапанного механизма в патологическом сообщении между плевральной полостью и воздухоносными путями • нарастание или разрешение деструктивных изменений в пораженном лёгком

формы течения пиопневмоторакса • Острая - тяжелая (бурно протекающая) • Мягкая – средней тяжести (при прорыве в замкнутое осумкованное пространство плевры) • стёртая (момент прорыва трудно уловим)

Причины хронизации острой эмпиемы плевры • Недостаточное расправление коллабированного лёгкого вследствие фиксации его плевральной швартой (при позднем дренировании и неполноценной аспирации содержимого плевральной полости) • Ригидность лёгочной ткани (при фиброзных изменениях в области перенесенных ранее воспалительных процессов) • Наличие инфекции в негерметичной полости, что обусловливается наличием бронхиального свища • Наличие патологических изменений в лёгких (хронический абсцесс, бронхоэктазии), инородных тел в плевральной полости, остеомиелита рёбер

стадии течения хронической эмпиемы плевры сроки до 5 месяцев – на париетальной плевре развиваются грануляции, шварты. Это ограниченные полости ёмкостью от 100 до 300 мл. Постепенно фиброзные тяжи прорастают грудную стенку и формируется фиброз внутреннего слоя мышц. Признаки хронической интоксикации у больного выражены умеренно.

сроки до 1 года – париетальная плевра утолщается до 4 см за счет нарастания фиброзных шварт; межрёберные мышцы сморщены, склерозированы; диафрагма уплощается; плевральная полость уменьшается. Воспаление распространяется на рёбра. Висцеральная плевра утолщается до 1 см. Склероз перибронхиальных тканей, деформация бронхов. Лёгкое поджато к корню или оттеснено к стенкам плевральной полости. Дыхательные расстройства. Явная хроническая интоксикация, но с более редкими обострениями.

сроки более 1 года – стенки плевральной полости представлены коллагеновыми и гиалиновыми швартами. Лёгкое безвоздушно, сковано плотной, фиброзно изменённой висцеральной плеврой. Перибронхит и бронхоэктазии развиваются и в другом лёгком. Рубцовое перерождение париетальной плевры ведёт к нарушению кровоснабжения межрёберных мышц, их атрофии и замещению фиброзной тканью, происходит полное сближение рёбер, деформация грудной клетки (уменьшение её объёма на стороне поражения) и грудного отдела позвоночника, диафрагма становится неподвижной. Таким образом, создается картина фиброторакса. Средостение смещено в больную сторону. Нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, амилоидоз внутренних органов. Выраженная хроническая интоксикация.

Хроническая эмпиема плевры

Хроническая эмпиема плевры справа

Показания к хирургическому лечению эмпиемы плевры • Безуспешность консервативного лечения острой эмпиемы и методов аспирации в течение 4 -6 недель • Пиопневмоторакс с деструкцией лёгочной ткани и бронхиальным свищом, не поддающаяся консервативному лечению в течение 2 -3 недель и с тенденцией к прогрессированию • Тотальная эмпиема с резкой гнойной интоксикацией • Хроническая эмпиема плевры. • Осложненное течение (кровотечение)

Противопоказания к хирургическому лечению эмпиемы плевры: • Деструкция или обширная воспалительная инфильтрация в противоположном лёгком • Стадия тяжелого сепсиса или септического шока при декомпенсации обменных процессов и работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем

Схема плевральной пункции

Схема торакального дренирования

Цель операции – восстановление воздушности лёгкого При этом, если нагноение в плевральной полости поддерживается бронхиальным свищом, очагом хронического воспаления, обычно предпринимают частичную резекцию лёгкого в пределах поражения

Виды операций при эмпиеме плевры Декортикация лёгкого операция освобождения лёгкого от фиброзных напластований и шварт, препятствующих его расправлению, путём удаления их с висцеральной плевры

Плеврэктомия удаление мешка эмпиемы, т. е. удаление париетальной плевры Как самостоятельная операция выполняется редко (ограниченная эмпиема, хроническая эмпиема). Чаще она сочетается с декортикацией лёгкого или резекцией лёгкого. Удаление всего или части лёгкого обусловлено прогрессирующим течением гнойно- деструктивного очага в нём (абсцессы, гангрены), осложнённого пиопневмотораксом

Удаление плевры в сочетании с резекцией легочной ткани (ЛОБ-, БИЛОБ-, ПНЕВМОНЭКТОМИЯ) Плевропневмонэктомия наиболее тяжёлая операция, дающая высокий процент летальных исходов (до 60%) Такие операции предпринимают в ситуациях, угрожающих жизни больных (аррозионное лёгочное кровотечение и прогрессивно нарастающая деструкция при тяжёлом состоянии больных), когда отказ от хирургического вмешательства в неотложном порядке, несмотря на высокий риск, неминуемо приводит к гибели.

Торакопластика оперативное сближение декостированной части грудной стенки с неподвижной, «сковывающей» лёгкое висцеральной плеврой Без вскрытия мешка эмпиемы торакопластику не применяют, т. е. только после ликвидации острого процесса.

Показания к торакопластике: • длительно текущие эмпиемы с периодическими обострениями; • остаточная плевральная полость с бронхиальными свищами при значительных изменениях в лёгких; • у людей, не способных перенести радикальную операцию на лёгких (возрастные критерии, тяжёлая сопутствующая патология).

Первичная торакопластика используется для закрытия эмпиемной полости и лишь в отдельных случаях – при наличии деструктивных изменений в лёгочной ткани Первично-отсроченная торакопластика является завершающим этапом лечения эмпиемы с деструкцией лёгких

Виды торакопластики Экстраплевральная эффективна только при небольших остаточных полостях боковой локализации без значительного изменения плевральных листков, и то при условии обязательного дренирования эмпиемной полости через отдельный разрез в самом низком ее отделе

интраплевральная используется париетальная плевра с межрёберными мышцами, сосудами и нервами В этой группе оперативных вмешательств хорошие результаты даёт частичная интраплевральная лестничная торакопластика по Heller (1912) и Б. Э. Линбергу (1945), которая до сих пор находит широкое применение. Суть её заключается в использовании межрёберных мягких тканей для пластики

мышечная пластика предложена F. König в 1878 году для ликвидации верхушечной остаточной полости. Этот способ используется для закрытия небольших плевральных полостей

Мышечная пластика при ограниченной эмпиеме плевры

Торакоскопические операции 1. Торакоскопическая санация полости эмпиемы плевры 2. Операции из мини-доступа с видеосопровождением (плеврэктомия, декортикация легкого, пневмолиз с лазерной коагуляцией

Торакоскопическая санация плевральной полости при эмпиеме плевры