ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ КУИМОВА Ж. В.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ – это необратимое увеличение воздушного пространства, дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией стенок ацинуса, без сопутствующего их фиброза
альвеолярные ходы с системой бронхов 1. окончание дыхательной бронхиолы 2. участки альвеолярного хода 3. участки альвеолярного хода 4. участки альвеолярного хода 5. эритроциты в легочных капиллярах 6. отдельные альвеолы
стенки альвеолярных ходов образуют шаровидные расширения - легочные альвеолы, количество которых в одном альвеолярном ходу составляет в среднем 21 диаметр альвеол около 0, 2 - 0, 3 мм
их количество в каждом легком человека около 350 млн. , а их общая поверхность при вдохе 40 кв. метров, а при глубоком вдохе - 120 кв. метров. альвеолы имеют максимально тонкие стенки, образованные плоскими клетками толщиной 0, 1 - 0, 2 мкм такое строение стенки альвеол в наибольшей степени способствует выполнению функции газообмена
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ распространенность эмфиземы – более 4% но по данным аутопсий она регистрируется у умерших мужчин в 60%, у женщин – в 30% случаев
ЭТИОЛОГИЯ I. ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ курение поллютанты окружающей среды профессиональные вредности частые инфекционные заболевания респираторные
ЭТИОЛОГИЯ II. ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ дисбаланс в системе протеаз - антипротеаз (дефицит альфа 1 -антитрипсина) наличие генетического дефекта эластина врожденный дефект структурных гликопротеидов (легочный коллаген, эластин, протеогликан) слабость гладкомышечного каркаса легких дисфункция фибробластов, приводящих к нарушению взаимоотношения репарации процессов повреждения и
ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА: воспаление дисбаланс протеиназ и антипротеиназ оксидативный стресс
ВОСПАЛЕНИЕ ЭКЗОГЕННЫЕ факторы риска, в первую очередь, курение табака вызывают воспалительный процесс в легких в воспалении участвуют нейтрофиллы, макрофаги и Т-лимфоциты (особенно CD₈) это воспаление нормальная реакция на факторы риска защитная но у некоторых пациентов это воспаление прогрессирует и приводит к разрушению легочной ткани и повреждению механизмов восстановления
дисбаланс протеиназ и антипротеиназ основные протеиназы продуцируются нейтрофилами (эластаза, катепсин G, протеиназа-3, матриксные металложелатиназы, металлоколлагеназы) и макрофагами (катепсины В, L, S) протеиназы имеют отношение к паренхиматозной деструкции, а также являются мощным индуктором секреции слизи и гпиперплазии слизистых желез
дисбаланс протеиназ и антипротеиназ основные антипротеиназы – альфа 1 антитрипсин, ингибитор секреторной лейкопротеиназы и другие они ингибируют патологическое действие протеиназ вследствие воспаления повышенная продукция инактивация путем антипротеиназ наблюдается протеиназ и окисления
оксидативный стресс оксидативный повреждения окисления стресс – это процесс клетки в результате Наиболее опасная часть оксидативного стресса – образование реактивных форм кислорода. В норме они инактивируются антиоксидантной защитой и клетка не погибает, либо успевает перейти в апоптоз, когда внутреннее содержимое клетки успевает деградировать до нетоксичных продуктов распада.
оксидативный стресс но если сила оксидативного стресса слишком велика, то происходит некроз клеточной мембраны и содержимое клетки высвобождается в окружающую среду, что может повредить окружающие клетки и ткани у больных эмфиземой повышена концентрация маркеров оксидативного стресса (пероксид водорода, оксид азота, продукты перекисного окисления липидов) и снижена антиоксидантная защита клетки то есть происходит постоянное разрушение клеточных структур
ДРУГИЕ ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА Вышеперечисленные теории не способны объяснить всех изменений в легочной ткани при эмфиземе (так как даже заместительная терапия ААТ у лиц с выраженным дефицитом ААТ приводит лишь к некоторому замедлению темпов прогрессирования бронхиальной обструкции)
ДРУГИЕ ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА Теория дисбаланс регенерации» «повреждения - Хламидийная теория (германские морфологи в участках паренхиматозной деструкции обнаружили элементарные тельца хламидий) Сосудистая гипотеза Невоспалительные теории объясняют сенильную эмфизему и эмфизему голодающих
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 1. Легочная гиперинфляция воздушность легких) (повышенная разрушение межальвеолярных перегородок прогрессирующей убылью количества альвеол нарушение эластической поддержки обусловливает их гипервоздушность, вследствие с альвеол динамической компрессии малых дыхательных путей во время фазы выдоха и замедления эвакуации воздуха из альвеол – формируется «воздушная ловушка»
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 2. ограничение скорости воздушного потока (из-за фиброза и сужения мелких бронхов и деструкции альвеолярных стенок) 3. расстройства газообмена возникают в далеко зашедших стадиях заболевания и характеризуются гипоксемией +/гиперкапнией
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 4. легочная гипертензия возникает на поздних стадиях, обычно после тяжелых нарушений газообмена. Ее следствием является развитие гипертрофии/дилатации правого желудочка. 5. системные эффекты потеря массы скелетной мускулатуры, что ведет к ухудшению прогноза независимо от состояния легочной функции
КЛАССИФИКАЦИЯ I. по ЭТИОЛОГИИ 1. первичная (вследствие дефицита альфа 1 – антитрипсина, эластина …) 2. вторичная заболеваний) генетического дефекта (на фоне других легочных
КЛАССИФИКАЦИЯ II. по МОРФОЛОГИИ А) везикулярная 1. ПРОКСИМАЛЬНАЯ (центроацинарная) АЦИНАРНАЯ I. Центролобулярная (обструктивная) II. Фокальная
1. ПРОКСИМАЛЬНАЯ (центроацинарная) АЦИНАРНАЯ с поражением центральной части ацинуса - наблюдается расширение респираторных бронхиол и межальвеолярных ходов I. центролобулярная (обструктивная) изменения больше выражены в верхних долях развивается у большинства больных связанной с длительным курением ХОБЛ,
II. Фокальная Фокусы эмфиземы могут чередоваться участками неизмененного легкого с Распределение их равномерное по всем долям Встречается у работников пылевых производств (обычно шахтеры) и ассоциируется со скоплением макрофагов, нагруженных пылью
2. ДИСТАЛЬНАЯ АЦИНАРНАЯ (периацинарная, парасептальная) с поражением преимущественно периферических отделов ацинуса, прилежащих к межацинарным перегородкам или висцеральной плевре респираторные бронхиолы остаются неизменными, но происходит деструкция межальвеолярных перегородок, что приводит к образованию булл и блебсов (пузырьки) – они являются главной причиной спонтанных пневмотораксов Оставшаяся часть легких остается неизмененной и нарушений легочной функции не наблюдается
3. ПАНАЦИНАРНАЯ (генерализованная, первичная атрофическая сенильная эмфизема) Диффузное поражение всего ацинуса, слияние внутридольковых структур в единое воздушное пространстов Локальные буллы Нередко формы сочетаются курильщиков ПАЭ с превращаются ЦАЭ у в активных
Нередко встречаются сочетания фиброза и эмфизематозных изменений (саркоидоз, силикоз, ингаляции солей кадмия и блеомицина, идиопатический легочный фиброз…) Эти формы входят в противоречие с определением эмфиземы В настоящее время эти формы относят к иррегулярной или рубцовой эмфиземы
КЛАССИФИКАЦИЯ 4. иррегулярная (околорубцовая) – формируется без четкой связи с ацинусами, при пневмосклерозе рядом с рубцовоизмененными участками легочной ткани 5. буллезная - наличие воздушных полостей диаметром более 1 см, буллы диаметром более 10 см принято называть гигантскими 6. неклассифицируемая
КЛАССИФИКАЦИЯ В) особые формы 1. врожденная долевая эмфизема 2. синдром Мак-Леода односторонняя эмфизема) (врожденная
КЛАССИФИКАЦИЯ IV. по РАСПРОСТРАНЕННОСТИ 1. диффузная (генерализованная) 2. локальная (очаговая)
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ОДЫШКА первая и основная жалоба вначале она возникает при значительной физической нагрузке больные ее не замечают и первоначально по мере прогрессирования болезни одышка становится постоянной, усиливается в холодное время года, при колебаниях барометрического давления, после кашля, еды, эмоциональном напряжении
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ОДЫШКА одышка имеет экспираторный характер: наблюдается короткий, «хватающий» вдох и удлиненный, иногда ступенеообразный выход при тяжелой эмфиземе больные вынуждены даже спать в положении сидя
они занимают положение сидя с несколько наклоненным вперед туловищем, опираясь руками о колени или край кровати, что позволяет фиксировать плечевой пояс и включить в акт дыхания дополнительную мускулатуру
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ КАШЕЛЬ не является специфической жалобой и обусловлен сопутствующим воспалением бронхов кашель сухой, с трудно слизистой мокротой в количестве отделяемой небольшом
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ КАШЕЛЬ больным приходится долго кашлять, прежде, чем выделится небольшое количество вязкой мокроты (гора родила мышь)
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА нормальная или субнормальная (35 -36, 5), что объясняется замедлением периферического кровотока в венозной системе она редко повышается более чем на 1 градус даже присоединении инфекции только у молодых людей с ограниченной буллезной эмфиземой возможна выраженная температурная реакция
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА в основном за счет мышечной это обусловлено миастенией за счет напряженной работы респираторных мышц
ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНАЯ ЭМФИЗЕМА чаще развивается в молодом и среднем возрасте и часто сочетается с циррозом печени ВТОРИЧНАЯ ЭМФИЗЕМА развивается чаще на фоне хронических заболеваний легких (ХОБЛ, БА)
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. характерно астеническое телосложение и снижение массы тела 2. Розовый цвет кожных покровов. Малая выраженность цианоза обусловлена длительной сохранностью газового состава крови. только при длительном течении появляется цианоз, в этом случае язык имеет голубой оттенок и называется «вересковым» - это клинический показатель гиперкапнии при эмфиземе
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 3. грудная клетка принимает эмфизематозную (бочкообразную) форму, она как бы находится постоянно в фазе глубокого вдоха для эмфизематозной характерно: грудной клетки расширение межреберных промежутков ребра приближаются положению к горизонтальному
увеличен клетки передне-задний эпигастральный становится тупым угол размер грудной увеличивается и надключичные области расширяются, сглаживаются и, иногда имеют подушкообразное выбухание плечевой пояс приподнимается, впечатление укороченной шеи создавая
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 4. набухание вен шеи во время выдоха когда присоединяется правожелудочковая недостаточность вены не спадаются на вдохе 5. иногда выявляются расширенные подкожные вены в нижней части грудной клетки
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 6. своеобразие одышки: при небольшой физической нагрузке и даже в покое больные осуществляют выдох при сомкнутых губах ( «пыхтят» ) 7. при пальпации резистентность грудной клетки повышена (ригидная) 8. голосовое дрожание ослабленное
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 9. при перкуссии: коробочный низкий) звук (громкий, продолжительный, очень увеличение высоты стояния верхушек легких расширение полей Кренига нижние границы легких опущены наблюдается резкое ограничение или подвижности нижнего легочного края характерно уменьшение сердечной тупости отсутствие
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 10. при аускультации: ослабленное везикулярное дыхание бронхофония не изменена или ослаблена тоны сердечной деятельности глухие, лучше выслушиваются у мечевидного отростка
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 10. печень опущена из-за низкого стояния купола диафрагмы, край ее пальпируется на 1, 5 -2 см из подреберья
РЕНТГЕНОГРАФИЯ органов грудной клетки повышение прозрачности легочных полей низкое расположение диафрагмы при первичной эмфиземе значительное обеднение легочного рисунка периферии и в нижних отделах на сердце принимает капеливидную форму
эмфизема легких и хроническое легочное сердце имеет относительно небольшие размеры, дуга легочного конуса (указана стрелкой) выбухает, корни расширены за счет крупных ветвей легочных артерий, периферический сосудистый рисунок легких обеднен
СПИРОГРАФИЯ жизненная емкость легких (ЖЕЛ) изменение объема легких в результате полного спокойного выдоха, выполняемого после максимального спокойного вдоха ( норма 2, 5 -7, 5 литров) для эмфиземы характерно снижение ЖЕЛ но это КОСВЕННЫЙ признак эмфиземы
СПИРОГРАФИЯ снижение ОФВ₁ < 80% снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70% эти скоростные показатели не являются специфичными для эмфиземы, но при выраженных изменениях наблюдается их снижение
РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ КРИВЫХ ПОТОК-ОБЪЕМ (пунктир — условно «идеальная» кривая) 1 — здоровый субъект; 2 — бронхиальная астма; 3 — патология гортани (голосовых связок); 4 — опухоль трахеи
СПИРОГРАФИЯ общая емкость легких (ОЕЛ) - объём воздуха, находящийся в лёгких после максимально глубокого вдоха остаточный объём лёгких (ООЛ) - это объём воздуха, который остается в лёгких после максимального выдоха ОЕЛ = ЖЕЛ + ООЛ снижение ОЕЛ, увеличение ООЛ - ПРЯМЫЕ признаки эмфиземы легких эти показатели измеряются бодиплатизмографии с помощью
КТ наиболее достоверный метод диагностики используется в диагностически неясных случаях
ГАЗОВЫЙ СОСТАВ КРОВИ Гипоксия и гиперкапния не характерны для первичной эмфиземы и более свойственны вторичной эмфиземе (на поздних стадиях)
ЛЕЧЕНИЕ возможности ограничены анатомических изменений лечения эмфиземы из-за необратимости и функциональных
ЛЕЧЕНИЕ при ВТОРИЧНОЙ эмфиземе – лечение основного заболевания функциональные нарушения вследствие эмфиземы уменьшают бронходилататоры (см. лечение ХОБЛ) эффективность реабилитационных мероприятий значительно выше, чем фармакологическое лечене рекомендуют избегать назначение противокашлевых и седативных ЛС, которые способствуют стазу мокроты, распространению инфекционного процесса и нарастанию дыхательной недостаточности
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНАЯ эмфизема чаще всего развивается из-за дефицита альфа 1 – антитрипсина поэтому в лечении используются методы, восполняющие его дефицит (уровень ААТ < 11 мкмоль/л)
ЛЕЧЕНИЕ заместительная терапия альфа 1 – антитрипсином, полученным из сыворотки доноров или с помощью методов генной инженерии (в/в 60 мг/кг каждые 6 -7 дней) Prolastin, Aralast, Zemaira (не зарегестрированы в России) 50 -60 тыс. долларов в год Терапия пожизненная
На фоне лечения ААТ: снижаются темпы падения ОФВ₁, снижается смертность, уменьшается число инфекционных обострений особенно эффективно лечение при ОФВ₁ <60% и > 30%
ЛЕЧЕНИЕ использование других ингибиторов протеаз (ингибиторы нейтрофильной эластазы…), действие которых направлено против ферментативного разрушения соединительнотканной стромы: 1. трансфузия свежезамороженной плазмы (150 - 300 мл каждые 2 - 3 дня)
ЛЕЧЕНИЕ 2. контрикал, трасилол (ингибиторы протеолиза) – ингаляции 5000 ЕД в течении 30 дней 3. Е-аминокапроновая ингаляции 3 - 5 мл 5% кислота –
ЛЕЧЕНИЕ антиоксидантная терапия (витамины А, Е, С, микроэлементы Se, Zn) в течение 1 месяца с интервалами 2 - 5 месяцев генная терапия наследственного дефекта альфа 1 – антитрипсина
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ виды хирургических вмешательств: 1. буллэктомия 2. оперативное уменьшение объема легких 3. трансплантация легких
БУЛЛЭКТОМИЯ Показания: локализованные формы (в пределах доли) крупные буллы осложнения пневмоторакса в виде спонтанного
БУЛЛЭКТОМИЯ факторы, ассоциированные БЛАГОПРЯТНЫМ ИСХОДОМ операции: с нормальная или слегка сниженная ФЖЕЛ ОФВ₁ > 40% нормальные Ра О₂ и Ра СО₂ булла > 1/3 гемиторакса, большая, хорошо локализованная с нормальной паренхимой вокруг нее легочной
БУЛЛЭКТОМИЯ факторы, ассоциированные с НЕБЛАГОПРЯТНЫМ ИСХОДОМ операции: пожилой возраст сопутствующие заболевания снижение массы тела > 10% частые респираторные инфекции, ХОБЛ
ОФВ₁ < 35% плохо очерченные буллы множественные плохо очерченные буллы в остальной легочной ткани
БУЛЛЭКТОМИЯ послеоперационная смертность варьирует от 0 до 22, 5% у 1/3 – ½ оперированных больных благоприятные эффекты сохраняются на протяжении приблизительно 5 лет
оперативное уменьшение объема легких ПОКАЗАНИЯ: 20%<ОФВ₁ < 35%-40%, ОО > 200 -250% от должного ОЕЛ > 125 – 130 % от должного Верхнедолевая локализация эмфиземы
ПОКАЗАНИЯ К ООЛ (продолжение) Гетерогенность эмфиземы (наличие участков неизмененной легочной ткани по КТ) Индекс массы тела 17 -32 кг/м² Низкая толерантность к физическим нагрузкам Мотивация больного и готовность к реабилитационным мероприятиям после операции
ЭФФЕКТЫ ООЛ Удаление малофункциональных ткани приводит: эмфизематозных, участков легочной к снижению компрессии оставшихся альвеол увеличению их эластической тяги уменьшению выраженности воздушных «ловушек» улучшению кровообращения в капиллярах увеличение экскурсии диафрагмы легочных В итоге – уменьшение главного симптома – одышки, увеличение ЖЕЛ, диффузионной способности легких
оперативное уменьшение объема легких факторы, ассоциированные БЛАГОПРЯТНЫМ ИСХОДОМ операции: с возраст < 75 лет клиническая эмфиземе картина, соответствует не курит в настоящее время (3 -6 месяцев) тяжелая одышка несмотря на MAX терапию
суточная доза преднизолона < 10 -15 мг ОФВ₁ < 45%, ООЛ > 150%, ОЕЛ > 100% Ра О₂ > 45 мм рт ст, Ра СО₂ < 60 мм рт ст тест с 6 -минутной ходьбой > 140 м тяжелая эмфизема по особенно в верхних долях данным КТ,
оперативное уменьшение объема легких факторы, ассоциированные с НЕБЛАГОПРЯТНЫМ ИСХОДОМ операции: возраст > 75 -80 лет сопутствующие заболевания (клинически значимая ИБС с ФВ ЛЖ < 40%, ЛГ с СДЛА > 45 мм рт ст, тяжелое ожирение, кахексия)
хирургические операции в анамнезе, деформация грудной клетки, плевродез, бронхоэктазы ОФВ₁ < 20% преобладание эмфиземы не в верхних отделах (нижнедолевая) исчезающие легкие по данным КТ
оперативное уменьшение объема легких ОУОЛ приводит к краткосрочному улучшению показателей спирографии, ТФН, выживаемости: среднее увеличение ОФВ₁ от 5 до 96%, хотя у 20 -50% - оно мало изменяется увеличение расстояния в минутной ходьбой на 7 -103% тесте с 6
оперативное уменьшение объема легких характерна высокая послеоперационная смертность в первые 90 дней: в группе с низким риском – 5, 2% (при медикаментозном лечении – 1, 5%) в группе с высоким риском – 28, 6% это компенсируется меньшим риском смерти в отдаленном периоде (в группе с низким риском)
трансплантация легких Показания: Выраженная эмфизема с ДН, отсутствием эффекта от лекарственной терапии и реабилитационных мероприятий с прогнозом предстоящей жизни не более 2 -3 лет ОФВ₁ < 25%, Ра О₂ < 55 -60 мм рт ст, Ра СО₂ > 50 -55 мм рт ст
Первая успешная трансплантация легких в России выполнена в августе 2006 года, по инициативе и под руководством акад. РАМН А. Г. Чучалина 53 -летней больной с синдромом «исчезающего» легкого – гигантсткими буллами, занимающими 85% легочного объема.
трансплантация легких после трансплантации одного легкого увеличение ОФВ₁> 50%, ФЖЕЛ > 70% после двухсторонней трансплантации увеличение ОФВ₁ до 75 - 85%, ФЖЕЛ до 66 92% средняя выживаемость через 1 год, 3, 5 лет составляет: 81, 7%, 61, 9%, 43, 4%
выживаемость у больных с эмфиземой выше, чем у больных ХОБЛ но увеличивает ли трансплантация фактическую продолжительность жизни по сравнению с естественным течением заболевания противоречивы отторжение трансплантата (причина заболеваемости облитерирующим бронхиолитом и смертности) через 5 лет у 50 -70% выживших
ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ улучшает выживаемость, физическую умственную активность, сон и ПОКАЗАНИЯ: Абсолютное - Ра О₂ < 55 мм рт ст при максимальной медикаментозной терапии (Sa О₂ < 88%), цель Sa О₂ > 90% Относительное - Ра О₂ 55 -59 мм рт ст (Sa О₂ = 89%) с признаками гипоксии тканей (ЛС, эритроцитоз, отеки, ментальные нарушения)
ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ прекращение кислородотерапии на основании улучшения Ра О₂ может оказаться пагубным, она должна быть пожизненной активным пациентам требуется портативный источник кислорода
ЛЕГОЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ включает в себя физическую тренировку, обучение, статуса коррекцию нутритивного
ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ динамическая тренировка крупных мышц преимущественно нижних конечностей 20 -30 минут 3 -4 раза в неделю с интенсивностью > 50% от максимального потребления кислорода тренировка силы также имеет доказанный эффект
КОРРЕКЦИЯ ПИТАНИЯ у больных эмфиземой повышенная потребность в энергии, обусловленная системным воспалением, усиленным белковым обменом, физической активностью может наблюдаться снижение массы тела несмотря на нормальное поступление энергии с пищей снижение массы тела, истощение мышц значительно ограничивает функциональные возможности больных, способствуя их инвалидизации
критерии, определяющие потерю массы тела: снижение более чем на 10% за последние 6 месяцев снижение более чем на 5% за последний месяц
Показания к применению лечебного питания: ИМТ < 21 кг/м 2 непреднамеренная потеря массы тела > 10% за последние 6 месяцев или на 5% за последний месяц ИТМТ < 15 кг/м 2 у женщин, < 16 кг/м 2 у мужчин
желательно сочетать лечебное питание с физическими благоприятные ограничены нагрузками, эффекты иначе питания лучше жидкие пищевые добавки, богатые углеводами, чем жирами переносятся) (фрезубин) (лучше
Скачать презентацию ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
лекция ЭМФИЗЕМА НОВАЯ 2003.ppt