Эмболизация селезеночной артерии как метод лечения осложнений портальной

Эмболизация селезеночной артерии как метод лечения осложнений портальной гипертензии Грубник В. В. , Загороднюк О. Н. , Грубник В. Ю. Одесский национальный медицинский университет Киев, 21 ноября, 2008

Цирроз и портальная гипертензия до недавнего времени считались абсолютными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии (textbook of surgery, edition Sabiston, 1994) Данная работа посвящена возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с циррозом печени

Характеристика больных n n n n n С 1992 по 2007 г. в клинике выполнено 7258 лапароскопических холецистэктомий. 4105 – при хроническом холецистите 3153 – при остром холецистите Женщин – 4282 Мужчин – 2976 У 156 больных имелись признаки цирроза печени. Мужчины – 108 (69, 2%), женщины – 48 (30, 8%) Возраст больных от 32 до 71 года Средний возраст – 57, 6± 5, 2 У 79 (57, 2%) больных поступили с клиникой острого холецистита У 39 больных при госпитализации – механическая желтуха

Этиология цирроза печени у пациентов n n n 122 пациента перенесли вирусный гепатит В, С, Δ; 11 пациентов – алкогольный цирроз печени; 8 пациентов – аутоиммунный гепатит + цирроз; 7 пациентов – неалкогольный стеатогепатит + цирроз; 8 пациентов – криптогенный цирроз печени.

Классификация цирроза по Child-Turcotte-Plugh n. Child A – 108 (69, 2%) n. Child B – 44 (28, 2%) n. Child C – 4 (2, 6%) пациентов Выраженные нарушения свертывающей системы наблюдались у 64 пациентов

Child A Child B Child C

Особенности хирургической техники при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с циррозом печени 1. 2. 3. 4. Ткани вокруг желчного пузыря «хрупкие» , наблюдается повышенная кровоточивость при диссекции Расширенные вены на желчных протоках (за счет портальной гипертензии) Большие проблемы с остановкой кровотечения из ложа желчного пузыря Могут наблюдаться массивные кровотечения из троакарных проколов, за счет повреждения расширенных вен брюшной стенки, которые часто наблюдаются при циррозе

Методы гемостаза 1. 2. 3. 4. Монополярная и биполярная коагуляция; Аргоно-плазменная коагуляция; Механическая компрессия с помощью марлевого лапароскопического тупфера, с последующей коагуляцией тканей; Использование локальных гемостатиков (гемостатическая губка, «Сурджисел» , «Тахокомб» и др.

Послеоперационная инфузионная и трансфузионная терапия n n n Переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, «Новосевен» (при показаниях); Введение сандостатина; Инфузия аминокислотных смесей.

В связи с опасностью массивных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, с целью снижения давления в портальной системе и коррекции тромбоцитопении, в лечении 21 больного нами использовались эндоваскулярные вмешательства: Эмболизация селезеночной артерии была выполнена у 12 пациентов при плановых операциях и у 9 пациентов при остром холецистите.

Эмболизацию селезеночной артерии у всех 21 больного мы выполняли методикой «хронической эмболизации» , т. е. последовательным введением 80 -100 эмболов из поролона диаметром 2 мм с последующим введением конусовидной спирали типа Гиантурко с диаметром витков от 12 до 4 мм. У всех больных операции дополнялись обязательным перекрытием просвета левой желудочной артерии.

Ангиография селезеночной артерии до эмболизации

Вид после эмболизации селезеночной артерии

Для выполнения селективной катетеризации ветвей чревного ствола использовались катетеры типа «Cobra» и «Judkins right» размером 5 или 6 F фирмы “Balton” (Польша). По-нашему мнению, инструмент этой фирмы обладает наилучшим соотношением цена-качество.

Все пациенты достаточно хорошо перенесли эмболизацию, болевой синдром у всех исследуемых был выражен умеренно. В течении недели с вмешательства у всех пациентов сохранялась лихорадка от 38, 4 до 37, 2 С, затем температура тела стабилизировалась на нормальных значениях. Показатели периферической крови в раннем послеоперационном периоде изменились незначительно, полицитемии не отмечалось. Однако, уже в течении месяца со времени эмболизации показатели крови значительно улучшались, достигая субнормальных величин.

Через 6 месяцев у всех пациентов перенесших эмболизацию селезеночной артерии показатели крови в пределах нормы либо на субнормальном уровне. У всех больных при ФЭГС и рентгенконтрастном исследовании пищевода отмечается снижение степени варикозного расширения вен на один уровень. При контрольном УЗИ исследовании отмечено уменьшение размеров селезенки у 18 больных на четверть, а у 3 на треть от исходных. В 17 случаях отмечена стабилизация цирротического процесса с отсутствием асцита, присутствовавшего до эмболизации.

Вид пищевода до эмболизации селезеночной артерии

Вид пищевода после эмболизации селезеночной артерии

Результаты n n Лапароскопическая холецистэктомия без осложнений прошла у 117 (75%) больных. Осложнения отмечены у 39 (25%) пациентов. Умерло 2 больных (при стадии цирроза Child C). Послеоперационная летальность составила 1, 3 %.

Выводы n n Лапароскопическая холецистэктомия с успехом применяется у больных с циррозом печени, при использовании усовершенствованной хирургической техники и соответствующей предоперационной подготовки. Для снижения портальной гипертензии и опасности кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка целесообразно использовать эндоваскулярные вмешательства.