ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ, ДВС-СИНДРОМ, ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ Профессор кафедры акушерства и гинекологии, докт. мед. наук Наталия Петровна Жукова
Частота ЭОВ от 1 случая на 8000 до 1 случая на 80000 родов Материнская смертность при ЭОВ достигает 86%. В общей структуре материнской смертности ЭОВ составляет от 1, 2 до 16, 5%
УСЛОВИЯ ДЛЯ ЭМБОЛИИ: n Существенное превышение амниотического давления над венозным n Зияние венозных сосудов матки
Факторы риска ЭОВ 1 -ая группа - факторы, способствующие сенсибилизации организма к ОВ: – гестозы; – количество родов 3 и более; – количество абортов 3 и более; – возраст - старше 35 лет. 2 -ая группа - факторы, способствующие попаданию ОВ в материнский кровоток: – предлежание плаценты; – разрывы шейки матки; – несвоевременное излитие ОВ; – чрезмерная стимуляция родовой деятельности окситоцином; – дискоординированная родовая деятельность; – бурная родовая деятельность; – крупный плод; – низкое венозное давление у роженицы; – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Пути проникновения околоплодных вод (ОВ) в кровь женщины: l l Трансплацентарный (через дефекты плаценты) Трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах) Через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты) Через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы матки, операция кесарева сечения).
Анафилактическая реакция «Медиаторный взрыв» Патогенез ЭОВ Остановка сердечной деятельности Острая коагулопатия
Клиническая физиология l Кардио-пульмональный шок l Коагулопатия
Клинические формы ЭОВ n Коллаптоидная n Геморрагическая n Судорожная n Отечная n Молниеносная, характеризующаяся быстрым, злокачественным течением.
Клиническая картина Острая сердечно-сосудистая недостаточность: цианоз лица и конечностей, АД снижается или не определяется, тахикардия, P-s слабого наполнения, появляется чувство страха смерти. Проявления анафилаксии (озноб, одышка, лихорадка). Дыхание редкое или учащенное, но почти всегда поверхностное, а нередко типа Чейн-Стокса. Боль за грудиной, в эпигастрии, в ногах или головная боль, явления удушья, холодный пот, беспокойство. Гипоксия мозга - появляются судороги (клонические, а затем тонические) Отек легких дыхание шумное, клокочущее, кашель с отхождением пенистой мокроты, нарастает цианоз, в легких выслушивается масса влажных хрипов. Острая правожелудочковая недостаточность - границы сердца расширяются вправо, выслушивается ритм галопа, акцент второго тона на легочной артерии. Смерть наступает в течение нескольких минут или 2 -3 часов от
Диагностика ЭОВ 1. ЭКГ. Регистрируется синусовая или пароксизмальная тахикардия, снижение вольтажа зубцов Р и Т и др. 2. Рентгенография грудной клетки. В легких наблюдается интерстициальный отек, могут быть зоны инфарктов. 3. Клиническая картина коагулопатии. 4. Исследование свертывающей системы крови. Для ориентировочной диагностики имеет значение определение времени свертывания крови и времени спонтанного лизиса сгустка. Для получения исчерпывающей информации о системе гемостаза прибегают к исследованию коагулограммы. 5. В случаях с летальным исходом диагноз ставится при патологоанатомическом вскрытии. Наблюдается расширение правого желудочка, отек и кровоизлияния в легких. 6. Гистологическое определение жидкости в сосудах легких. продуктов амниотической
Оказание экстренной помощи при ЭОВ на догоспитальном этапе І фаза ЭОВ: ü Экстренная доставка в стационары ІІІ уровня с заблаговременным оповещением ü Транспортировка в горизонтальном положении (контроль АД, P-s, ЧД) ü Катетеризация 2 -3 вен ü Катетеризация мочевого пузыря ü ИВЛ с кислородом, при неэффективном кровообращении непрямой массаж сердца ü В/венно - 10% раствор хлористого Са 10, 0. При неэффективном кровообращении 0, 5 мл 0, 1% раствора атропина, 0, 3 -0, 5 мл 0, 001% раствора адреналина с последующим массажем сердца ü В/венно - оксибутират Na 70 -100 мг/кг массы тела ü В/венно - гидрокортизон 5 мг/кг массы тела в сочетании с преднизолоном 5 мг/кг массы тела; ü В/венно - трасилол или контрикал от 20 000 до 50 000 ЕД.
Оказание экстренной помощи при ЭОВ на догоспитальном этапе ІІ фаза ЭОВ В/венно – свежезамопроженная одногруппная плазма, нативная плазма или криопреципитат Гемотрансфузия одногруппной свежей крови Инфузия коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2/1, скорость от 5 до 20 мл/мин (контроль ЦВД и почасового диуреза) При ЦВД >8 см водн. ст. - добутрекс или добутамид, начиная с 2, 5 мкг/кг/мин постепенно увеличивая до 20 мкг/кг/мин В/венно – дицинон или этамзилат 6 -8 мл Определение время свертывания крови
Оказание экстренной помощи при ЭОВ на госпитальном этапе l l l l l Манипуляции: Перевод на ИВЛ с ПДКВ+ 5 см вод ст. Катетеризация 2 -3 вен. Катетеризация мочевого пузыря. Вызов доноров. Развертывание операционной Мониторинг: Неинвазивное АД ЧСС Пульсоксиметрия ЭКГ Температура тела
Оказание экстренной помощи при ЭОВ на госпитальном этапе Обязательное обследование: l R-графия легких. l Эритроциты, Hb, Ht. l Тромбоциты l Фибриноген. l ТЭГ l ЭКГ l КЩС и газы крови
Интенсивная терапия ЭОВ на госпитальном этапе (1 фаза ) l l l l В/вено - миотропные спазмолитики (папаверин 2 мл 2% р-ра, ношпа 2 -4 мл 2% р-ра). Роженице придается сидячее или полусидячее положение. Увлажненный 76% этиловым спиртом кислород (через носовой катетер). При отсутствии спонтанного дыхания - интубация и ИВЛ, аспирация содержимого бронхов. В/вено - эуфиллин 240 -480 мг, алупент или бриникал 0, 5 мг, атропин 0, 7 -1 мг. В/вено инфузия больших объемов кровезамещающих жидкостей (реополиглюкин, глюкоза в смеси с инсулином). В/вено сердечные аналептики (кордиамин 2 ml в/в), гликозиды (коргликон 2 ml 0, 06% р-ра в/в). При необходимости в/вено - прессорные амины (допамин, добутамин, мезатон, ангиотензинамида). Мембраностабилизаторы - преднизолон 300 -400 мг или гидрокортизон 1000 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250 -500 мг, эссенциале 10 мл, цитохром-С 10 мг, цито-мак 35 мг.
Интенсивная терапия ЭОВ на госпитальном этапе (продолжение) l l l Если ЦВД < 8 см вод. ст. - коррекция гиповолемии инфузией коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2: 1 со скоростью от 5 до 20 мл/мин в зависимости от уровня АД. При ЦВД > 8 см вод. ст. использовать эхокардиографию для определения сердечного выброса и использовать допамин 2 -5 мкг/кг/мин микроструйно + добутрекс 2, 5 мкг/кг/мин). Для уменьшения тахифилаксии при терапии адреномиметиками необходимо одновременное применение метилпреднизолона. В случае появления признаков выраженной легочной гипертензии - применение адреномиметиков в сочетании с периферическими вазодилататорами (нитропруссид натрия, нитроглицерин и т. д. ). Антигистаминные препараты: димедрол 10 -20 мг (супрастин 20 мг, тавегил 2 мл). Ввести гепарин из расчета 50 -100 ЕД/кг одномоментно внутривенно в сочетании с большими дозами ингибиторов протеолитических ферментов. В случае начала кровотечения, в состав инфузионной терапии обязательно включить трансфузию свежей крови и/или свежезамороженной плазмы
Критерии эффективности терапии ЭОВ Ø увеличение сердечного выброса, Ø ликвидация артериальной гипотонии, Ø устранение признаков периферической вазоконстрикции, Ø диурез >30 мл/час.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДВССИНДРОМА В АКУШЕРСТВЕ: o Предлежание плаценты, o Эмболия околоплодными водами, o Преждевременная отслойка нормально расположенной o o o o o плаценты, Гестоз, Кровотечения в 111 периоде родов, в раннем и позднем послеродовом периоде, Повреждениях родовых путем (разрывы матки, шейки матки, влагалища, обширные гематомы), Операция кесарево сечение, ручное отделение плаценты, Послешоковые состояния, Длительная задержка мертвого плода в матке, Гнойно-септические заболевания, Заболеваниях венозной системы у беременных, Беременность у женщин с искусственными клапанами
n Стадия Классификация острого ДВСсиндрома (по М. С. Мачабели, 1981) Название I Гиперкоагупяции и агрегации тромбоцитов II Переходная с нарастающей коагулопатией потребления и тромбоцитопенией III Глубокой гипокоагуляцией (вплоть до полной несвертываемости крови - фибринолиз) IV Восстановительная (или исходов и осложнений)
Клиническая классификация ДВС - синдрома n острый (вплоть до молниеносного); n подострый; n хронический; n рецидивирующий.
Симтпомокомплекс ДВС-синдрома l геморрагические проявления (кожные петехиальные кровоизлияния в местах инъекций, в склере глаз, в слизистой оболочке ЖКТ и др. ). l профузные кровотечения из матки l тромботические проявления (ишемия конечностей, инфарктные пневмонии, тромбозы магистральных сосудов) l нарушение функции центральной нервной системы (дезориентация, оглушенность, кома). l нарушение функции внешнего дыхания (одышка, цианоз, тахикардия).
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА. показатель норма 1 фаза 2 фаза 3 фаза 4 фаза Время свертывания 5 -12 менее 5 5 -12 более 60 Лизис сгустка нет нет быстрый сгусток не образуется Число тромбоцитов 175 -425 менее 120 менее 100 менее 60
Показатели гемостаза при различных стадиях ДВС-синдрома ( по Е. П. Иванову) Показатель Норма I стадия II стадия 200 -300 х 109/л 300 150 <100 . >200 Время свертывания 6 -8 мин 4 10 12 -20 7 -10 Аутокоагулограмма 9 -11 сек 7 -9 10 -12 15 -20 9 -12 2 -4 г/л 3 2 -3 1, 5 3 -6 Протромбиновое время 15 -20 мин 17 20 22 15 -22 Антитромбин III в %% 80 -120 80 -90 75 -80 30 -60 70 -100 Этаноловая проба отр. + ++ ± ± Протаминовая проба отр ++ + ± ± 2 >20 >15 >10 >15 60 -75 80 75 50 60 Тромбоциты Фибриноген ПДФ-продукты деградации фибриногена в мкг/л Ретракция сгустка в %% III стадия IV стадия
Экстренная помощь при ДВС-синдроме на догоспитальном этапе n n n Экстренная доставка беременной (роженицы, родильницы) в акушерские или гинекологические стационары 111 степени риска Катетеризация не менее двух вен, катетеризация мочевого пузыря. Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, ЧСС, дыханием. В помощь может быть вызвана реанимационнохирургическая бригада Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытие тяжелой больной.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Манипуляции: n n n Катетеризация двух-трех вен (центральной и периферической). Развертывание операционной. Вызов доноров. Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ. Контроль диуреза. Обязательное обследование: Обязательное: n Эритроциты, НЬ, Ht, тромбоциты, фибриноген, время свертьвания крови. n Диурез. n ЦВД. При стабилизации состояния: n R-графия легких. n ЭКГ. n 4. КЩС и газы крови. n n n Неинвазивное или инвазивное АД. ЧСС. Пульсоксиметрия. ДЗЛА. ЭКГ. Мониторинг:
Акушерская тактика при ДВС синдроме: n 1. Если нет кровотечения или других показаний к срочному оперативному вмешательству, необходимо определиться в ситуации, максимально изучить состояние гемостаза и принять все меры для его нормализации, и только потом приступить к оперативному вмешательству. n 2. Чрезвлагалищные операции (плодоразрушающая, кюретаж полости матки) допустимы только при отсутствии коагулопатических состояний. Во всех остальных случаях - лапаротомия.
Правила оказания оперативной помощи роженицам и родильницам с кровотечениями и ДВС-синдромом : производится нижне-срединная лапаратомия; клеммирование магистральных сосудов (маточной и яичниковой артерии); тампонада операционного поля (марлевую салфетку смочить аминокапроновой кислотой и прижать кулаком) до нормализации гемостаза; экстирпация матки с лигированием сосудов без предварительного прошивания; «уходить» из брюшной полости только после нормализации гемодинамики и гемостаза; обязательно дренировать брюшную полость (не менее, чем двумя дренажами) и поставить тонкий дренаж в подапоневротическое пространство.
Особенности анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии при кровотечении и ДВСсиндроме: 1. Премедикация-0, 1% метацин или атропин 0, 7 -1, 0 мл. 2. Вводный и основной наркоз: комбинация оксибутирата натрия ( до 100 мг/кг) с закисно-кислородной смесью в соотношении 1: 1 или 2: 1. Для усиления аналгезии добавлять кетамин 2 мг/кг болюсно или 2 -4 мг/кг в/в капельно. 3. катетеризация не менее 2 магистральных вен ( исключая подключичную). До остановки кровотечения и нормализации гемодинамики инфузия проводится струйно, затем скорость ее определяется по данным почасового диуреза, гематокрита, ЦВД. 4. Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы. При использовании больших объемов плазмы (более 1, 5 -2 литров) показано введение реополиглюкина. 5. Раннее использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) не менее 10 мг/кг/час. 6. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: дицинон 4, 0 мл в/в, этамзилат. 7. Переливание эритроцитарной массы (не более 3 -х суток хранения). 8. Вся интенсивная терапия проводится на фоне постоянного введения глюкокортикоидов - преднизолон не менее 10 мг/кг/час или гидрокортизон не менее 100 мг/кг/час.
Особенности анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии при кровотечении и ДВСсиндроме (продолжение) 9. Криопреципитат-3 -6 доз. 10. Протамин-сульфат 1% в/в медленно 1 мл за 2 минуты, повторное введение через 15 -20 минут, общая доза 5 мл. 11. Трансамча или экзоцил-5000 мг в/в капельно. 12. Введение раствора глюкозы 10 -20% раствора с аскорбиновой кислотой 10%-10, 0 мл. 13. Продленная ИВЛ до восстановления стабильных витальных показателей. 14. Посиндромная терапия полиорганной недостаточности с обязательной адекватной антибактериальной терапией. 15. Постоянный контроль клинических и лабораторных показателей с обязательным определением количества тромбоцитов, эритроцитов, гематокрита, времени свертывания по Ли-Уайту, коагулограммы, общего белка крови, мочевины, остаточного азота, креатинина.
Дифференцированное лечение ДВСсиндрома по А. А. Мартынову I вариант - нарушения функций шоковых органов, умеренные геморрагии. Показано переливание свежезамороженной плазмы, введение гепарина и антиагрегантов. II вариант - выраженный геморрагический синдром. Целесообразно введение антипротеаз в больших дозах, малые дозы гепарина, свежезамороженная плазма и антиагреганты. III вариант - массивные локальные тромбозы и/или тромбоэмболии. Необходимо введение тромболитических средств, прерывистое введение свежезамороженной плазмы и назначение антиагрегантов.
Особенности ИТТ при интенсивной терапии ДВС-синдрома Раннее (!) подключение струйных (!) трансфузий свежезамороженной плазмы (до 800– 1 600 мл/сут в 2– 4 приема). Первоначальная доза 600– 800 мл, затем по 300– 400 мл через каждые 3– 6 ч. Перед каждой трансфузией свежезамороженной плазмы внутривенно вводят 5 000– 10 000 ЕД гепарина. Если плазмы не достаточно, то необходимо включить в программу ИТТ солевые растворы, растворы альбумина и полиглюкин. В фазе гиперкоагуляции допустимо применение реополиглюкина в дозе не более 400 мл. При инфекционно-токсических формах ДВС-синдрома плазмы проводят после сеансов плазмафереза – удаления 600– 1 000 мл плазмы больного. При анемизации (Нв менее 80 г/л) и снижении гематокрита ( менее 22 %) необходимо проводить трансфузии свежей консервированной крови эритроцитной массы. В III стадии ДВС-синдрома и при выраженном протеолизе в тканях плазмаферез и струйные трансфузии свежезамороженной плазмы сочетают с повторным внутривенным введением больших доз контрикала (до 300 000– 500 000 ЕД и более) или других антипротеаз. На поздних этапах развития ДВС-синдрома для купирования кровотечений необходимо производить трансфузии концентратов эритроцитов или эритроцитной массы и концентратов тромбоцитов (по 4– 6 доз в сутки).
Тактика гепаринотерапии при ДВС-синдроме В I стадии и в начале исходного периода (при еще достаточно сохраненной свертываемости крови) - суточная доза гепарина может доходить до 40 000– 60 000 ЕД (500– 800 ЕД/кг). Первоначальную дозу 5 000– 10 000 ЕД вводят внутривенно болюсно, а затем переходят на капельное введение. Во II стадии доза гепарина должна быть снижена в 2– 3 раза либо его использование вообще необходимо отменить (при профузном кровотечении). В III стадии введение гепарина используют в основном для прикрытия трансфузий плазмы и крови (например, в начале каждой трансфузии вводят 2 500– 5 000 ЕД гепарина капельно вместе с гемопрепаратом).
Комплекс мероприятий при терапии ДВС-синдрома Ø Ø Ø Ø Ø Этиотропная терапия. Противошоковые мероприятия и поддержание на должном уровне ОЦК. Внутривенное капельное введение гепарина и трансфузии свежей нативной или свежезамороженной плазмы, при необходимости – с плазмозаменой. Введение ингибиторов протеаз и антибрадикиновых препаратов. Раннее применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Замещение убыли эритроцитов и поддержание гематокрита на уровне не ниже 22%. Трансфузии концентратов тромбоцитов (при тяжелой гипокоагуляции и кровотечении) с добавлением контрикала и ангинина. Плазмоцитаферез (по показаниям). Проведение локального гемостаза.
Летальность при ДВС-синдроме v на стадии гиперкоагуляции около 5%, v на стадии коагулопатии потребления 10 -20%, v на стадии фибринолиза 20 -50%, v на стадии восстановления до 90%.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ: n недооценка тяжести и упущение первой стадии ДВС-синдрома и соответственно запаздывание с началом интенсивной терапии; n недооценка тяжести при второй стадии развития ДВС-синдрома и как результат пеpехода в стадию декомпенсации и полиоpганной недостаточности, что пpоисходит чpезвычайно быстpо; n отсутствие адекватного восполнения кислоpодной ёмкости кpови, пеpеливание больших объёмов кpисталлоидов в течение двухтрех суток; n не уделяется достаточного внимания своевременной стимуляции диуpеза пpи помощи салуpетиков, что позволяет диффеpенциpовать пpеpенальную фоpму олигуpии от pенальной.
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ n Уменьшение или полная остановка кровотечения (отсутствие промокания повязки и кровоточивости из мест уколов) n СД не менее 100 мм рт. ст. n Нет нарушений ритма сердца. n Отсутствует цианоз. n Отсутствие лизиса сгустка n Эритроциты не менее 2× 1012. n Гемоглобин не менее 70 г/л. n Гематокрит не менее 25%. n Время свертывания крови не более 10 мин. n Количество тромбоцитов не менее 70× 109. n Фибриноген не менее 1, 5 г/л. n На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция. n Диурез не менее 30 мл/ч.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ ДВС-СИНДРОМ ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ Профессор кафедры
Жукова Н.П..ppt