Эмболия Легочной Артерии Craig Hampton, PA-C James Holencik,

Эмболия Легочной Артерии Craig Hampton, PA-C James Holencik, DO

Случай Миссис Смит – активная женщина 39 лет поступила в экстренное приёмное отделение с жалобами на наличие боли в течение 1 дня в области грудной клетки слева плевритоподобного характера в сочетании с умеренной одышкой. Она отрицает наличие кашля, отёков и боли в ногах, какие-либо хирургические вмешательства. Она также отрицает наличие в анамнезе указаний на злокачественные новообразования, тромбоз глубоких вен/эмболию ЛА. Анамнез заболеваний: Гипертония ЛС: Противозачаточные таблетки Аллергия: нет Семейный Анамнез: нет значительных фактов Социальный анамнез: отрицает курение, употребление спиртных напитков и наркотических средств T=37.6 ЧСС= 115 АД= 120/74 ЧДД=20 SpO2=93% (при комн. темп.) ФО: Без патологии включая сердце, лёгкие и конечности Ro-графия грудной клетки: Без патологии

Патофизиология Факторы риска предрасполагающие к развитию тромбоза, предшественника эмболии ЛА являются:, веностаз, повреждения вен Большинство случаев (>90%) берёт начало из тромбоза глубоких вен нижних конечностей Повышенная свёртываемость крови Злокачественная и не злокачественная по генезу Незлокачественная склонность к тромбообразованию беременность, состояние после родов, эстроген возмещающая терапия, наличие антифосфолипидных антител

Патофизиология Веностаз Постельный режим >48 часов, Гипс или наружный фиксатор, Недавняя госпитализация, Путешествия на дальние расстояния. Повреждения вен Хирургические вмешательства в сочетании с ЭТИ в недавнем прошлом Травма в недавнем прошлом. Пациенты, у которых имеется указание анамнезе на ЭЛА вследствие обратимых факторов, таких как состояния после родов без склонности к тромбообразованию, не подвергаются большему риску, чем другие пациенты такого же возраста.

Клинические проявления Одышка является наиболее частым симптомом (90%) Точный механизм развития одышки при ЭЛА не известен, но считается что она развивается вследствие нарушения соотношения вентиляция/перфузия (V/Q). Соотношение вентиляция/перфузия (V/Q) проявляется в покое в виде гипоксемии и тахипноэ. Одышка, наблюдаемая при ЭЛА, может быть перемежающейся, либо проявляющейся при нагрузке Влажные хрипы (58%)

Клинические проявления Боль в груди: второй по встречаемости симптом, встречается примерно у 17% пациентов. Боль в груди может характеризоваться Неясным чувством дискомфорта в груди Локализацией боли в одной точке грудной клетки или Развиваться вследствие плеврита. ЭЛА в сочетании с кровохарканьем указывает на инфаркт лёгкого.

Клинические проявления Тахикардия является кардинальным признаком кардио-респираторного стресса вследствие ЭЛА (44%). Усиление S2 (53%) S3 или S4 галоп (34%) Признаки или симптомы тромбофлебита Остановка сердца развивается в 2% случаев ЭЛА. Остановка сердца вследствие ЭЛА будет характеризоваться развитием электромеханической диссоциацией в 60% в качестве первичного ритма, в то время как у 1/3 пациентов сразу же развивается асистолия.

Клинические проявления У пациентов с ЭЛА зачастую развиваются гипертермические реакции >37.8 (43%). Профузный пот (36%) Отёки нижних конечностей (24%) Цианоз(19%)

Клинические проявления Время и скорость развития симптомов имеют некоторое прогностическое значение для пациентов поступивших в ЭПО. ¼ пациентов с ЭЛА симптомы отмечаются в течение >2 недель.

Преддиагностическая вероятность ЭЛА Множество факторов необходимо принять во внимание одновременно Важность преддиагностическая вероятность ЭЛА не следует недооценивать Преддиагностическая вероятность ЭЛА указывает на направление диагностической стратегии Заключительный диагноз должен всегда основываться на комбинации преддиагностической вероятности ЭЛА и результатах диагностических тестов

Преддиагностическая вероятность Ещё нет достоверных фактов, указывающих на границу, когда преддиагностическая вероятность ЭЛА указывает на необходимость начатия терапии данного неотложного состояния. Большинство экспертов согласились бы с тем, что всем пациентам, у которых отмечается эмпирическая или основанная на определённых правилах возможность ЭЛА более 10%, или же пациентам, которые не входят в группу низкого риска, должны быть произведены диагностические тесты Необходимо также понимать, что более ½ пациентов, которым было проведено обследование на предмет наличия ЭЛА относились к группе низкого риска

Стандартные Критерии Результаты новых диагностических тестов на предмет ЭЛА обычно сравниваются с “золотым” стандартом, который представлен наилучшим методом, имеющимся в наличии и используемым для диагностики или исключения данного заболевания. За прошедшие 40 лет золотым стандартом для диагностики ТЭЛА являлось легочная ангиография (ЛАг). При условии проведения опытным специалистом, данный метод является безопасным и характеризуется высокой разрешающей способностью, вплоть до различения сосудов 3-4мм в диаметре. Примерно у 1% пациентов, относящихся к группе высокого риска был установлен диагноз ЭЛА через несколько месяцев после получения нормальных результатов ЛАг.

Электрокардиография ЭКГ в частности не является достоверным методом выявления ЭЛА при проведении клинической оценки по поводу подозрений на ЭЛА Синусовая тахикардия часто встречается, но так же является проявлением многих состояний, с которыми дифференцируется ЭЛА Нормальная ЭКГ не обладает достаточной чувствительностью для эффективного исключения ЭЛА Классические S1Q3T3 отмечаются не часто

Газы крови и PaO2 У большинства пациентов с ЭЛА PaO2 будет менее 80 ммHg при дыхании атмосферным воздухом, но у до 25% пациентов с ЭЛА PaO2 будет >80 ммHg У некоторых пациентов с ЭЛА PaO2 может быть >95 ммHg.

Газы крови и PaO2 До тех пор пока не разовьются сопутствующий респираторный ацидоз «A-a» градиент обычно будет расширен. Вследствие того, что в дифференциальном списке будут присутствовать заболевания, приводящие к развитию гипоксемии, специфичность расширенного градиента «A-a» (>20%) составляет ~ 15%. Общая чувствительность показателей аномального PaO2 или «A-a» градиента составляет примерно 90%

D-Димер тест Результаты D-димер теста считается недостаточно чувствительным и специфичным для изменения хода диагностики и терапии Сочетание “низкой возможности” и клинического обследования может с хорошей достоверностью исключить наличиеТ ЭЛА у некоторых пациентов

D-Димер тест Крайне важно понимать, что D-димер тест используется на госпитальном этапе в госпитальной лаборатории Диагностическая чувствительность количественного определения D-димеров составляет примерно 80-85%, в то время как чувствительность качественного определения D-димеров составляет примерно 95%.

Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки даёт нормальные результаты у большого количества пациентов с ЭЛА (>95%)

«Вентиляция-Перфузия лёгких» Сканирование V/Q сканирование является, методом отнимающим много времени Когда клиническая возможность достаточно высока, данный тест является высоко специфичным в случае положительного результата Результаты сканирования указывающие на высокий уровень возможности ЭЛА у пациента, принадлежащему к группе низким уровнем возможности развития ЭЛА, связаны с 40-60% ложно позитивных результатов Нормальное сканирование исключает наличие ЭЛА у пациентов с низким уровнем возможности ЭЛА (2% последующего развития ЭЛА)

«Вентиляция-Перфузия лёгких» Сканирование Крайне важно, что данный метод может не представлять диагностической ценности, “сомнительным” примерно в 60-70% случаев При наличии до-диагностической возможности >60% и отсутствии определенных результатов V/Q сканирования, пациенту необходимо провести другой метод радиологической визуализации лёгких

Компьютерная Томография Учитывая множество аспектов ЭЛА, диагностическая ценность КТ остаётся противоречивой и варьирует от госпиталя к госпиталю Спиралевидная КТ высокого разрешения в сочетании с применением в/в контраста показывают обещающие результаты и в настоящее время эффективность данного диагностического метода находится в стадии изучения

Терапия Задачей терапии при ЭЛА является элиминация тромбоза и предотвращение повторного тромбообразования Смертность при не проведении терапии ЭЛА составляет ~80% Это может быть достигнуто совместного использования варфарина и гепарина. Всегда начинать терапевтические мероприятия с «АВС» Морфина сульфат 2 -10 мг в/в для утоления боли

Антикоагуляционная Терапия Гепарин Начальная доза 8- Ед/кг в/в болюсно Последующее инфузионное введение 18 Ед/кг/час Цель - APTT в 1.5 – 2.0 раза больше базисного для данного пациента в течение 48 часов Мониторинг APTT и корригировать по мере необходимости каждые 6 часов Гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ) Являются хорошей альтернативой Используются для предотвращения развития ТГВ

Антикоагуляционная Терапия Абсолютными противопоказаниями являются наличие в недавнем прошлом интрапаренхиматозные мозговые кровоизлияния и активное кровотечение ЖКТ.

Когда начать применение гепарина до радиологического исследования В течение 3-4 ч до завершения тестов, объём тромба может увеличиться на 50 % Применение гепарина приводит к некоторому снижению скорости нарастания тромба в течение первых 6 часов При отсутствии противопоказаний и при наличии преддиагностической вероятности превышающей 50%, гепарин должен быть начат эмпирически до момента завершения всех диагностических процедур

Тромболитическая терапия Для пациентов в нестабильном состоянии (гипотензия, САД <100) с ЭЛА, необходимо рассмотреть возможность проведения тромболитической терапии в качестве метода выбора. В настоящее время для использования при терапии ЭЛА одобрены стрептокиназа, урокиназа и альтеплаза Противопоказания к тромболитической терапии соответствуют таковым при инфаркте миокарда Введение гепарина должно быть прекращено только на период введения тромболитического препарата. На сегодняшний день не существует результатов исследований, показывающих повышение выживаемости от тромболитической терапии при ЭЛА

Эмболектомия Если пациента с ЭЛА отмечается нестабильное состояние в сочетании с противопоказаниями к использованию фибринолитиков, лучшим выбором является катетеризационная фрагментация. Является последним выбором при массивной ЭЛА, при неэффективности других терапевтических методов

Прогностические факторы Вероятность благоприятного исхода Отсутствие обмороков, судорог Отсутствие ХОЗЛ, ЗСН или ЭЛА в анамнезе Окклюзия менее 50% кровотока лёгкого Нормальная ЭКГ PaO2 при дыхании атмосферным воздухом >94% Тропонин I <0.4 Нормальный размер и функция правого желудочка

Прогностические факторы Неблагоприятный исход Обмороки и судороги Возраст>70 Наличие ХОЗЛ, ЗСН и ЭЛА в анамнезе Окклюзия более 50% легочного кровотока ЭКГ с инверсией зубца T в V1-V4 и появление блокады правой ножки пучка Гиса PaO2 <94% Тропонин I >1.0 Дилатация и снижение функции правого желудочка

Особые ситуации Ожирение Пациент весом более 190 кг может быть слишком большим для проведения диагностических тестов VQ, КТ и ЯМР, а также ЛАГ Также в большинстве случаев УЗД ТГВ может быть мало информативна Одной из возможностей может быть попытка поиска альтернативных причин данного состояния, и в случае отсутствия таковых, следует начать эмпирическую антикоагуляционную терапию

Беременность При принятии решений необходимо проконсультироваться с акушер-гинекологом и радиологом. Предпринять все возможные меры по снижению воздействия радиоактивных материалов на плод Половина инъекционной дозы радиоактивного красителя, мочевой катетер с промываниями мочевого пузыря и инфузионая терапия Также при КТ сканировании необходимо экранировать от радиации область матки. Во время беременности D-димер тест будет ложно повышен

Вопросы Верно или неверно: Гепарин должен вводиться во время проведения фибринолитической терапии Какой наиболее часто встречающийся симптом при ЭЛА A. Боль в груди B. Одышка C. Тошнота D. Тахикардия

Вопросы Верно или неверно: Наиболее часто встречаемый признак на ЭКГ у пациентов с ЭЛА – синусовая тахикардия Верно или неверно: Тромболитические препараты зарекомендовали себя как препараты, повышающие уровень выживания при ЭЛА Что не является показателем благоприятного исхода при ЭЛА. A. Возраст >70 B. Нормальная ЭКГ C. SpО2 >94% D. Отсутствие ХОЗЛ

Правильные ответы НВ, «B», В, НВ, «A».