Embolické příhody v těhotenství Doc MUDr Antonín Pařízek

Embolické příhody v těhotenství Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. * MUDr. Vratislav Krejčí Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze *OCHRIP, Fakultní nemocnice Motol, Praha

Embolické příhody v těhotenství • trombembolické příhody • vzduchová embolie • embolie plodovou vodou

Embolie plodovou vodou Amniotic Fluid Embolism (AFE) Ricardo Meyer (Brazilie) 1926 • náhlá příhoda • nepředvídatelná • prevence katastrofy není známa

Embolie plodovou vodou Pouze klinická diagnóza 4 faktory • náhlá hypotenze a/nebo srdeční selhání • akutní hypoxie • nevysvětlitelná koagulopatie/závažené peripartální krvácení • těhotenství, během porodu (spontánní/operační) nebo v časném šestinedělí Moor J. Amniotic fluid embolism. Crit Care Med. 2005 Oct, 33 (10 Sppl): S 279 -85.

Embolie plodovou vodou Clarke SL USA Amniotic Fluid Embolism Register Tuffnell DJ The United Kingdom Amniotic Fluid Embolism Register

Embolie plodovou vodou • vzácná porodnická příhoda (1: 8. 000 - 80. 000 těhotenství) • přesná incidence neznámá (chybí případy, které neskočily smrtí) Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb. 2003, May – Jun, 33(3): 170 -1.

Embolie plodovou vodou UK • 5, 1 → 3, 7/ 1. 000 těhotných • 5. nejčastější příčina úmrtí těhotných Francie • 13% mrtvých těhotných umírá na AFE • 3. nejčastější příčina úmrtí těhotných Singapore • 30% mrtvých těhotných umírá na AFE • nejčastější příčina úmrtí těhotných Tuffnell DJ. Amniotic fluid embolism. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Apr. 15(2): 119 -22.

Embolie plodovou vodou • 86% mateřská mortalita (z toho 36% během 2 hodin) • 26% přeživších žen (neuropsychické následky) Bannister M. Amniotic fluid embolism. Can J Anaesth 2000, 47: 381 • 26% mateřská mortalita Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb. 2003, May – Jun, 33(3): 170 -1.

Embolie plodovou vodou Fetální mortalita a morbidita Registr USA 79% přežije 50% neurologické abnormality Registr UK 78% přežije 29% hypoxicko-ischemická encefalopatie

Embolie plodovou vodou Reakce je dvoufázová 1. fáze • • spazmus plicních cév a hypoxie matky porucha plicní ventilace/perfúze • hypotenze po cca 30 min. 2. fáze • • selhávání levého srdce plicní edém

Diferenciální diagnóza • • • • plicní embolie vzduchová embolie aspirace žaludečního obsahu eklampsie toxicita použitých anestetik centrální mozková příhoda hemoragie (ruptura uteru, inverze uteru, abrupce placenty) anafylaktická reakce peripartální kardiomyopatie ischemická choroba srdeční septický šok spinální anestezie transfůzní reakce

Embolie plodovou vodou Rizikové faktory • nadměrná děložní činnost • intrauterinní manipulace (amniocentéza, UPT v I. trimestru) • trauma • multiparita • pokročilý termín těhotenství • mužské pohlaví plodu • velký plod, mrtvý plod, mekónium v plodové vodě • operační porod (císařský řez, forceps/vakuum) • starší ženy …. . přesto APE i ženy bez rizika O'Shea A, Eappen S. . Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin. 2007 Winter; 45(1): 17 -28. Review.

Embolie plodovou vodou Patofyziologie • multifaktoriální proces • krysy, králíci, kozy … autologní/heterolognní plodová voda chudé znalosti

Embolie plodovou vodou Průnik plodové vody do mateřského oběhu • endocervikální venózní systém • trauma děložní stěny • děložní stěna po úponem placenty Mechanické látky • fetální skvamózní epitelie, lanugo, vlasy, mázek, mekónium Solubilní látky • prostaglandiny, komplement aktivátory, imunologické faktory (více chlapci, alergičky)

Embolie plodovou vodou Podobnost • septický šok (chybí teplota) • anafylaktický šok (chybí kožní projevy) 41% rodiček s AFE registru trpí alergií nebo atopií Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008 Feb 21

Embolie plodovou vodou Anafylaktoidní těhotenský syndrom Bradykinin • aktivován produkty amnia • podíl na tvorbě symptomů AFE Robbillard at all. The syndrom of amniotic fluid embolism: a potential contribution of bradykinin. Am J Obstet Gynecol, 2005, Oct. , 1993(4): 1508 -12

Embolie plodovou vodou Diagnostika…. obtížná u přeživších Neexistuje laboratorní marker…. . • antimucin monoklonální TKH-2 protilátky (sérum/plíce matky) • protilátky plodu proti séru matky • Zn-koproporfyrin z mekónia (sérum matky)

Embolie plodovou vodou Diagnóza EKG • tachykardie • pravostranné selhávání • ST-T změny Pulzní oxymetr • náhlý pokles saturace hypotenze kardiovaskulární kolaps + respirační distres a/nebo DIC

Vylučovací metoda • • • • plicní embolie vzduchová embolie aspirace žaludečního obsahu eklampsie toxicita použitých anestetik centrální mozková příhoda hemoragie (ruptura uteru, inverze uteru, abrupce placenty) anafylaktická reakce peripartální kardiomyopatie ischemická choroba srdeční septický šok spinální anestezie transfůzní reakce

Embolie plodovou vodou Sérová tryptáza (produkt degranulace mastocytů typicky u anafylaktické reakce) Norma < 10 ng/ml

Embolie plodovou vodou Chybí: • jednoduchý • neinvazivní • citlivý test pro včasnou diagnostiku Zatím průkaz amniálního materiálu • v centrální venózní krvi matky • v bronchiálním sekretu Gamerre L. at all Amniotic fluid embolism. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun, 25(6), 633 -7.

Embolie plodovou vodou Císařský řez v celkové anestezii Kardiopulmonální selhání alergická léková alergie versus anafylaktická reakce AFE Harboe T. L. at all Cardiopulmonary distress durring obstetrical anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2006, March, 50 (3), 342 -30

Embolie plodovou vodou Léčba Mezioborová spolupráce • ukončit těhotenství porod • kauzální léčba ani profylaxe nejsou známy • resuscitace - symptomatická léčba • statim koagulační vyšetření – očekáváme DIC • statim deleukotizovaná Ery-masa • centrální žilní katétr/a. pulmonalis

Embolie plodovou vodou Léčba Mezioborová spolupráce • resuscitace - symptomatická léčba - ITO UPV+PEEP+oxygenace !!!! - podpora selhávajícího myokardu - korekce koagulopatie • pátrání/vyloučení jiných příčin kolapsu

Embolie plodovou vodou Hypotenze vazopresory Transtorakální/transesofageální echokardiograf zlepšení funkce levého srdce DIC FFP, fibrinogen a/nebo plazm. faktory - rec. fakt. VIIa - kryoprecipitát obsahuje fibronektin ochrana RES - kortikoidy, vysoké dávky ? ? ? Uterinní krvácení – běžná postup…ligace/embolizace aa. uterinae…hysterectomie

Embolie plodovou vodou Anesteziologické aspekty • pentoxifylin 300 mg nebo NO • nootropika – piracetam 12 g/12 hod. • eliminace „toxinů“ ECMO hemofiltrace nebo plazmatická výměna Srdeční zástava matky přežití nepravděpodobné

Děkuji za pozornost