ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА Соотношение отдельных форм «острого живота» за 1980 – 2002 гг.
ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА Соотношение отдельных форм «острого живота» за 1980 – 2002 гг.
Соотношение отдельных форм «острого живота» за 2002 – 2003 гг. ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА 2003 год 2002 год % к общему числу больных Острый панкреатит 38, 64 35, 40 Острый аппендицит 21, 70 22, 80 Острый холецистит 20, 32 20, 71 Ущемленная грыжа 6, 87 7, 35 Кровоточащая язва 5, 59 6, 12 Прободная язва 3, 54 3, 64 ОКН 3, 33 3, 90 ВСЕГО 100 Нозологические формы
ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА Динамика заболеваемости острым панкреатитом в Санкт. Петербурге за период 1990 – 2003 г.
ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА Послеоперационная летальность при остром панкреатите (%).
ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА Показатели операционной активности при остром панкреатите в лечебных заведениях Санкт-Петербурга с 1990 по 2003 гг.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА Отечный панкреатитотек поджелудочной железы Деструктивный панкреатит – первично асептический панкреонекроз, с последующей воспалительной реакцией.
ФАЗЫ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА: ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА I фаза – ферментативная (первая неделя заболевания): 1. 2. 3. Формируется панкреонекроз различной протяженности. Развивается эндотоксикоз. Возможно развитие СПОН и эндотоксинового шока у части больных.
Целесообразно выделять две клинические формы ОП: ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА 1. 2. Тяжелый острый панкреатит - частота встречаемости 5%, летальность - 50 -60%). Морфологическим субстратом тяжелого ОП является распространенный панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжелой степени. Не тяжелый острый панкреатит – частота встречаемости 95%, летальность 2 -3%. Панкреонекроз при данной форме ОП, либо не образуется (отек поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз до 1, 0 см). Не тяжелый ОП сопровождается, как правило, эндотоксикозом легкой или средней степени тяжести.
II фаза – реактивная (вторая неделя заболевания) ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинической формой данной фазы является парапанкреатический инфильтрат. III фаза – секвестрации (начинается с третьей недели заболевания, может длиться несколько месяцев) Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке формируются на 14 сутки от начала заболевания.
Возможно два варианта течения этой фазы: ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА Ø Асептическая секвестрация – Ø Септическая секвестрация – стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей. инфицирование панкреонекроза и некроза парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений.
Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения: ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Гнойно-некротические затеки. Абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости. Гнойный оментобурсит. Гнойный перитонит. Аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения. Дигестивные свищи. Сепсис.
Диагностика острого панкреатита: 1. 2. 3. ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА 4. 5. 6. 7. 8. 9. Детальная оценка клинической картины заболевания. Определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), моче (амилаза), перитонеальном экссудате. Динамика гомеостатических показателей (лейкоциты крови, гемотакрит, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, Ал. Т, Ас. Т, ЛДГ, Na, К, Са, С 1, ра. О 2 крови). Рентгенография грудной клетки и брюшной полости (дифференциальный диагноз с перфорацией полого органа, механической кишечной непроходимостью, установить наличие острого поражения легких ателектаз, пневмония, содружественный плеврит). УЗИ – оценка состояния поджелудочной железы, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей. Лапароскопия позволяет выполнить декомпрессивные операции на желчном пузыре, некрсеквестрэктомии через сформированную оментопанкреатобурсостому, а также проводить динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните. Компьютерная томография является «золотым стандартом» и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях. Чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ – метод ранней и точной дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений. Эндоскопическая визуализация Фатерова сосочка и ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), а при необходимости эндоскопическая папиллотомия – показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой или холангитом.
Основные направления и методы комплексной терапии: ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ 1. БОЛЬНИЦА 2. 3. 4. 5. Интенсивная терапия направлена на восстановление гемодинамики, регидратацию, коррекцию нарушений КОС, поддержание оптимального уровня доставки кислорода. Блокада секреторной функции ПЖ. С этой целью целесообразно использование октреотида в дозе 100 мкг 3 раза в сутки на протяжении 5 -7 дней или антиметаболитов (5 -фторурацила) в дозе 10 мг/кг однократно, реже двукратно. Экстракорпоральная детоксикация. Антибактериальная профилактика и терапия. Нутритивная поддержка.
Показания к оперативным вмешательствам при панкреонекрозе: ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА 1. 2. 3. 4. Инфицированный панкреонекроз и/Или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений. Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1 -3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции. Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ с контрастным усилением, распространенность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений. Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.
Методы дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости при панкреонекрозе: Ø ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА Ø Ø «Закрытый» «Открытый» «Полуоткрытый» «Закрытый» метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. Контроль за очагом деструкции (инфекции) осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии. «Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программных ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых масштабом (распространенностью) и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает: панкреатооментобурсостомию + люмботомию панкреатооментобурсостомию + лапаростомию «Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажами Пенроза (резиновомарлевый тампон). В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Дренажи меняются не реже, чем через 48 -72 часа, при этом дренаж Пенроза пропитывают антисептическими растворами, совмещают сорбенты с мазями на водорастворимой основе ( «Левосин» / «Левомиколь» ).
Скачать презентацию ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА Соотношение отдельных форм острого живота за
Острый панкреатит.ppt