Элементы нормальной ЭКГ Сегменты интервалы и некоторые производные

Элементы нормальной ЭКГ. Сегменты, интервалы и некоторые производные показатели электрокардиограммы Ассистенты кафедры пропедевтики детских болезней УО «БГМУ» Дмитрачков В. В. , Волкова О. Н 2008

Синусовый узел l Расположен в правом предсердии в месте слияния полых вен т. е. в синусе и поэтому так назван. Импульс исходящий из него назван синусовым

Проводящая система сердца

Электрокардиография l l ЭКГ представляет собой регистрацию хода волны возбуждения по миокарду при ее проекции на линию – ось отведения. Соединение двух точек тела, характеризующихся разными потенциалами, называется электрокардиографическим отведением

Электрокардиография-процессы возбуждения и реполяризации миокарда

Электрокардиография l l l Амплитуда контрольного милливольта равна 10 мм При скорости движения 50 мм/с один маленький квадрат сетки по горизонтали соответствует 0, 02 с По вертикали один маленький квадрат равен 1 мм, а большой 5 мм

Вильям Эйнтховен l l l Родоначальником разработки вопроса об отведениях ЭКГ является голландский физиолог Вильям Эйтховен (Willen Einthoven), представивший человеческое тело в виде сферического образования, в центре которого находится работающее сердце, создающее электрическое поле. Он предложил отводить биопотенциалы сердца от конечностей, представив обе руки и левую ногу углами равностороннего треугольника, образующего при мысленном проведении фронтального разреза через человеческое тело. Этот треугольник получил название треугольника Эйтховена (1912 г). В 1924 г Энтховену за разработку основ клинической электрокардиографии присуждена Нобелевская премия

Стандартные отведения l l I отведение электроды накладывают на левую (+) и правую (-) руки, для II - на левую ногу (+) и правую руку (-), для III - на левую ногу (+) и левую руку (-). ЭКГ в этих отведениях представляет собой проекцию суммарного вектора ЭДС сердца на стороны треугольника.

Отведения Гольдбергера - однополюсные отведения от конечностей l l Эмануэлем Гольдбергером в 1942 г. были предложены усиленные однополюсные отведения от конечностей. Принцип этих отведений заключается в том, что биопотенциалы сердца отводятся от одной точки человеческого тела. Их обозначают тремя буквами: αVR, αVL, αVF. Буква α – начальная буква английского слова augmented (увеличенный), V-символ напряжения, последняя буква характеризует конечность, на которую накладывается активный электрод. Так αVR означает отведение от правой руки (right-правый), αVL-от левой руки (leftлевый) и αVF – от левой ноги (foot- нога).

Вильсоновские отведения – однополюсные грудные отведения l Для получения большей информации от передних и боковых отделов сердца были предложены грудные отведения (1932 г. Вильсон). На практике наибольшее распространение получили шесть грудных отведений: V 1, V 2 -правые грудные, V 3, V 4 -переходная зона, V 5, V 6 -левые

Вильсоновские отведения – точки приложения активного электрода l l l V 1 -4 -е межреберье у правого края грудины; V 2 -4 -е межреберье у левого края грудины; V 3 - 5 -е ребро, левая парастернальная линия; V 4 - 5 -е межреберье, левая срединно-ключичная линия; V 5 -левая передняя подмышечная линия на уровне V 4; V 6 - левая средняя подмышечная линия на уровне V 4.

ЭКГ- зубцы и интервалы l ЭКГ представляет собой кривую, в которой различают ряд зубцов, интервалов и сегментов.

ЭКГ- зубцы и интервалы

Основные зубцы электрокардиографического комплекса: зубец Р l l Первым зубцом ЭКГ является, зубец P Происхождение P связано с деполяризацией (активацией) предсердий. Волна деполяризации вначале охватывает правое предсердие, а через 0, 02 -0, 03"-левое. Положительная направленность зубца P в большинстве отведений обусловлена тем, что суммарный вектор деполяризации предсердий направлен по ходу ЭОС. Весь период охвата возбуждением предсердий в норме длиться 0, 07 -0, 1".

Основные зубцы электрокардиографического комплекса: зубец Р

Основные зубцы электрокардиографического комплекса: зубец Р

Комплекс QRS: зубцы Q, R, S l l Вначале возбуждается левая половина МЖП. Вектор ЭДС в этот период будет направлен слева направо и вверх- в сторону противоположную направлению ЭОС, что и находит свое отражение на ЭКГ в большинстве отведений в виде отрицательного зубца Q. Малая его амплитуда и длительность обусловлены кратковременностью (0, 01 -0, 03") возбуждения этого отдела миокарда. Затем охватывается возбуждением передние и боковые отделы правого и левого желудочков и верхушка сердца. Суммарный вектор ЭДС при этом поворачивается влево, вниз и несколько назад, т. е. по направлению к ЭОС, что проявляется на ЭКГ вторым желудочковым зубцом, который в большинстве отведений выглядит как положительный зубец R

Комплекс QRS: зубцы Q, R, S

Комплекс QRS: зубцы Q, R, S l l В стенке миокарда возбуждение распространяется от эндокарда к эпикарду. Процесс формирования зубца R продолжается до 0, 06". Последними возбуждаются мышцы оснований желудочков, что вызывает поворот суммарного вектора ЭДС кверху, кзади и несколько вправо. На ЭКГ это отражается в в большинстве отведений наибольшим зубцом S.

Комплекс QRS: зубцы Q, R, S

Основные зубцы электрокардиографического комплекса: зубец T l l l После зубца S (или R при отсутствии S) на ЭКГ записывается сегмент S-T и зубец T, составляющие конечную часть желудочкового комплекса. зубец T связан с третьей, конечной фазой реполяризации желудочков. Эта фаза быстрая она создает разность потенциалов, регистрируемую на ЭКГ. Зубец Т на ЭКГ в норме положительный. Он направлен в ту же сторону, что и зубец R.

Основные зубцы электрокардиографического комплекса: зубец U l l Вслед за зубцом Т на ЭКГ виден еще маленький зубец U. Его называют следовым потенциалом и относят к концу реполяризации желудочков. Единого взгляда на происхождение этого зубца нет. Появление его связывают с потенциалами, возникающими при растяжении миокарда желудочков в период быстрого наполнения, с реполяризацией сосочковых мышц, волокон Пуркинье. Это небольшой амплитуды положительный зубец, который следует через 0, 02 -0, 03 с за зубцом Т. Чаще его удается зарегистрировать в в отведениях II, III, V 1 -V 4.

Основные интервалы электрокардиографического комплекса: интервал P-Q l l l Интервал P-Q- время проведения импульса от синусового узла по предсердиям, антриовентрикулярному узлу, системе пучка Гиса и волокнам Пуркинье к мускулатуре желудочков (АВ – проводимость). Измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q. В норме его продолжительность колеблется от 0, 12" до 0, 20". Как укорочение, так и удлинение P-Q имеют важное практическое значение, указывая на нарушение АВ- проводимости.

Основные интервалы электрокардиографического комплекса: сегмент S-T l l Сегмент-отрезок кривой ЭКГ по отношению к изоэлектрической линии Сегмент S-T - медленная фаза реполяризации желудочков, в норме располагается почти на изолинии и имеет слегка восходящее направление.

Основные интервалы электрокардиографического комплекса: сегмент S-T l l Допускается его смещение от изолинии в отведениях от конечностей вниз на 0, 5 мм, вверх на 1 мм. В правых грудных отведениях сегмент S-T часто приподнят на 1 -2 мм, в левых грудных отведениях допускается его смещение вверх на 1 мм и вниз на 0, 5 мм.

Интервал R-R l l Интервал R-R-длительность сердечного цикла. При синусовом регулярном ритме на одной ЭКГ это расстояние в разных отведениях является почти постоянным (допускается разница на 0, 1"). Для подсчета средней длительности сердечного цикла достаточно измерить три интервала R-R и взять его среднеарифметическое значение. Зная интервал R-R, можно подсчитать ЧСС в одну минуту. Для этого применяется формула: 60"/ R-R.

Интервал Q-T (QRST) l l Интервал Q-T (QRST) – электрическая систола желудочков (ЭСЖ), измеряется от начала Q до конца зубца Т. Диагностическое значение имеет увеличение Q-T по сравнению с должными величинами, свидетельствующее о нарушении сократительной функции миокарда: при миокардитах, приеме лекарственных препаратов и иногда может быть причиной внезапной остановки сердца.

Систолический показатель l l l Укорочение ЭСЖ патологического значения не имеет. Длительность ЭСЖ может быть выражена в % по отношению к продолжительности всего сердечного цикла. Эта величина носит название систолического показателя (СП). Предложен Л. И. Фогельсоном и И. А. Черногоровым. Он вычисляется по формуле: СП=Q-T/R-R х100% Этот показатель указывает, какую часть сердечного цикла занимает систола желудочков.

Время внутреннего отклонения l Для охвата возбуждением всей толщи миокарда требуется определенное время. Это время прохождения импульса от эндокарда к эпикарду и называется временем внутреннего отклонения и обозначается буквой J

Определение времени внутреннего отклонения l l Необходимо опустить перпендикуляр от вершины зубца R до пересечения его с изолинией. Отрезок от начала зубца Q до точки пересечения этого перпендикуляра с изолинией и есть время внутреннего отклонения. Измеряется в секундах и в норме составляет 0, 020, 05 с

Анализ электрокардиограммы l l Выяснить источник ритма Определить частоту сердечных сокращений Определить ЭОС Есть ли нарушение ритма и проводимости?

Особенности электрокардиограммы у детей 1 l l Чем ребенок младше, тем более короткая продолжительность зубцов и интервалов вследствие более быстрого проведения возбуждения по проводящей системе и миокарду. Синусовая и дыхательная аритмия, более выраженные в дошкольном и младшем школьном возрасте. Значительное колебание высоты зубцов в одном и том же отведении (альтернация). Чем младше ребенок, тем выше амплитуда зубца Р

Особенности электрокардиограммы у детей 2 l l У детей может отмечаться миграция источника ритма в пределах предсердий Отклонение ЭОС вправо. Форма комплекса QRS изменяется с возрастом, как и направление ЭОС. Чем меньше ребенок, тем в большом числе грудных отведений регистрируется отрицательный зубец Т. Для детей характерна форма комплекса QRS в III стандартном и правых грудных отведениях в виде буквы "М" или" W", или в виде зазубренности на R и S (признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса).

ЭКГ новорожденного l l l ЭКГ новорожденного отражает доминирование правого желудочка: Высокий R в. V 1 -V 2 Глубокий зубец S в V 5 -V 6 ЧСС=100 -140 в 1 мин Резкое отклонение ЭОС вправо(угол в среднем от+135 до+150 Переходная зона приходится на отведение V 5

ЭКГ недоношенного ребенка l l Ритм правильный, синусовый 150 -180 в мин Правый тип ЭКГ Может быть высокий, заостренный зубец Р Амплитуда зубца R наибольшая в III стандартном отведении

Признаками синусового ритма на ЭКГ являются: l l l Правильный ритм с возрастной ЧСС. Зубец P положителен в отведениях I, II, a. VF, отрицателен в a. VR. Наличие последовательной временной связи между сокращением предсердий и желудочков, которое на ЭКГ отражается в наличии интервала PQ.

Электрическая ось сердца (ЭОС)треугольник Эйнтховена l l Определение направления ЭОС (угла ). Угол , выраженный в градусах, характеризует положение ЭОС. Он образован пересечением направлений этой оси и горизонтальной линии, проведенной через условный электрический центр сердца или оси 1 отведения.

Электрическая ось сердца (ЭОС)треугольник Эйнтховена l l l Угол считается +, если он расположен книзу от горизонтальной линии и отрицательным –при расположении его выше этой линии. Этот угол можно определить путем геометрического построения в треугольнике Эйтховена (1), зная величину зубцов комплекса QRS в двух стандартных отведениях (I и III). На практике чаще пользуются таблицами Писменного для определения угла (2). Достаточно вычислить алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III отведениях, а затем по таблице найти угол

ЭОС-пример определения R 1=12 мм, S 1=-4 мм; R 3=2 мм, S 3=-12 мм. l Решение: QRS 1=(12)+(-4)=8 мм; QRS 3=(2)+(-12)=-10 мм. Откладываем 8 мм на положительной стороне 1 отведения, а 10 мм – на отрицательной стороне 3 отведения; проводим через соответствующие точки перпендикулярные линии, в месте пересечения этих линий находим угол l

ЭОС-пример определения

Электрическая ось сердца (ЭОС)схема Дьеда l l При определении ЭОС можно воспользоваться схемой Дьеда. Ориентировочное представление об угле , следовательно, и о направлении ЭОС можно получить при визуальном анализе ЭКГ.

Типы комплексов QRS

Ориентировочное представление об угле

Ориентировочное представление об угле

Значения угла l l l +30 до 69 – нормальное положение ЭОС +29 до 0 – горизонтальное положение ЭОС от 0 до – 90 - отклонение влево +70 до +90 – вертикальное положение ЭОС Правее +90 – отклонение вправо ( в пределах от +91 до +120)

Причины отклонения ЭОС вправо: l l l ХОЗЛ, легочное сердце, гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, боковой инфаркт миокарда, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, отек легких, декстрокардия, синдром WPW, бывает в норме. Сходная картина наблюдается при неправильном наложении электродов.

Причины отклонения ЭОС влево: l l l l блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, нижний инфаркт миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum, ХОЗЛ, гиперкалиемия, бывает в норме.

Причины резкого отклонения ЭОС вправо: l l блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса на фоне гипертрофии правого желудочка, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при боковом инфаркте миокарда, гипертрофия правого желудочка, ХОЗЛ.

Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка

Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда правого желудочка

Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда предсердий

ЭКГ признаки инфаркта миокарда

Отведения стандартной 12 канальной ЭКГ, в которых выявляются типичные изменения при различной локализации ишемического поражения l l l l Задняя стенка левого желудочка – отведения a. VR, III, a. VL, и расширение R в отведении V 1, 2 Передняя стенка –отведения V 3 -4 Перегородка сердца-отведения V 1 -2 Переднеперегородочная область – отведения V 14 Боковая стенка – отведения I, a. VL, V 5 -6 Переднебоковая стенка – отведения I, a. VL, V 3 -6 Нижняя стенка – отведения II, III, a. VF.

Отведения стандартной 12 канальной ЭКГ, в которых выявляются типичные изменения при различной локализации ишемического поражения

ЭКГ критерии некоторых вариантов локализации инфаркта миокарда левого желудочка

Стадии крупноочагового инфаркта миокарда

Разновидности инфарктов

Инфаркт миокарда

ЭКГ признаки перикардита l l Подъем сегмента ST Депрессия сегмента PQ во многих отведениях

Дополнительные проводящие пути

WPW-синдром

Типы синдрома WPW

Дополнительная информация

Варианты нормальной ЭКГ

Варианты нормальной ЭКГ

Варианты нормальной ЭКГ

Спасибо за внимание!