Elemente Generale Definiţie Boală infecto-contagioasă endemică Produsă

Elemente Generale

Definiţie Boală infecto-contagioasă, endemică Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) Granuloame + inflamaţie + distrucţie Mai frecvent Pulmonară, uneori extrapulmonară Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală Stadii: 1. infectia primara 2. diseminarea hematogena 3. Infectia de organ

Istoric • Chiar în perioada neolitica: 7000 -6000 I. C. (cind populatia a crescut si a aparut domesticirea animalelor in Europa si estul mediteranian) – Morb Pott • Există dovezi ale existenţei în Egipt, în Egipt - 3700 ic • Textele clasice ale medicilor chinezi, greci sau romani descriu cu acurateţe simptomatologia bolnavilor: „febra plămânului” asociată cu scădere în greutate, tuse, hemoptizie. • Dovezi similare • Indo-europeeana • precolumbiana

Istoric Descrisa pentru prima data in egiptul antic Descrirea Tuberculozei pulmonare Scrofula (adenopatia tuberculosa) + trat chir Probe clare: Imagini pictate (gibozitate) Leziuni osoase (morb Pott) Isolare ADN micobacterian din oase anul 1000 I. C. , sanatoriu pentru tratamentul ftiziei

Hippocrate (insula Cos, 460 I. C. - Larissa, tessalia 377 I. C. ) descrie Ftizia = ftiziologie Bola transmisa in familie, Nu recunoaste caracterul transmisibil Galen (130 -200) Postuleaza caracterul transmisibil Aristotel (384 -322 I. C. ) a descris scrofula la porci şi a crezut că ftizia este contagioasă. . . dar in India Susruta 500 I. C. mentiona o boala identificata ca TB In evul mediu predomina descrierile din medicina araba Avicena sugereaza caracterul “Transmisibil” si comunicabil al infectiei

Giorolamo Fracatorius (1483 -1553) - primul epidemiolog, recunoaste natura contagioasa In timpul revolutiei industriale in europa numarul de cazuri explodeaza Franciscus Sylvius (1614 -1672), olandez, prin autopsii descrie nodulii : "tuberculi“=> tuberculoza Aparitia Sanatoriilor (germania sec 19 Hermann Brehmer)

În 1810 Carmichael, un medic englez, a arătat că tuberculoza vitelor se transmite la om prin consumul de carne sau lapte. Jean-Antoine Villemin sustine in 1854 caracterul de "boala transmisibila" şi demonstrează că tuberculoza este o infecţie specifică determinată de un agent inoculabil (om-vite-iepuri) Forlanini – colapso-terapia - 1880 Robert Koch identifica BK – 1882 Calmette si Guerin – BCG 1919 (animale) - 1921 Waksman – prima terapie: actinomicina- apoi streptomicina 1943

acid p-aminosalicylic (1946), isoniazida (1952), pyrazinamida (1954), cycloserina (1955), ethambutol (1962) rifampicina 1963)

Situatii clinice Tuberculoza infectie Contact anterior cu BK Indivizi aparent sanatosi Tratament ? Tari cu incidenta scazuta: Tari cu incidenta crescuta Infectare recenta = tratament profilactic Copii <5 ani Infectati recent ? Imunosupresie HIV – in toate cazurile (+ preventie secundara) Tuberculoza boala

Epidemiologia tuberculozei

Definitii Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat. antituberculos

Epidemiologie Tuberculoza = boala infecto-contagioasa cea mai raspandita la om cea mai persistenta Endemie infectiozitate redusa imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani de la infectie) perioada de latenta indelungata

Morbiditatea TB Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100. 000 locuitori Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100. 000 locuitori Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100. 000 locuitori

Incidenta O treime din populatia mondiala infectata Aproape 9 milioane de cazuri anual Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic Sub diagnosticare 50 % !!!!!! Peste doua millioane de decese anual (≈ 3 mil !!!) Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cazuri in plus fiecare an 450. 000 cazuri in zona europeana 70. 000 decese Statele din Est +++ Romania ≈ 110 cazuri /100. 000

Incidenta TB in lume in 2002

Estimated TB incidence rate in EUR (2003) TB cases (all) per 100, 000 pop. < 10 10 -24 25 -74 75 -124 125 -168 Source: WHO report 2005: global tuberculosis control; surveillance, planning, financing. Geneva: WHO (WHO/HTM/TB/2005. 349) 17

Trends in notification rates in 4 other regions: decreases and increases Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004. 331 Industrialised countries (W. Europe, USA, Can, Aus, NZ, Japan) Africa - High HIV prevalence countries Middle East & North Africa 18 Former Soviet Union, Romania and Bulgaria

19

MDR-TB prevalence in new cases: 1994 -2003 MDR-TB is rampant in the former Soviet Union and China Tomsk (Russia) Lithuania Ivanovo Estonia (Russia) 12. 2 9. 4 9. 3 Latvia 9 13. 7 14. 2 Kazakhstan 13. 2 Uzbekistan 14. 2 Israel 10. 4 5 Iran Domenican Rep 6. 6 Ivory Coast 5. 3 4. 9 Ecuador 3. 1 20 Ref: Third DRS Report Liaoning (China) Henan (China) 7. 8

MDR-TB prevalence (world): top countries 30% 6. 5% World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Third global report. Geneva: WHO, 2004 (WHO/CDS/TB/2004. 343) 21

Pattern of the anti-TB resistance 22

Incidenta TB in Romania

Incidenta TB Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan Incidenta este mai crescuta la: barbati grupele de varsta 25 -29 ani pana la 60 -64 ani Incidenta rezistentei primare la H 4% Incidenta MDR primara mica Incidenta XDR necunoscuta

Mortalitatea prin TB in Romania

Incidence of TB among TB-infected persons HIV (+) vs HIV (-) TB Infection HIV (-) HIV (+) 5% first 2 years 3 -13% every year >30% lifetime <10% lifetime 26 World Health Organization

Co-infectia HIV-MTB Infectia HIV – cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8 -10% pe an de a face TB activa Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si mare de a face TB activa Riscul creste odata cu scaderea CD 4+ Forme diseminate la cei cu CD 4+<100 cel/mm 3

Estimated HIV prevalence in TB cases (2002) HIV prevalence in TB cases, 15 -49 yrs (%) <5 5 - 19 20 - 49 50 or more No estimate © WHO 2003 28

Etiologie Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB): M. tuberculosis M. bovis – rar (transmitere digestiva) M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala) Alte micobacterii: patogene: M. leprae (lepra) conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc. saprofite

Caracterele MTB Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR) Caracteristica data de compozitia peretelui celular Creştere lentă – timp de generaţie de 18 -24 h 3 săptămâni pe medii solide de cultură 1 -2 săptămâni pe medii lichide Obligatoriu aerob Parazit intracelular facultativ Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei -sursa de infectie Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu microscopie pozitivă Contagiozitatea sursei: densitatea b. K in sputa (M+ >>> M-) frecventa tusei Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu transmitere aeriana (Gripa !!!!) Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca nu au atingere pulmonara)

Transmiterea tuberculozei Bolnavi cu TB pulmonara tuse, stranut, vorbire picaturi mici nuclei de picatura Gazda sanatoasa

Ciclul de transmitere a tuberculozei Tuberculoza extrapulmonara Indivizi neinfectati M- Indivizi infectati Tuberculoza pulmonara M+ Indivizi infectati

Riscul de infectie Densitatea surselor de infectie (TBP/M+) gradul de pozitivitate a sputei capacitatea de aerosolizare Durata si proximitatea contactului cu sursele intimitatea contactului durata contactului Alte virulenta tulpinilor de b. K capacitatea de apărare (rezistenta indivizilor la infectie, bolile asociate)

Scaderea riscului de infectie Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Riscul de boala la infectati TB Factor de risc Incidenta TB (la 100. 000 loc) infectie TB recenta (< 1 an) 2000 ( x 10 -20) infectie TB recenta 1 -7 ani 200 (X 2) infectie HIV (IDR +) 4000 – 5000 (40 -50) toxicomanie iv + infectie HIV 4000 – 10000 Imunosupresie - cancer 1000 -1500 (x 10 -15) toxicomanie iv fara HIV 1000 silicoza 3000 – 7000 ( x 30) anomalii Rx sechele TB 200 – 400 insuficienta renala (HDI) 1000 – 1500 diabet zaharat 300 Bypass jejuno-ileal (chir dig ablativa) 2000 – 6000 (x 20 – 60) absenta factorilor de mai sus 100

Scaderea riscului de boala la infectati Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie) Vaccinarea BCG

Primo infectia Ansamblu de modificari biologice, clinice, radiologice, consecinta a primului contact cu bacilii Koch la un organism indemn de orice contact anterior cu tuberculoza.

Primoinfectia tuberculoasa Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB

Evolutia primoinfectiei Reducerea treptata a populatiei micobacteriene eliminare completa persistenta unor bacili dormanti Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate de: complexul Ghon-Ranke • Afectul primar=focar Ghon • Focar Ghon + limfangita+adenopatie=complex Ranke

Complex primar Ranke 1. sancrul de inoculare 2. limfangita 3. adenopatii localizate hilar sau paratraheal

1. sancru de inoculare -mic focar de alveolita TB Rx: • opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel frecvent pe dreapta) • de obicei izolata • contur flou mai

2. Adenopatie homolaterala -hilara, interbronsica sau latero-traheala, de forma rotunjita sau cu aspect policiclic, rar voluminoasa cu aspect pseudotumoral CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de contrast evidentiaza prezenta adenopatiilor, localizarea si necroza de cazeificare, centrala 3. Limfangita -are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si atunci aspectul este de opacitati liniare fine hilipete ce leaga afectul primar de hil

adenopatie limfangita complex primar

• in 95 % din cazuri, aparitia imunitatii mediate celular controleaza infectia tuberculoasa-complexul primar se fibrozeaza si se calcifica • exista situatii de tuberculoza primara progresiva cu aparitia unor forme complexe si complicate

Forme complexe: 1. excavarea focarului de alveolita TB-caverna primara 2. adenopatii voluminoase care determina tulburari de ventilatie prin compresie extrabronsica: • emfizem obstructiv, • atelectazii sistematizate 3. fistulizare ganglionara : • fistula ganglio-bronsica • caverna ganglionara 4. concomitent este posibila interesarea pleurei • epansament pleural (in general redus)

excavarea afectului primar cu aparitia cavernei primare

adenopatie voluminoasa paratraheala si hilara

adenopatie paratraheala

adenopatie hilara epituberculoza

Forme complicate 1. tuberculoza miliara • este o diseminare limfo-hematogena • Rx-multiple opacitati miliare , cu un diametru sub 3 mm; opacitatile miliare sunt foarte greu de evidentiat radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil datorita fenomenului de sumatie sau pe CT • 2. granulia( forma generalizata de TBC ce afecteaza diferite organe si determina meningita, pericardita, atingeri uro-genitale etc • 3 forme bronhopneumonice. fistulizarea ganglionilor in bronsie determina aparitia de forme bronhopneumonice cu opacitati alveolare diseminate bilateral

TBC miliara adenopatie paratraheala dr. noduli miliari