Электроэнцефалография Подготовка к исследованию Правила написания заключения ГУЗ

Электроэнцефалография. Подготовка к исследованию. Правила написания заключения ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» Отделение функциональной диагностики Журбина Н. В.

История метода • Впервые регистрацию биоэлектрической активности мозга человека осуществил австрийский психиатр, ректор Йенского Университета Ганс Бергер (1929), показав, что биотоки мозга представляют электрические колебания, основными из которых являются колебания с частотой 8 -10 в секунду, названные им альфа-ритмом. Ему же принадлежит и термин «электроэнцефалограмма» , и соответствующая аббревиатура ЭЭГ, используемая до настоящего времени. С этого момента начинается современный этап клинической электроэнцефалографии. В последующем были открыты ритмы других диапазонов: дельта, тета, бета. В настоящее время ЭЭГ – самостоятельная область исследований, нашедшая широкое применение в неврологии, нейрохирургии, анестезиологии, реаниматологии и других областях как в клинических, так и в научных целях.

Клиническая электроэнцефалография раздел электрофизиологии центральной нервной системы, изучающий спонтанные электрические явления в мозге человека преимущественно в диапазоне частот от 0, 5 до 30 Гц. Спонтанную биоэлектрическую активность мозга можно регистрировать со скальпа, а также непосредственно с коры больших полушарий во время нейрохирургических операций – электрокортикограмма (ЭКо. Г), с глубоких отделов мозга с помощью интрацеребральных электродов – электросубкортикограмма (ЭСКо. Г).

Дополнительные современные возможности ЭЭГ q Длительная запись ЭЭГ • Сомнография (полиграфия). • «Суточный» мониторинг ЭЭГ. • Синхронная ЭЭГ и видеорегистрация. q Программы обработки ЭЭГ • Картирование – амплитудное, частотное, когерентное. • Трехмерная локализация источников активности, совмещенная с данными МРТ обследуемого. • «Спайк» – детекция.

Стандартная электроэнцефалография регистрация биоэлектрической активности головного мозга через покровы головы с применением рутинных функциональных проб (открыть – закрыть глаза, одиночная и ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция в течении 3 мин).

ЭЭГ является первым этапом обследования пациента для постановки диагноза и лечения. Это доступный и объективный метод оценки функционального состояния головного мозга. • Функциональное состояние головного мозга – интегральная величина, отражающая процесс чрезвычайно сложного взаимодействия между отдельными нейронами (17 -18 млрд), между группами нейронов (их больше, чем нейронов), между извилинами, между долями, между полушариями, между выше и ниже лежащими структурами, между нервной и гуморальной системой под влиянием постоянно меняющихся факторов внешней и внутренней среды организма.

Электроэнцефалограмма - • • - это запись через покровы черепа суммы аксодендритных и дендродендритных биопотенциалов коры головного мозга под формирующим ритмическим влиянием ствола через подкорковые образования, принимающие участие в зональном распределении ритмов. Ритм задается стволом, а активность эндогенным мембранным потенциалом (локальные изменения биопотенциалов при очаговых патологических процессах). Ствол мозга является единым генератором всех ритмов биоэлектрической активности головного мозга: мезэнцефально-понтинный уровень – дельта ритм; диэнцефальный уровень – тета ритм; переднемедиальные ядра гипоталамуса – альфа ритм.

Частотный диапазон ритмов ЭЭГ дельта тета альфа бета 0, 5 -3 Гц 4 -7 Гц 8 -13 Гц 14 -30 (35) Гц В норме активирующие и синхронизирующие влияния ретикулярной формации сбалансированы и в состоянии расслабленного бодрствования в ЭЭГ регистрируется модулированный альфа ритм с правильным зональным распределением. При усилении восходящих активирующих влияний на кору амплитуда альфа ритма снижается или он полностью исчезает, соответственно регистрируется низкоамплитудная или плоская ЭЭГ. И наоборот, при дисфункции восходящих синхронизирующих систем увеличивается амплитуда альфа ритма, появляются более медленные ритмы в ЭЭГ.

Монтажи • На сегодняшний день необходимо иметь 16 каналов записи. Запись проводят по международной схеме « 10 -20» . • Монополярный монтаж (чаще используется с ушными референтами) информативен при глубинных очагах, помогает определить пораженное полушарие. • Биполярный монтаж (чаще используется продольная коммутация) помогает локализовать патологический процесс в пределах полушария. При биполярном монтаже исключается ложная генерализация, возникающая при воздействии на усредненный электрод.

Подготовка к исследованию • С пациентами проводится соответствующий инструктаж. Объясняется безвредность и безболезненность методики, ход исследования. Пациент перед исследованием не должен испытывать чувство голода. Оптимально проведение ЭЭГ через 2 часа после приема пищи и курения. За 3 дня до записи отменяются препараты, которые изменяют функциональное состояние головного мозга: транквилизаторы, барбитураты и др. В тех случаях, когда отменить прием лекарств невозможно (нежелательно), то в заключении следует сделать запись.

Термины описания • Период дистантной синхронизации – генерализованная синхронная активность более 3 сек. • Вспышка – группа волн, характеризующаяся внезапным появлением и исчезновением, отличающаяся от фоновой активности по частоте, форме и амплитуде, длительностью 0, 5 -3 сек. Этот термин применяется для описания генерализованной или билатеральносинхронной активности. Билатерально-синхронные вспышки – недосинхронизированные генерализованные вспышки. Если амплитуда невысокая, то описываем как синхронные или билатерально-синхронные группы волн. • Пароксизмальная активность – термин дискутабельный, в МАПО не используется.

Термины описания • Разряд – интерпретационный термин, обычно используемый для обозначения таких пароксизмальных паттернов как эпилептиформный паттерн и паттерн эпилептического припадка. Паттерн эпилептического припадка – феномен, представляющий собой повторяющиеся генерализованные разряды, относительно внезапно возникающие и заканчивающиеся, продолжительностью по меньшей мере несколько сек. Возникая фокально распространяются на другие отделы. Не обязательно наличие клиники.

Анализ электроэнцефалограммы • Используется визуальный анализ, основанный на сопоставлении с данными клиники. • Учитывается возраст и преморбидный фон. ЭЭГ описываем коротко и точно. Пользуемся устойчивыми показателями. • В ЭЭГ нужно смотреть паттерн, а не отдельные волны.

Алгоритм описания ЭЭГ q. Описание фоновой активности. 1. Если есть альфа ритм, то описываем его регулярность, модулированность, амплитуду (max у взрослых до 100 -110 мк. В, у детей до 120 мк. В), зональное распределение, с чем сочетается. Параметр неправильного зонального распределения может характеризовать состояние стволовых структур. Бета ритм при наличии альфа ритма специально не описывается. 2. Если нет основного ритма, описывается доминирующая активность. 3. Межполушарная асимметрия.

Алгоритм описания ЭЭГ q. Изменение фоновой активности при ритмической фотостимуляции. После фотостимуляции головной мозг быстрее приходит в состояние расслабленного бодрствования, поэтому первой пробой проводят фотостимуляцию, а затем гипервентиляцию. Реакция на фотостимуляцию отражает уровень функционального состояния головного мозга. Здоровый мозг должен отстраиваться от любого навязываемого ритма. Реакция усвоения – предвестник нарушения тормозных систем в головном мозге. При эпилепсии локальное усвоение ритма может генерализоваться.

Алгоритм описания ЭЭГ q. Изменение фоновой активности при гипервентиляции в течении 3 мин (HV). q. Постгипервентиляционный период (от 30 сек). Фотостимуляцией и гипервентиляцией достигается декомпенсация компенсаторных тормозных механизмов.

Проблема оценки ЭЭГ q Проблема оценки результатов анализа ЭЭГ – их надежность и достоверность. Интерпретация ЭЭГ содержит определенную долю вольности, что обусловлено отсутствием жестких границ анализируемых параметров. Большую роль играют глубина профессиональных знаний, личный опыт, стаж работы врача, приверженность той или иной электроэнцефалографической школе. Известно, что одна и та же ЭЭГ разными специалистами может оцениваться по разному. О том, насколько сложна и неоднозначна интерпретация электроэнцефалограммы, свидетельствует не только различие оценок одной и той же ЭЭГ разными специалистами, но и разные оценки одной и той же ЭЭГ, даваемые одним специалистом с интервалом в 1 -2 месяца. q За все время существования метода ученые не могут прийти к единому мнению по интерпретации ЭЭГ. Единственное, в чем они сошлись это три пункта: • Биоэлектрическая активность представлена волнами альфа, бета, тета, дельта диапазонов, комплексами острая-медленная волна, пик-волна. • Одновременная синхронная активность – признак вовлечения ствола головного мозга. • ЭЭГ отражает функциональное состояние головного мозга.

Оценка диффузных изменений – по частотному диапазону волн q Диффузные изменения – несинхронизированная активность в тех или иных отведениях. • Ирритативные изменения – заостренная активность альфа и бета диапазона. Нет степени выраженности. • Легкие диффузные изменения – доминирует активность альфа и бета диапазона + тета волны. • Умеренные диффузные изменения – доминирует активность тета диапазона + дельта волны. • Выраженные диффузные изменения – доминирует активность дельта диапазона. • Грубые диффузные изменения – «оголенные» дельта волны.

Оценка локальных изменений – по частотному диапазону волн По международным критериям рекомендуется термин регионарные изменения. В ЭЭГ регистрируются синхронные изменения в нескольких отведениях (как минимум в двух). q Дисфункция нейронов в виде раздражения– ирритативные изменения. В ЭЭГ локальная заостренная высокоамплитудная активность альфа и бета диапазона. Нет степени поражения. q Дисфункция нейронов в виде угнетения функции. В ЭЭГ регистрируется синхронная медленно-волновая активность тета и дельта диапазона в тех или иных отведениях. 4 степени поражения: • Легкие локальные изменения – группы волн альфа и тета диапазона. • Умеренные локальные изменения – группы волн тета и дельта диапазона. • Выраженные локальные изменения – группы волн дельта диапазона. • Грубые локальные изменения представлены «оголенными» дельта волнами. q Регулярность патологической активности отражает давность процесса. • Декомпенсация – малое изменение картины ЭЭГ при функциональных пробах. • Компенсация (недавний процесс ) – восстановление нормальной картины ЭЭГ после нагрузок.

Оценка поражения срединных структур q Генерализованная активность это билатерально синхронная активность во всех отведениях, совпадающая по фазам. q При генерализованной активности частота волн отражает уровень поражения, а частота и длительность вспышек отражает степень поражения срединных структур. • Гипоталамические структуры - вспышки волн альфа диапазона. • Диэнцефальные структуры - вспышки волн альфа и тета диапазона (преобладает тета), амплитудный акцент в передних отделах. • Мезэнцефальные структуры - вспышки волн дельта диапазона, преобладают в задних отделах. При наличии в составе вспышек полиморфной активности уровень ставится по преобладанию того или иного диапазона: диэнцефальномезэнцефальный (доминируют тета волны), мезэнцефальнодиэнцефальный (доминируют дельта волны). По степени поражения: • Легкая степень – единичные вспышки во время гипервентиляции. • Умеренная степень – вспышки регистрируются в фоновой записи, сохраняются или становятся чаще при гипервентиляции. • Выраженная степень – регистрируются периоды дистантной синхронизации (>3 сек).

Ирритация мезэнцефального уровня ствола - генерализованная вспышка волн дельта диапазона

Эпилепсия • Состояние, характеризующееся повторными (>2) эпилептическими припадками, не спровоцированных какими-либо непосредственными причинами. Множественные припадки, происходящие в течении 24 часов расцениваются как однократное событие. • У больного с эпилепсией в период приступа и в межприступный период не всегда регистрируется эпиактивность. Чувствительность ЭЭГ 90 -95%, в межприступный период 60 -80%. Может регистрироваться синхронная полиморфная активность внезапно начинающаяся и заканчивающаяся. • ЭЭГ помогает уточнить локализацию эпиочага, прогноз. • ЭЭГ информативна при динамических исследованиях на фоне приема противосудорожных препаратов. Можно подбирать препарат, дозировку. ЭЭГ реагирует быстрее на фоне лечения (опережает клинику). Через несколько дней (неделю) видна динамика на ЭЭГ. В повторных исследованиях оцениваем длительность и выраженность локальных и генерализованных изменений.

Эпилепсия • При первично-генерализованной эпилепсии на ЭЭГ исключительно генерализованные разряды, локальных изменений нет. Локализация источника на разных уровнях ствола головного мозга (диэнцефальный, мезэнцефальный). • При вторично-генерализованной эпилепсии на ЭЭГ регистрируется очаг и генерализованная активность. Но когда первичный фокус располагается очень близко к срединным структурам, вторичную генерализацию глазом очень сложно выявить. Биполярный монтаж помогает выявить девиацию процесса. Важное значение имеют медленные волны в генерализованном разряде, где они дольше сохраняются, там очаг. • Пограничные состояния приводят к разному толкованию ЭЭГ – изменений (острые волны невысокой амплитуды, заостренные альфа и тета волны, проявляющиеся синхронно в нескольких отведениях). Самое главное не в заостренности волн, а в амплитуде. При эпилептиформной активности отмечается преобладание амплитуды в 2 и > раз. • У больных с эпилепсией хорошо выраженный заостренный альфа ритм может быть эпилептиформной активностью, смотрим как себя ведет этот ритм на FS и HV. • Снижение порога судорожной готовности – неправильный термин.

ЭЭГ больного с эпилепсией в межприступный период

ЭЭГ больного с эпилепсией в межприступный период

Вторично-генерализованная эпиактивность в ЭЭГ

Первично-генерализованная эпиактивность в ЭЭГ

Паттерн эпилептического припадка на ЭЭГ

Объемные поражения головного мозга • Нозологическая неспецифичность ЭЭГ. • Односторонне поражение настораживает в плане объемного образования. • На динамику изменения функции головного мозга влияет скорость развития патологического процесса. ü При злокачественных новообразованиях скорость разрушения мозгового вещества выше, компенсация недостаточна для «маскировки» опухоли на ЭЭГ и, как следствие, медленно-волновая активность быстро замедляется в динамике и синхронно регистрируется по большим количеством отведений. Перифокально – картина ирритации вплоть до эпилептиформной активности – высокой степени ирритации нейронов вокруг опухоли. При повышении внутричерепного давления локальные изменения будут перекрываться диффузными. При дегидратации исчезают диффузные изменения и лучше видны локальные. ü При доброкачественных новообразованиях медленное длительное развитие процесса способствует адаптации головного мозга к изменениям. В результате компенсации на ЭЭГ можно не выявить патологию.

Объемные поражения головного мозга • Первым проявлением опухоли может быть эпиприступ клинически и эпиактивность в ЭЭГ. При анализе ЭЭГ ожидаем наличие синхронных медленных волн – признак опухоли – источника, приведшего к возникновению эпилептиформной активности. Может быть вовлечение стволовых структур. • ЭЭГ может быть первым исследованием, выявившем патологию. Это повод для того, чтобы достаточно быстро обследовать больного для обнаружения возможных структурных изменений головного мозга.

Объемные поражения головного мозга q. При наличии опухоли помимо МРТ необходимо обязательно делать ЭЭГ: - для определения функционального состояния мозга в области поражения; - для оценки вовлечения стволовых структур, определяющих тяжесть состояния; - для выявления эпилептизации мозга при динамическом наблюдении больного.

Заключение ЭЭГ 1. Наличие и степень выраженности диффузных изменений. 2. Наличие и степень выраженности локальных изменений. 3. Наличие и степень выраженности ирритации срединных структур (генерализованные изменения). 4. Эпилептиформная активность. q При написании заключения используются нейрофизиологические термины. Термины «органические» и «общемозговые» изменения не используется, т. к. ЭЭГ отражает функциональное состояние головного мозга. В описании указываем отведения, где имеется патологическая активность, а в заключении области (доли) головного мозга. q Ввиду нозологической неспецифичности ЭЭГ, выводы о генезе не делаются. Это дискредитирует метод. q На ранних этапах, когда по каким-либо причинам нельзя или не удается провести КТ (МРТ) головного мозга, то ЭЭГ может быть методом диагностики локальных поражений. И тогда в осторожной гипотетической форме можно включить в заключение предположение о возможной связи электроэнцефалографических изменений с теми или иными нарушениями функций головного мозга.

Биоэлектрическое молчание на ЭЭГ у больного с терминальной комой

ЭЭГ больного с акинетическим мутизмом

Примеры заключений • Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с легкой степенью ирритации диэнцефальных структур. • Легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками локальной ирритации коры в проекции левой височной доли. • Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с наличием очага патологической и эпиактивности в проекции лобной и височной долей слева, умеренной степенью вовлечения мезодиэнцефальных структур. • В данной ЭЭГ зарегистрирована первично-генерализованная эпиактивность (pti mal). • Данные ЭЭГ указывают на наличие очага эпилептиформной активности в проекции левой височной доли с вторичным вовлечением стволовых структур.

Спасибо за внимание!