ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА Востриков В А Московская

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА Востриков В. А. Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова НИИ общей реаниматологии РАМН 1

ПРИЧИНЫ ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА (до- госпитальный этап) 2500 б-х (Seattle, 1971 -87) 830 б-х (San Francisco 1990) Фибрилляция желудочков 75% 33% А с и с т о л и я 20% 38% Электромеханическая диссоциация 5% Выживаемос ть 25 -9% 1 -2% 6 -2% 29% 2

УСПЕХ РЕАНИМАЦИИ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ в больницах США, 14 720 пациентов: аритмии, острая дыхательная недостаточность, гипотензия 2003 г Успех реанимации Выживаемость Фибрилляция желудочков 58% 34% Желудочковая тахикардия б/п 63% 35% Асистолия 35% 10% Электрическая активность сердца б/п (ЭМД) 39% 10% 3

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 В Европе внезапная остановка сердца является причиной смерти около 700 000 человек в год При первичном анализе сердечного ритма на догоспитальном этапе у ≈ 40% была выявлена Фибрилляция желудочков 4

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2000 У больных с первичной патологией сердца на долю ФЖ при её ранней , регистрации , приходится до 60 - 80 % 80 случаев ВОС 5

Стадии ФЖ 6

МЖТ, ПЖТ и ФЖ 7

8

ФАКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ КАРДИАЛЬНЫЕ • Исходное функциональное состояние сердца • Длительность ФЖ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ • Форма импульса • • Сопротивление грудной клетки Размер электродов 9

ФОРМА ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ИМПУЛЬСОВ широко используемых в России для дефибрилляции сердца (1971 -2005) 10

Биполярные импульсы, используемые для дефибрилляции сердца с 1996 -2007 г 11

Биполярный импульс Zoll прямоугольно-трапециидальный 12

Вид фибрилляции желудочков (ФЖ) Первичная ФЖ – фибрилляция, развивающаяся у больных без клинических признаков сердечной недостаточности (острой и хронической) Вторичная ФЖ – фибрилляция, развивающаяся у больных с выраженными признаками сердечной недостаточности ! Часто рецидивирует ! недостаточности Вызванная ФЖ – фибрилляция, развивающаяся во время 13 лечебных или диагностических мероприятий

СУММАРНЫЙ УСПЕХ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ ИМПУЛЬСОМ БИПОЛЯРНОЙ КС ФОРМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ФИБРИЛЛЯЦИИ И ДОЗЫ ЭНЕРГИИ РАЗРЯДА (внутрибольничная реанимация) Доза энергии, Дж 95 У с п е х д е ф и б р и л л я ц и и (%) Вызванная ФЖ Первичная ФЖ Вторичная ФЖ 100% 62% 115 76% 165 86% 195 100% 14

15

ВЛИЯНИЕ ВИДА ФИБРИЛЛЯЦИИ, ФОРМЫ ИМПУЛЬСА, ВЕЛИЧИНЫ И КОЛИЧЕСТВА НАНОСИМЫХ РАЗРЯДОВ НА УСПЕХ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ Форма импульса Успех реанимации % Доза энергии и количество разрядов П е р в и ч н а я ф и б р и л л я ц и я Биполярный Монополярный 82% 70 -86% 40 - 90 Дж 1 -2 200 -300 - 360 Дж 1 -3 В т о р и ч н а я ф и б р и л л я ц и я Биполярный Монополярный 68% 22 -50% 40 - 195 Дж 1 -5 200 - 360 Дж ≥ 2 - 5 360 16

При проведении внутригоспитальной реанимации больных с вторичной ФЖ применение монополярного импульса, по сравнению с биполярным, приводит к значительному снижению успеха оживления ~25% Востриков В, А, и соавт. , 1999 17

ВЛИЯНИЕ ФОРМЫ ИМПУЛЬСА НА УСПЕХ ОЖИВЛЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ АВТОМАТИЧЕСКОГО ДЕФИБРИЛЛЯТОРА Д О- Г О С П И Т А Л Ь Н Ы Й Э Т А П Монополярный Биполярный 84% 100% (49/58) (54) Эффективность СЛР, % 54% 76% Количество больных, доживших до госпитализации, % 51% 61% Количество больных, выписанных из стационара, % 31% Форма импульса Эффективность ДФ, % 28% Shneider et al. 2000 18

ВЛИЯНИЕ ФОРМЫ ИМПУЛЬСА НА УСПЕХ ОЖИВЛЕНИЯ До- госпитальный этап Следует отметить, что у 78% больных, оживлённых с помощью биполярного импульса, при выписке из стационара отмечали хорошее неврологическое восстановление в группе оживлённых с монополярным импульсом только у 53% (▲ 25%) Shneider et al. 2000 19

По данным R. Mc. Grath и соавт. , успех CЛР, проводимой в больнице, составляет в среднем ~39% (диапазон от 13 до 59%) При этом, 60% оживлённых умирает в течение первых 24 часов Клинические и экспериментальные исследования позволили сформулировать гипотезу о том, что смертельные исходы после успешно проведенной реанимации в значительной степени являются результатом постреанимационной дисфункции миокарда 20

Постреанимационная дисфункция миокарда Её тяжесть связывают с: • Длительностью и глубиной тотальной Длительностью глубиной ишемии миокарда, развивающейся во время остановки сердца • Реперфузионными повреждениями сердца, связанными с восстановлением спонтанного кровообращения • нанесением повторных разрядов большой энергии (электромеханический пробой мембран) • нарушение геометрии ЛЖ (неадекватное 21

Наиболее частые проявления повреждения сердца электрическими разрядами • рефибрилляция • обратимая асистолия • бради- и тахиаритмия 22

В л и я н и е Диаметра электродов и Контактного материала на эффективность электрической дефибрилляции желудочков сердца 23

24

КОНТАКТНЫЙ МАТЕРИАЛ ЭЛЕКТРОД - КОЖА Во время проведения внутрибольничной реанимации лучше использовать не гель, а марлевые салфетки с гипертоническим раствором Na. Cl 25

КОНТАКТНЫЙ МАТЕРИАЛ ЭЛЕКТРОД - КОЖА • Кожа при использовании геля становится скользкой, что мешает проведению наружного массажа сердца • Из-за «размазывания» геля между электродами возможно прохождение значительной части тока не через сердце, а по поверхности грудной клетки (возможен эффект искрения) Результат – не эффективная дефибрилляция 26 • Гель во время разряда поляризуется

КОНТАКТНЫЙ МАТЕРИАЛ ЭЛЕКТРОД - КОЖА • Предпочтительно применение марлевых салфеток пропитанных гелем • После проведения дефибрилляции пластины электродов следует тщательно протереть водой с мылом 27

В н и м а н и е ! Нельзя применять гель, используемый для регистрации ЭКГ и Эхо. КГ Эти гели обладают большим сопротивлением 28

РАСПОЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОДОВ переднебоковое Центр левого электрода по срединноподмышечной лини в 4 -5 межреберье лини Верхний край примерно 7 см ниже подмышечной впадины При использовании «прямоугольных» электродов – бо'льший размер располагается параллельно грудине 29

30

31

Аритмогенное действие противоаритмических препаратов Одна из важных концепций, доминирующая в 1 -х Международных рекомендациях по СЛР и ИТ 2000 г Тенденция ААП вызывать аритмии становится особенно опасной у больных с: – Повреждённым сердцем и – Сердечной недостаточностью 32

Аритмогенное действие антиаритмических препаратов (ААП) • Антиаритмические препараты, назначаемые для профилактики ФЖ и желудочковой тахикардии могут сами провоцировать их развитие Это относится к Л и д о к а и н у и другим противоаритмическим препаратам Следует отметить, что Амиодарон обладает минимальным аритмогенным действием 33

Аритмогенное действие электрического тока Аритмогенным действием обладают и разряды дефибриллятора (в частности вызывают быстрые колебания ТМП в волокнах Пуркинье Ре. ФЖ) • Монополярный разряд 360 Дж – это аритмогенная доза • Разряды Биполярной формы c Биполярной оптимальными параметрами обладают значительно меньшим проаритмогенным действием 34

Максимальные дозы энергии, генерируемые «биполярными» дефибрилляторами Дефибрилляторы, выделяющие: • стабильный БП импульс: 180 -200 Дж • не стабильный БП импульс: 360 Дж 35

Биполярные импульсы Эффективность дефибрилляции определяется силой тока и оптимальной длительностью его воздействия, но не величиной энергии, выделяемой дефибриллятором 36

Принцип, чем больше тем лучше ? Проведённые исследования не доказали какого-либо клинического преимущества биполярных импульсов с энергией больше 200 Дж Большая энергия не гарантирует бо’льшую силу эффективного тока, Однако может гарантировать повреждение 37

Спасибо за ваше внимание 38