Элекрокардиографическое исследование Кафедра пропедевтики внутренних болезней Асс Казакова

Элекрокардиографическое исследование Кафедра пропедевтики внутренних болезней. Асс. Казакова Р. В.

Определение • • Электрокардиограмма – это запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу. История • В XIX веке стало ясно, что сердце во время своей работы производит некоторое количество электричества. Первые электрокардиограммы были записаны Габриелем Липпманом с использованием ртутного электрометра. Кривые Липпмана имели монофазный характер, лишь отдалённо напоминая современные ЭКГ. • Опыты продолжил Виллем Эйнтховен, сконструировавший прибор (струнный гальванометр), позволявший регистрировать истинную ЭКГ. Он же придумал современное обозначение зубцов ЭКГ и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине. Первая отечественная книга по электрокардиографии вышла под авторством русского физиолога А. Самойлова в 1909 г. (Электрокардиограмма. Йенна, изд-во Фишер)

Стандарт (протокол) записи ЭКГ • • 1. В начале записывают милливольт, стандартность которого подтверждает исправность аппаратуры. 2. Стандартный милливольт имеет амплитуду 10 мм и прямые углы. 3. Линия записи не должна быть толще 1 мм, не должно быть наводок. 4. Стандартной считают запись 12 отведений: трех стандартных, трех усиленных и 6 грудных. 5. На каждом отведении записывают не менее 3 сердечных циклов. 6. ЭКГ должна быть размечена общепринятой маркировкой: I, III, a. VR, a. VL, a. VF, V 1, V 2, V 3, V 4, V 5, V 6. 7. Должна быть дата и время записи, отмечен возраст, пол, предположительный диагноз. 8. Стандартная скорость записи 50 мм/с, возможна запись при 25 мм/с, 100 мм/с или др. , но тогда скорость записи должна быть отмечена на пленке. Протокол (алгоритм) расшифровки ЭКГ паспортная часть, расчетные данные, описание ЭКГ, клинико-электрокардиографическое заключение. Подсчёт ЧСИ При скорости записи 50 мм/с 1 маленькая клеточка (1 мм)=0, 02 с, а большая клеточка (5 мм)=0, 1 с. ЧСИ = 60/RR (c) = 60/(RR*0, 02) ЧСИ от 60 до 90/мин – норма (эукардия)

Нормальный ЭКГ-комплекс • • Зубец Р – происходит возбуждение предсердий. Сегмент PQ – продолжение возбуждения предсердий. Зубцы QRS – полное возбуждение желудочков. Сегмент ST – равномерный охват возбуждением желудочков. Зубец T – выход желудочков из состояния возбуждения, реполяризация. Интервал T-P – диастола сердца. Интервал Q-T – электрическая систола желудочков. Основные правила работы с ЭКГ 1. Зубцы амплитудой 5 мм и больше обозначаются заглавной буквой латинского алфавита, а менее 5 мм прописными. 2. Интервалы и сегменты расчитываются с точностью до 0, 01 с. 3. За зубец Q принимают первый отрицательный зубец желудочкового комплекса, предшествующий зубцу R; все остальные отрицательные зубцы обозначаются зубцами S. 4. Зубец R всегда положителен, а зубцы Q и S отрицательные. 5. Если зубцов R или S несколько, то последующие обозначаются цифрами рядом и выше зубца. Например: q. Rsr 1 s 1. 6. При расшифровки зубцов Р и Т учитывается знак (+ , - , +/-, -/+), амплитуду, форму. 7. Сегмент ST учитывается по отношению к изолинии: на изолинии, выше или ниже изолинии, на сколько миллиметров.

Гипертрофия левого предсердия Гипертрофия правого предсердия P-pulmonale

Закономерные изменения комплекса в грудных отведениях

Признаки синусового ритма 1. Перед комплексом QRS имеется положительный зубец Р во всех отведениях, кроме a. VR, где зубец Р отрицательный ( иногда в V 1 зубец Р может быть двуфазным или отрицательным). 2. Интервал PQ не менее 0, 12 с. 3. Интервалы R-R равны или различаются не более, чем на 10% (ритм правильный). 4. При эукардии (нормальной частоте) частота сердечных имупльсов находится в диапазоне от 60 до 90/мин.

Синусовая брадикардия • • 1. Частота сердечных импульсов менее 60/мин. 2. Имеются все признаки синусового ритма. • • Синусовая тахикардия . Частота сердечных импульсов превышает 90/мин. 2. Имеются все признаки синусового ритма

Синусовая аритмия • • • Имеются все признаки синусового ритма, но интервалы R-R различаются более чем на 10% (ритм неправильный). 2. Синусовая аритмия может быть связана с дыханием (дыхательная аритмия) и тогда она исчезает при задержке дыхания. 3. Истинная синусовая аритмия не исчезает при задержке дыхания. Она может появляется как при нарушении экстракардиальной регуляции сердца, так и при поражении мышцы сердца.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) 1. Упорная выраженная синусовая брадикардия, сохраняющаяся после введения атропина ( в/в вводят 1 мг атропина и если ритм после этого менее 90/мин. , то имеется недостаточность синусового узла), пробы с физической нагрузкой. 2. Внезапное периодическое исчезновение синусового ритма и замена его на короткое время другими эктопическими ритмами. 3. Периодическое появление синоаурикулярной блокады, во время которой появляются эктопические выскакивающие сокращения. 4. Синдром "тахикардия-брадикардия". При этом синдроме чередуются периоды брадикардии и тахикардии. Синдром проявляется и тем, что после приступа синусовой или пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в течение какого-то периода устанавливается резкая брадикардия, остановка синусового узла. Во время брадикардии могут проявляться очаги автоматизма II и III порядка. Данные суточного мониторирования ЭКГ при варианте СССУ – «синдром тахи-бради»

Определение электрической оси сердца (ЭОС) Сетка Бейли • Нормальное: RII≥RI>RIII • Горизонтальное: RI≥RII>RIII • Вертикальное: RIII≥RII>RI • Влево: RI или Ra. VL – max • Вправо: RIII или Ra. VF - max

Признаки нормальной электрокардиограммы • 1. Зубцы и интервалы ЭКГ находятся в пределах нормального диапазона. • • • 2. Ритм синусовый. 3. Частота сердечных импульсов (ЧСИ) в пределах 60 -89 в 1 мин. 4. Тип ЭКГ нормальный, угол альфа в пределах от 0 до 90 градусов. 5. Отсутствуют признаки нарушения ритма, проводимости. 6. Отсутствуют признаки гиперфункции, гипертрофии сердца. 7. Отсутствуют метаболические нарушения, признаки ишемии, повреждения, некроза. Экстрасистолия - это преждевременное возбуждение и сокращение сердца под влиянием импульса, возникающего в проводящей системе сердца.

Интервал сцепления и компенсаторная пауза Расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса называется интервалом сцепления. Так как экстрасистола является преждевременным сокращением, интервал сцепления укорочен по сравнению с обычным интервалом R - R (или Р - Р). После экстрасистолы наблюдается удлиненная пауза - компенсаторная пауза, которая может быть полной (вместе с предшествующим циклом равна двум обычным циклам) и неполной (меньше 2 обычных циклов). Полную компенсаторную паузу обычно имеют желудочковые экстрасистолы, неполную - предсердные.

Предсердная экстрасистола . Для предсердных экстрасистол характерна деформация зубца Р, изменение интервала PQ (чаще укорочение) и нормальный желудочковый комплекс. Компенсаторная пауза обычно неполная.

Желудочковые экстрасистолы Для желудочковых экстрасистол характерно: расширение комплекса QRS>0, 1 s, полная компенсаторная пауза, отсутствие зубца Р

Ритм синусовый. Единичные левожелудочковые экстрасистолы.

• Ритм синусовый, единичные левожелудочковые экстрасистолы. Изменения сегмента ST в отведениях I, V 4, 5, 6 свидетельствуют о возможном подостром ишемическом поражении миокарда. Для более точного диагноза необходимы клиническое и лабораторное обследование, а также предшествующая ЭКГ или динамический мониторинг ЭКГ.

Желудочковые экстрасистолы • Появление экстрасистол у людей старше 40 лет, тем более на фоне тахикардии всегда должно настораживать в плане органической патологии.

Пароксизмальная тахикардия • Эктопический очаг, вызывающий тахикардию, может быть расположен в предсердиях, в атриовентрикулярном узле и в желудочках, в соответствии с чем может развиваться предсердная, из атриовентрикулярного узла и желудочковая тахикардия. • Пароксизмальная тахикардия характеризуется приступом сердцебиения, импульсы для возникновения которого исходят из эктопического очага. Частота ритма превышает 140 в 1 минуту, чаще всего 140 - 220 в 1 мин. Приступы сердцебиения могут продолжаться от нескольких секунд до многих часов, суток, недель; могут повторяться. Ритм чаще всего правильный, начало и окончание приступа обычно внезапное. Сама электрокардиограмма при этом напоминает непрерывное ритмичное чередование экстрасистолических комплексов. Групповую экстрасистолию отличает от пароксизмальной тахикардии число непрерывно следующих экстрасистол: если больше 5 - пароксизмальная тахикардия.

Суправентрикулярная ПТ Приступ пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии у больного 56 лет, страдающего артериальной гипертензией. Частота сердцебиений - 230 в 1 минуту. Признаки Св. ПТ: комплексы QRS≤ 0, 1 s, ЧСИ обычно 160 -190/мин

Желудочковая пароксизмальная тахикардия Признаки ЖПТ: Учащение ритма до 140 -220 в 1 мин. Уширение и деформация комплексов QRS, напоминающие по форме блокаду ножек пучка Гиса. Диссоциация в деятельности предсердий и желудочков.

Фибрилляция желудочков

Мерцательная аритмия • Мерцательная аритмия - распространенная форма нарушения ритма, по частоте уступающая лишь экстрасистолии. • При этой форме аритмии отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон. Число хаотически возникающих возбуждений волокон колеблется от 350 до 700 в 1 мин. Векторы их хаотически взаимодействуют друг с другом, часть из них достигает атриовентрикулярного узла и вызывает беспорядочные сокращения желудочков. Частота таких сокращений зависит от функционального состояния AV-узла. • На ЭКГ при мерцательной аритмии отсутствует зубец Р, а регистрируется лишь воны f, связанные с векторами возбуждения отдельных волокон.

Мерцательная аритмия Зубца Р нет (ритм несинусовый!!!), чаще неправильный, есть волны f

Мерцательная аритмия

Трепетание предсердия при трепетании предсердий на ЭКГ зубец Р отсутствует, но видны правильное чередование волн ( f ) с частотой 220 -350 волн в 1 мин

Трепетание и мерцание желудочков. • Это жизненноопасные, часто предагональные нарушения ритма, требующие неотложной терапии. При таких нарушениях исчезает возбуждение и сокращение желудочков как целого, а имеются лишь возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон. В счастливых, но к сожалению крайне редких случаях, трепетание и мерцание желудочков может быть кратковременным и самостоятельно переходить в синусовый ритм.

Проводящая система сердца

Признаки блокады правой ножки пучка Гиса • 1. Уширение комплекса QRS > = 0. 12 c. • 2. Желудочковый комплекс в V 1 -2 имеет форму r. SR 1, или Rs. R, или r. R 1, часто имеют М-образный вид. • 3. Желудочковый комплекс в V 5 -6 имеет форму q. RS, при этом зубец S уширен. • 4. ЭКГ в I стандартном отведении напоминает V 5 -6, а в III стандартном отведении V 1 -2. • 5. Электрическая систола (QT) удлинена.

Признаки блокад левой ножки пучка Гиса • 1. Уширение комплекса QRS >= 0. 12 c. • 2. В левых грудных отведения (V 5 -6) уширенный комплекс имеет форму R с зазубриной на разном уровне. • 3. Зубец q в отведениях V 5 -6 отсутствует (!). • 4. Время активации левого желудочка превышает 0, 04 с. • 5. Отведения V 1 -2 обычно имеют форму r. S или QS, при этом комплекс QS может сохраняться в V 1 -3. • 6. Смещение сегмента ST и зубца Т направлены в противоположную сторону от основного зубца желудочкового комплекса QRS. • 7. Позиция сердца чаще горизонтальная, электрическая ось умеренно смещена влево, электрическая систола удлинена.

• Ритм синусовый. Блокада левой ножки пучка Гиса: продолжитель ность QRS более 0. 12 сек, широкие М-образные зубцы R в отведениях I, a. VL, V 5 -V 6, отсутствие волны Q в отведениях I, V 5 -V 6, вторичные изменения сегмента ST в отведениях I, a. VL, V 5 -V 6.

Изменения сегмента ST

Глубина и размеры ИМ

ЭКГ при ИМ

Диагноз локализации ИМ