Елецкий медицинский колледж Раздел ОСНОВЫ ИНФЕКТОЛОГИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Елецкий медицинский колледж Раздел: «ОСНОВЫ ИНФЕКТОЛОГИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ» Тема: «Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий. Микробиологические основы борьбы с внутрибольничными инфекциями» Лекция

Цели лекции Студент должен знать: - факторы, способствующие развитию нозокомиальных инфекций; - структуру, факторы риска, этиологию, диагностику внутрибольничной инфекции; - стартовую антимикробную терапию; - профилактику внутрибольничных инфекций.

Внутрибольничная инфекция

Общие сведения.

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция развивается во время или в результате госпитализации. Обычно инфекция считается внутрибольничной, если её симптомы появляются спустя 48 часов после поступления в стационар, хотя некоторые внутрибольничные инфекции могут развиться и после выписки больного.

Внутрибольничная инфекция (синонимы: В. Б. И. , больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) (по определению, принятому Европейским бюро ВОЗ в 1979 г. ) любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице.

• Внутригоспитальная инфекция может возникать не только при обращении (поступлении) в больницу, но и в любое другое, в том числе и амбулаторное, лечебнопрофилактическое учреждение. • Заражение медицинского персонала в результате профессиональной деятельности также относится к В. Б. И.

• Если источник В. Б. И. привнесли извне, говорят об экзогенно занесенной инфекции. • Если инфекционный агент изначально присутствовал в организме пациента и стал причиной развившегося заболевания в результате лечебнодиагностических мероприятий говорят об эндогенных В. Б. И.

Обычно инфекция считается внутрибольничной, если её симптомы появляются спустя 48 часов после поступления в стационар, хотя некоторые внутрибольничные инфекции могут развиться и после выписки больного.

Внутрибольничная инфекция во всём мире является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. По данным мониторинга эпидемической обстановки в отделениях реанимации и блоках интенсивной терапии в различных странах, у 85% госпитализированных больных наблюдается колонизация патогенными микроорганизмами, а у более чем 45% больных имеются клинические признаки различных инфекций.

В структуре внутрибольничных инфекций доминируют, составляя более половины всех случаев: • Пневмония (37%). • Инфекции мочевых путей (23%). • Катетер-ассоциированная бактериемия (12%).

Факторы риска развития внутрибольничной инфекции

• Особенности больного — пожилой возраст, нарушения питания, алкоголизм, курение, хронические заболевания лёгких, сахарный диабет, почечная недостаточность, кома. • Неадекватные меры контроля инфекции в лечебнопрофилактическом учреждении — нарушение эпидемического режима, загрязнение оборудования, использование многоразового инструментария, плохое мытьё рук и пр. • Различные инвазивные (в том числе хирургические) вмешательства, травмы, ожоги, искусственное питание, предыдущие курсы антибиотикотерапии (особенно широкого спектра действия), стероидная терапия в высоких дозах, седация, иммуносупрессия, длительная госпитализация.

Этиология внутрибольничной инфекции

Внутрибольничная инфекция может быть вызвана любыми микроорганизмами (часто выявляют полимикробную флору). Структура патогенных возбудителей значительно отличается в различных лечебнопрофилактических учреждениях и зависит от профиля больных, локализации инфекции, протоколов антимикробной терапии, методов контроля инфекционных осложнений, антибиотикорезистентности и пр.

В последние годы возрастает роль грамположительных организмов в развитии внутрибольничных инфекций и, соответственно, снижается доля грамотрицательных. Например, в исследовании SCOPE грамположительные кокки были выделены у 64% из 10617 больных внутрибольничной бактериемией, а грамотрицательные палочки — только у 27%.

В возникновении В. Б. И. прослеживается наличие трех звеньев эпидемического процесса: 1) возбудитель; 2) фактор передачи возбудителя; 3) восприимчивый к инфекции организм.

Источники В. Б. И.

• Больные острой, стертой или хронической формой инфекции, включая раневую инфекцию, а также носители различных видов патогенных и условнопатогенных микроорганизмов; • Медицинский персонал (врач, медицинские сестры, санитарки); • Матери (в основном, в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста) – носители или больные. Наибольшую опасность в качестве источников инфекции представляет медицинский персонал из числа длительных носителей и больных стертыми формами, а также длительно находящиеся в стационаре больные, которые часто являются носителями внутрибольничных штаммов.

Механизмы и пути передачи инфекции

• воздушно-капельный или воздушнопылевой; • контактно-бытовой; • парентеральный; • алиментарный и др.

Возбудители инфекции могут передаваться через:

1. прямой контакт человека с человеком, такой, как непосредственный контакт медицинского персонала с пациентами или с их секретами, экскретами или другими жидкими выделениями человеческого организма; 2. непрямой контакт пациента или медицинского работника с загрязненным промежуточным предметом, включая загрязненное оборудование или медицинские принадлежности; 3. воздушно-капельный путь, имеющий место при разговоре, чихании или кашле; 4. распространение по воздуху возбудителей инфекции, содержащихся в частицах пыли, в том числе взвешенных в воздухе, проходящем через вентиляционные системы; 5. обычные средства, поставляемые в медицинские учреждения: загрязненная кровь, лекарства, пища или вода; микроорганизмы могут размножаться на этих поступающих в больницу средствах, а могут – и нет; 6. переносчики инфекции: инфекция может передаваться от человека человеку через животное или насекомое, играющее роль промежуточного переносчика заболевания.

Что способствует возникновению и развитию В. Б. И. ?

• Недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с больными гнойносептическими инфекциями, несвоевременная их изоляция. • Наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов. • Нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки. • Нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т. п.

Диагностика внутрибольничной инфекции

Бактериемия (появление бактерий в кровеносном русле) или септицемия (генерализация инфекции) делают необходимым забор крови с последующим посевом целью идентификации возбудителя. Таким образом, забор крови следует осуществлять во всех случаях госпитальной лихорадки, за исключением: • первого эпизода лихорадки в послеоперационном периоде; • уверенности в том, что имеется лекарственная лихорадка; • клинических признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

1. При низкой или умеренной вероятности бактериемии (например, при пневмонии или инфекции мочевых путей) необходимо сделать две серии забора. 2. При заболеваниях, сопряжённых с высокой вероятностью бактериемии (например, эндокардит), забор крови следует выполнять не менее 3 раз. 3. Если пациент уже получает антимикробную терапию, то рекомендуют выполнить 4 и более серий забора крови. 4. В большинстве случаев кровь берут в течение двух последовательных дней. Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия.

Забор крови для бактериологического исследования никогда нельзя брать через постоянный катетер. Руки персонала должны быть закрыты стерильными перчатками. Кожа в месте венепункции обеззараживается сначала этиловым спиртом, затем спиртовым раствором йода или йодофоры. Экспозиция (продолжительность контакта обеззараживающего вещества с кожей) составляет не менее 1 минуты.

• Объём крови в пробе — один из самых важных факторов, определяющих результат исследования. Рекомендуется брать не менее 20 -30 мл крови при каждой венепункции, хотя объём крови, который используется для исследования, как правило, не превышает 5 мл. • В норме патогенные микроорганизмы в крови отсутствуют. Стойкая или рецидивирующая бактериемия — достоверный признак серьёзного инфекционного заболевания.

Эпидемический надзор за внутрибольничными инфекциями.

Эпидемический надзор – это система постоянных наблюдений за динамикой эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами, влияющими на распространение В. -Б. И, а также анализ полученных данных с целью получения объективной информации о состоянии и тенденциях мер по борьбе и профилактике В. Б. И.

Эпиднадзор за В. Б. И. осуществляет госпитальный эпидемиолог. Средний медицинский персонал участвует в: 1) своевременном выявлении, учете и регистрации В. Б. И. , 2) бактериологических и паразитологических исследованиях больных, 3) санитарно-бактериологических исследованиях объектов окружающей среды в Л. П. У.

Санитарнобактериологические исследования объектов окружающей среды в Л. П. У.

Плановые исследования воздуха не общую бактериальную обсемененность и наличие золотистых стафилококков проводятся 1 раз в месяц в помещениях Л. П. У. , таких, как операционные, асептические, реанимационные палаты хирургических отделений, родильные залы и детские палаты акушерских стационаров; по показаниям на наличие Гр(-) микроорганизмов – в асептических отделениях.

Для выявления бактериальной обсемененности объектов окружающей среды обследуют эпидемиологически значимые объекты (жидкие лекарственные формы, грудное молоко, питьевые растворы, предметы ухода за больными, руки персонала и др. ).

• В смывах объектов окружающей среды определяют стафилококки, синегнойную и кишечную палочки, клебсиеллы, протей, энтеробактер, при необходимости и другие виды микроорганизмов. • Обнаружение указанных видов микроорганизмов свидетельствует о некачественно проводимой их обработке и требует усиления комплекса санитарногигиенических мероприятий.

Профилактика внутрибольничных инфекций

1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора. 2. Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. 3. Рационализация принципов госпитальной гигиены.

Специальные медицинские меры профилактики В. Б. И.

Профилактика ВБИ применении внутрисосудистых катетеров.

1. Перед введением катетера необходимо вымыть руки антисептическим мылом и надеть перчатки. 2. Место введения следует дезинфицировать хлоргексидином, 70% спиртом, после чего просушить в течение минимум 30 секунд. 3. После того как катетер установлен, накладывают стерильную марлевую повязку. Прозрачную полиуретановую повязку (Op. Site или Tegaderm)необходимо ежедневно менять, чтобы не промокала от накапливающейся под ней жидкости. (Эффективность применения мазей с несколькими антибиотиками (неомицин – полимиксин – бацитрацин) не доказана; в месте введения катетера они вызывают размножение грибков Candida Spp). 4. Место инфузии нужно ежедневно пальпировать, чтобы вовремя выявить возможное воспаление. 5. При подозрении на развитие инфекции, связанной с введенным катетером, его следует немедленно удалить.

Профилактика ВБИ у больных с постоянными мочевыми катетерами.

• Строго соблюдать правила асептики при введении катетера. Необходимо пользоваться только закрытыми дренажными системами. Если система по невнимательности оставлена открытой (за исключением коротких периодов, во время которых опорожняется мочеприемник), ее нужно заменить. • Мочеприемник должен располагаться ниже тела, чтобы исключить обратный ток мочи. • При заборе мочи для посева проксимальную часть дренажной трубки дезинфицируют; мочу набирают при помощи стерильных шприца и иглы. • Пользоваться мочевыми и сосудистыми катетерами следует только при необходимости, причем по возможности минимальное время.

Медицинская профилактика гнойносептических осложнений в хирургической клинике.

Гнойно-септические осложнения и необходимость антибиотикопрофилактики Операции «Чистые» Риск послеоперационны х инфекционных осложнений (в %) Целесообразность профилактики Менее 2 -5 +/- 7 -10 + «Загрязненные» (контами нированные) 12 -20 + «Грязные» 30 -40 «Условно-чистые» Антибактериал ьная терапия

Основные положения антибиотикопрофилактики.

• Клинический эффект при проведении интраоперационной профилактики: уменьшение частоты инфекционных осложнений. • Продолжительность профилактики: в большинстве случаев достаточно одной дозы. При продолжительность операции более 3 часов или наличии факторов риска рекомендовано повторное введение препарата. • Преимущества по сравнению с послеоперационной профилактикой: минимум побочных эффектов; предупреждает возникновение резистентности; экономически целесообразна и выгодна; легко внедряется в практике.

• Принципы выбора антибактериального препарата: оценить риск аллергии; учитывать предполагаемые возбудители; использовать рекомендованные схемы профилактики; избегать токсичных антибиотиков; учитывать данные о микробиологическом профиле конкретного учреждения(госпитальные штаммы и их резистентность к антибиотикам); учитывать фармакокинетические характеристики препарата; учитывать, что выраженная элиминация через желчевыводящие пути может привесит к изменению микрофлоры кишечника (например, цефтриаксон, цефперазон). • Режим дозирования: внутривенное введение до операции во время вводного наркоза с целью получения бактерицидного эффекта к началу операции; если продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, повторить его введение.

Обработка рук — необходимая последовательность движений • • • Тереть одну ладонь о другую ладонь возвратнопоступательными движениями. Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки. Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз. Соединить пальцы в «замок» , тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки. Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение. Повторить на запястье. Поменять руки. Круговым движением тереть ладонь левой кисти кончиками пальцев правой руки, поменять руки.

Европейский стандарт обработки рук, EN-1500

Нормативные акты по профилактике ВБИ. • • Инструкция по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах (утверждена Приказом МЗ РФ № 345). Инструкция по организации и проведению эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах (утверждена Приказом МЗ РФ № 345). Инструкция по переводу заболевших новорожденных и недоношенных детей из акушерского стационара в соответствующие отделения детских больниц (утверждена Приказом МЗ РФ № 345). Инструкция по приему и переводу беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение акушерского стационара (утверждена Приказом МЗ РФ № 345). Методические рекомендации по профилактике ВБИ у новорожденных и детей раннего возраста в детских стационарах (утверждены начальником Главного эпидемиологического управления МЗ РФ № 15/6 – 20). Инструкция по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений) (Приложение № 1 К Приказу МЗ РФ № 916). Инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике ВБИ в ЛПУ (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии (Приложение № 1 к Приказу МЗ РФ № 720). Методические указания по организации работы ЛПУ в период эпидемии гриппа в городе (населенном пункте) (Приложение № 3 к Приказу МЗПМ России Госкомсанэпиднадзора России № 101/46).

Спасибо за внимание