ЭКЗАНТЕМНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ВЕТРЯНАЯ ОСПА МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

ЭКЗАНТЕМНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: ВЕТРЯНАЯ ОСПА; МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ (греч. exanthema – сыпь; exantheo - «я цвету» ) - внезапное одновременное появление идентичных изменений кожи при генерализированном распределении. Термин впервые использовал греческий врач Гиппократ [Hippocrates, 460 -377 гг. до н. э. ] Энантема (enanthema) – высыпание на слизистых оболочках. Экзантема

В ОСНОВЕ ЭКЗАНТЕМ - ВОСПАЛЕНИЕ отек волокон коллагена расширение сосудов клеточная инфильтрация Высвобождение провоспалительных медиаторов из тучных и мононуклеарных клеток кожи: гистамин, простагландин D 2, лейкотриены C и D, фактор активации тромбоцитов, брадикинин. Активация системы комплемента, фактора Хагемана.

ПРИЧИНЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ЭКЗАНТЕМАХ Инфекции (вирусные, бактериальные, паразитарные) Аллергия (атопия, ГЗТ) Иммунные реакции (иммунокомплексные, цитотоксические, аутоиммунные) Неиммунный «запуск» воспаления разными факторами (химическими, физическими)

ВИДЫ ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИ (ПЕРВИЧНЫЕ) Розеола Пятно Папула Эритема Бугорок Узел Волдырь Пузырек Пустула Пузырь Геморрагии

ВИДЫ ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИ (ВТОРИЧНЫЕ) образуются в результате эволюции первичных элементов сыпи пигментация депигментация чешуйка корка эрозия трещина язва рубец рубцовая атрофия лихенификация вегетация

ЭКЗАНТЕМНЫЕ ИНФЕКЦИИ Розеолезная сыпь 1. Брюшной тиф и паратифы 2. Сыпной тиф 3. Внезапная экзантема Мелкоточечная сыпь Пятнисто-папулезная сыпь. 1. Корь 2. Краснуха 3. Сибирский риккетсиоз (клещевой сыпной тиф) 4. Иксодовые клещевые борреллиозы 5. Энтеровирусная инфекция 6. Инфекционный мононуклеоз Геморрагическая сыпь. 1. Менингококковая инфекция 2. Омская геморрагическая лихорадка 3. Лептоспироз 1. Скарлатина 2. Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом 3. Псевдотуберкулез, иерсиниоз Везикулезная сыпь 1. Герпетическая инфекция 2. Ветряная оспа 3. Опоясывающий герпес 4. Паравакцина 5. Везикулезный риккетсиоз Буллезная сыпь. 1. Синдром Лайелла

ОСНОВЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА Анамнез болезни Анамнез жизни Морфология сыпи Сопутствующие экзантеме симптомы Результаты обследования

АНАМНЕЗ В ДИАГНОСТИКЕ ЭКЗАНТЕМ Контакт с больными (родственники, детский коллектив и т. д. ) Продромальные симптомы Динамика сыпи в течение болезни Проведенная вакцинация Анализ имевшихся ранее экзантем Применение лекарственных препаратов Питание

ОБСЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ЭКЗАНТЕМ осмотр: фон кожи морфология и характер расположения сыпи сроки появления сыпи от начала болезни цвет наличие сгущения сыпи и ее размеры

ОБСЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ЭКЗАНТЕМ данные картины крови и динамики заболевания выделение специфического возбудителя при исследовании и/или обнаружение антител в динамике болезни к различным возбудителям

ВЕТРЯНАЯ ОСПА Ве тряная о спа, (ветря нка, лат. Varicella) — острое заболевание человека с доброкачественным течением, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путём и характеризующееся умеренной лихорадкой и интоксикацией, а также появление на коже и слизистых оболочках везикулезной сыпи.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА Этиология. Возбудитель VZV Относится к вирусу герпеса человека (ВГЧ) 3 типа. ДНК-вирус. Малоустойчив во внешней среде (гибель через несколько минут). Летуч. Сохраняется в межпозвоночных ганглиях в виде латентной персистентной инфекции. Эпидемиология. • Источник - больной с 10 -го дня инкубации и до 5 дней последнего высыпания. • Путь передачи - воздушно-капельный, вертикальный. • Восприимчивость - всеобщая (кроме первых месяцев жизни; снижена - если есть антитела от матери при отсутствии - болеют). • Сезонность - зима-осень. • Индекс контагиозности - 98%.

ПАТОГЕНЕЗ Входные ворота: слизистая верхних дыхательных путей (первичное размножение) Гематогенный занос вируса и фиксация в эпителиальных клетках шиповидного слоя эпидермиса и слизистых оболочек При иммунодефиците: высыпания на внутренних органах (генерализованная форма) Ограниченное расширение капилляров (пятно) Серозный отек (папула) Отслоение эпидермиса Накопление межтканевой жидкости (везикула) Резорбция экссудата (корочка) Тропность вируса к нервной ткани (межпозвоночные ганглии, мозжечок, кора головного мозга)

ПЯТНО (MACULA) Расширение сосудов сосочкового слоя кожи. Ограниченная область изменения цвета кожи, не возвышается над поверхностью.

ПАПУЛА (PAPULA) Плотная, возвышающаяся над поверхностью кожи, образование, лучше видимая при боковом освещении, диаметром 1 -20 мм.

ПУЗЫРЕК, ПУЗЫРЬ, ПУСТУЛА Пузырек - мелкое (1, 55 мм) полостное образование, располагающееся в эпидермисе. Пузырь – размером более 5 мм Пустула (гнойничок) – пузырек, наполненный гнойным содержимым

КЛИНИКА Инкубационный период 10 -21 день. Продрома кратковременная (Т, ухудшение самочувствия), выражена слабо и зачастую отсутствует. Продромальная реш (сыпь). Первичный элемент: пятно – папула – везикула (через несколько часов) – корочка (к концу первых суток) – пигментное пятно. Высыпания толчкообразно с промежутками 1 -2 дня (ложный полиморфизм).

ЭКЗАНТЕМА

ЭКЗАНТЕМА

ЭКЗАНТЕМА

ЭКЗАНТЕМА

КЛАССИФИКАЦИЯ Тип 1. Типичная. 2. Атипичная: - рудиментарная; - висцеральная; - геморрагическая; - некротическая. Тяжесть 1. Легкая. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелая Течение 1. Неосложненное. 2. С осложнениями: - специфическими; - неспецифическими Показатели тяжести: - выраженность интоксикации - выраженность местных симптомов

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика Лабораторная: Клинико-эпидемиологическая • ПЦР • ИФА • РСК Дифференциальная диагностика Стрептодермия Простой герпес Стафилодермия

ВЕЗИКУЛЯРНАЯ ЭКЗАНТЕМА Девочка, 2 года, Herpes simplex вирус

ВЕЗИКУЛЯРНАЯ ЭКЗАНТЕМА Стафилодермия

ВЕЗИКУЛЯРНАЯ ЭКЗАНТЕМА Стафилодермия

ВЕЗИКУЛЯРНАЯ ЭКЗАНТЕМА Стафилодермия

ЛЕЧЕНИЕ • Этиотропная терапия (в тяжелых случаях) – ацикловир (зовиракс), иммуноглобулин 0, 2 мл/кг, препараты интерферонового ряда, индукторы интерферонов. • Антибиотики по показаниям. • Дезинтоксикация • Обработка элементов сыпи • Гигиена кожи и слизистых Правила выписки: 1. 2. 3. Клинико-лабораторное выздоровление. Не ранее 5 -го дня с момента появления последнего элемента. Диспансерное наблюдение в течение 1 мес. Профилактика: Неспецифическая: карантин 21 день (дети до 7 лет); можно с 11 -го дня до 21 дня. Специфическая – живая аттенуированная вакцина.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Менингококковая инфекция – острое заболевание человека, вызываемое менингококком, передающееся воздушно-капельно и характеризующееся разнообразными клиническими формами: от носительства и назофарингита, до генерализованных форм – менингококкцемии, менингита и менингоэнцефалита

ЭТИОЛОГИЯ Neisseria meningitidis гр(-) диплококк неустойчив во внешней среде оптимум t - 36 -37, 0 С вне организма погибает через 30 мин. серогруппы: А, В, С, Д, X, Y, Z, 29 E, 135 W. фактор патогенности - эндотоксин

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник Больной - наиболее опасен в остром периоде болезни! Носитель. Заразность без лечения – 3 -4 недели. Точно – бактериологический контроль. Путь передачи Воздушно-капельный. Заражение возможно только при продолжительном тесном контакте. Восприимчивый организм. Строгий антропоноз. Болеют люди в любом возрасте. Контагиозность 10 -15%. Среди заболевших -70 -80% составляют дети.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость по возрастам (на 100 тыс. населения соответствующего возраста, Барнаул) Заболеваемость по годам (Барнаул) Сезонность заболевания (Барнаул, 1995 -2005)

Патогенез менингококк Снижение местной защиты Изменение антигенного состава Повышение степени патогенности слизистая ротоглотки преодоление слоя слизи (с помощью нейраминидазы) разрушение факторов местной защиты — лизоцима и иммуноглобулина А 1, подавление окружающей микрофлоры подслизистая ротоглотки кровь колонизация эпителия носительство от нескольких часов до нескольких недель (протекает бессимптомно) У 10 -15% инфицированных лиц - местный воспалительный процесс У 1 -2% инфицированных лиц – генерализация инфекции назофарингит

Патогенез Менингококкцемия бактериемия, эндотоксемия Повреждение эндотелия сосудистой стенки Нарушение микроциркуляции Освобождение БАВ, спазм капилляров, нарушение их проницаемости, ДВС, образование бактериальных тромбов в мелких сосудах. Утилизация факторов свертывания, гипокоагуляция, кровоизлияния в кожу и внутренние органы. Кровоизлияния в надпочечники и развитие острой надпочечниковой недостаточности Нарушение функции внутренних органов

Патогенез Менингит бактериемия, эндотоксемия Повреждение эндотелия сосудистой стенки Нарушение микроциркуляции Выделение эластазы (протеиназы) при распаде нейтрофилов Деградация коллагеновых волокон базальных мембран ГЭБ Нарушение целостности и проницаемости ГЭБ Распространение инфекции в более глубокие структуры мозга - менингоэнцефалит отек-набухание головного мозга

Патогенез осложнения инфекционно-токсический шок отек-набухание головного мозга Предпосылка – гиперчувствительность к менингококку и токсину Образование чрезмер расширение ного количества сосудов и дорасширяющих и падение АД. дефицит сосудосужи вающих БАВ Паралитическое расширение сосудов в зоне микроциркуляции состояние шока падение АД выключение из общего кровообращения части крови (депонирование) критическое падение ОЦК Вторичные изменения во внутренних органах. Кровоизлияние в вещество головного мозга

Клиника Назофарингит Специфических симптомов нет Начало острое • Т до 37, 5 -38 С · головная боль · першение в горле · заложенность носа. · гиперемия и отечность задней стенки глотки, зернистость гиперплазия лимфоидных фолликулов. Течение благоприятное, Температура нормализуется через 2 -4 дня. Выздоровление на 5 -7 день.

Клиника Менингококкцемия ·Начало острое и острейшее ·Т-39 -40 длительностью от 2 -3 до 810 дней ·вялость, ·адинамия ·сыпь через 2 -60 часов (чаще 10 -24 часа) ·поражение суставов (3 -5%), артриты пальцев кистей и стоп, реже крупные; кожа над ними не изменена Варианты сыпи 30 -50% Пятнисто-папулезная не склонная к слиянию с геморрагиями в центре лице, туловище, конечностях. Угасает через 10 -24 часа, не оставляя следов. Геморрагическая сыпь с преимущественной локализацией на ягодицах, стопах и нижних конечностях. Величина элементов от 3 -5 мм до крупных кровоизлияний в виде неправилной формы звездочек с некрозом в центре (звездчатая сыпь). Мелкие геморрагии оставляют пигментацию. На месте крупных элементов некрозы → отторжение → язвы → заживление. Появляется: 17% изолированно 50% одновременно с пятнисто-папулезной 30 -50% после угасания пятнисто-папулезной сыпи

Клиника

Клиника

Клиника Менингит ·острое начало ·Т-39 -40°С ·беспокойство, сменяющееся заторможенностью, безразличием к окружающему ·головная боль ·гиперстезия ·гиперакузия ·рвота, не связанная с приемом пищи ·повышение сухожильных рефлексов ·судороги ·менингеальные симптомы. У детей до 1 года • может быть постепенное начало ·монотонный крик ·тремор рук, подбородка ·выбухание большого родничка, ·с-м Лессажа ·диарея

Классификация (В. И. Покровский, 1965) Локализованные формы: Генерализованные формы носительство назофарингит менингококцемия менингит, менингоэнцефалит острое, молниеносное (сверхострое, гипертоксическое), хроническое (рецидивирующее) острое затяжное смешанные Редкие формы эндокардит, пневмония, артрит, иридоциклит, неврит зрительного нерва, гепатит, нефрит По тяжести легкие среднетяжелые Показатели тяжести: высота температуры, выраженность интоксикации, характер сыпи, количество сыпи, время появления сыпи, быстрота нарастания сыпи, судороги

Клиника инфекционно-токсического шока Признаки вероятного развития шока ·раннее появление геморрагической сыпи ·быстрое прогрессирование сыпи. ·геморрагическая сыпь в нетипичном месте (лицо).

Клиника инфекционно-токсического шока 1 2 3 4 5 6 7 Прогностически неблагоприятные признаки: Ранний возраст детей - до 1 года. Быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с некротическим компонентом. Преимущественное расположение сыпи на лице и туловище. Низкое артериальное давление, плохо поддающееся коррекции гормонами. Гипотермия. Отсутствие лейкоцитоза в крови. Тромбоцитопения.

Диагностика клиническая эпидемиологическая лабораторная общий анализ крови лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ биохимическое исследование крови (гемостаз, мочевина, креатинин, КОС) клинико- биохимическое исследование ликвора бактериологическое исследование обнаружение возбудителя экспресс-методы ПЦР определение антител к менингококку бактериоскопия: толстой капли крови спинномозговой жидкости РНГА (1 -3 день болезни и через 10 дней) ·Носоглоточной слизи 3 -х кратно ·спинномозговой жидкости ·соскоба из сыпи Титр 1: 40 - 1: 80; У детей младше 3 лет - 1: 20

Дифференциальная диагностика менингококцемия Грипп (тяжелые формы) • склерит, трахеит ·сыпь имеет характер точечных петехий ·локализуется преимущественно в области лица, шеи и плечевого пояса ·в крови — лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) ·подострое или постепенное начало ·хроническое течение (эпизоды в анамнезе). ·лихорадка не характерна ·сыпь геморрагическая, полиморфная (от петехий до крупных экхимозов), не возвышается над поверхностью кожи и располагается на передней поверхности туловища, сгибательных поверхностях конечностей ·в крови - тромбоцитопения и тромбоцитопатия. Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйн-Геноха) ·чаще развивается вскоре после перенесенной ангины, ОРВИ. ·сыпь располагается симметрично вокруг суставов на разгибательных поверхностях конечностей. ·вначале характер сыпи папулезный, эритематозный, уртикарный; через 12 дня -геморрагический.

ПОМОЩЬ ПРИ ИТШ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Антипиретики ( анальгин). Преднизолон – 5 -10 -15 мг/кг в/в в 20 мл 5% глюкозы или 0, 9% Na. Cl, соответственно 1 -2 -3 степени ИТШ (допускается в/м). Аскорбиновая кислота 5% - 2 -5 мл в/в струйно медленно. При выраженном менингеальном синдроме - лазикс 1 -2 мг/кг в/м. При возбуждении, судорогах - седуксен 0, 5% в/м или в/в; детям до 3 мес. - 0, 3 мл, 4 -6 мес. - 0, 5 мл, от 7 мес. до 2 лет- 0, 5 -1, 0 мл, старше 2 лет - до 2 мл. Реополиглюкин 10 -15 мл/кг в/в капельно; Допамин до 5 мл (200 мг) - в/в капельно в 150 -200 мл 10% глюкозы до стабилизации АД. Другие симпатомиметики (адреналин, норадреналин) ПРОТИВОПОКАЗАНЫ! Желательно: ингибиторы протеолиза: контрикал или гордокс (трасилол) в/в кап в 0, 9% р-ре Na. Cl; антиагреганты: курантил или трентал 5 мг/кг - в/в кап. в 10% р-ре глюкозы.

АНТИБИОТИКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ При быстрой (до 1 часа) госпитализации больного в стационар от введения антибиотиков рекомендуется воздержаться. При длительной транспортировке пациента при отсутствии клиники шока или при налаженной противошоковой терапии допустимо на дому в/м введение левомицетина сукцинат натрия в разовой дозе 25 мг/кг веса (суточная доза- 80 -100 мг/кг веса, но не более 2 г/сут).

Лечение Генерализованные формы этиотропная терапия менингококцемия ·пенициллин 200 тыс/кг - 6 раз в/м (до 3 мес. - 300400 тыс/кг - трудность оценки менингита) ·ампициллин 200 тыс. /кг х 6 раз в/м. ·левомицентин-сукцинат 80 -100 мг/кг х 4 раза в/м. ·Цефтриаксон (роцефин) 80 -100 мг/кг 1 -2 р/сут в/в, в/м. Курс 7 -10 дней. Отмена по клиническому выздоровлению Менингит, менингоэнцефалит: ·пенициллин 300 тыс/кг х 6 р. При позднем поступлении (3 -и сутки от начала заболевания) добавляется 500 тыс. -1 млн в/в капельно. ·ампициллин 300 тыс/кг х 6 р. ·цефтриаксон 100 мг/кг 1 -2 раза в сутки в/в Курс 7 -10 дней. Отмена - по контрольной LP - цитоз менее 100 кл в 1 мкл - лимфоцитарный. Если более 100 кл или больше сегментоядерных - повторный курс 7 дней со сменой антибиотиков. патогенетическая терапия Инфузионная 25 -30% от расчетного объема (физиологическая потребность + потери на температуру). Коллоиды 1/4 -1/3 (реополиглюкин, инфукол, гидроксиэтилированный крахмал). Кристаллоиды - глюкоза с тренталом, курантилом. Поляризующая смесь (7, 5% KCl 1 мл/кг + 25% Mg. SO 4 + 10% Са. Сl 2). Аскорбиновая кислота, рибоксин в/в струйно. Менингиты: Дегидратация - лазикс, диакарб (1 -2 курса) - отмена по контрольной LP и изменения на глазном дне. Снятие внутричерепной гипертензии: Mg. SO 4, актовегин (до 1 г. - 1 мл, до 5 лет - 2 мл: старше 5 лет 5 мл в/в капельно). Улучшение кровообращения головного мозга: ноотропы - кортексин, милдранат, миксидол (антиоксидант), глицин (ноотроп + антистрессовый препарат) Витамины - мильгамма, церебрум-компезитум. Судороги - финлепсин 10 -20 мг/кг; депакин 15 -30 мг/кг. Менингоэнцефалиты: Преднизолон до 5 -7 мг/кг в/м

Профилактика специфическая Дивалентные полисахаридные вакцины серогруппы А и С: ·производства Московского НИИЭМ им. Г. Н. Габричевского - для вакцинации детей с 1 года ·Meningo A+C (Франция) - с 18 мес ·однократно в/м ·можно одновременно в разных шприцах с другими видами вакцин и анатоксинов, кроме вакцин БЦЖ и желтой лихорадки. ·повторная вакцинация одним и тем же лицам не чаще 1 раза в 3 года в эпидемический период в межэпидемический период (в очагах При увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом: • детям от 1 года до 8 лет включительно • детям, принимаемым в детские дома • учащимся 1 -2 классов школ • подросткам из организованных коллективов, объединенных проживанием в общежитиях • детям из семейных общежитий, размещенных в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях; При резком подъеме заболеваемости и показателе более 20, 0 на 100000 населения: проводится массовая вакцинация всего населения с охватом не менее 85%. с вторичными заболеваниями ГФМИ в течение 1 месяца дети старше 1 -2 лет, подростки и взрослые: • в ДОУ, доме ребенка, детском доме, школеинтернате, семье, квартире - все лица, общавшиеся с больным; • студенты первого курса средних и высших учебных заведений, факультета, на котором возникло заболевание, • студенты старшего курса высшего и среднего учебного заведения, общавшиеся с больным в группе и (или) комнате общежития; • лица, общавшиеся с больным в общежитиях, при возникновении заболевания в коллективах, укомплектованных иностранными гражданами.

Это все!