ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В АКУШЕРСТВЕ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Профессор, чл. корр АМНУ Чайка В. К. Зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Профессор Демина Т. Н. кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Актуальность проблемы В структуре материнской смертности ведущими являются: Акушерские кровотечения - 18 -21%: во время беременности (ПОНРП, разрывы матки) послеродовые (гипотонические кровотечения, травмы родовых путей) Преэклампсии и эклампсии (типичные и атипичные формы) - 20 -25% Гнойные воспалительные заболевания 26 -31% сепсис бактериально-токсический шок перитонит Экстрагенитальная патология – 18 -24% (панкреонекроз, кишечная непроходимость, анафилактический шок, отек Квинке, сердечно-сосудистая недостаточность).

Структура заболеваемости, вызвавшая неотложные состояния у беременных и родильниц ДРЦОМД Количество больных, пролеченных в отделении интенсивной терапии за 2004 -2008 гг. - 4210, из них с болезнью критических состояний (КС) - 15, 4 % Кровотечения (геморрагический шок) Сепсис (септический, инфекционно-токсический шок) Перитониты, кишечная непроходимость Преэклампсии и эклампсии Экстрагенитальная патология (аллергический и анафилактический шок, отек Квинке, тромбозы и тромбоэмболии аутоиммунного генеза и околоплодными водами, панкреонекроз, пиелонефриты с ОПН и сепсисом) 3

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии Массивные кровопотери и массивные трансфузии Преэклампсия и эклампсия Гнойно-септические осложнения Аллергические и анафилактические реакции Тромбоэмболические заболевания Синдром гиперстимуляции яичников в программе ЭКО Экстрагенитальная патология Эндогенная интоксикация Вторичный иммунодефицит Полиорганная недостаточность ФПН ЗВУР Гипоксия плода Внутриутробная гибель плода 4

Основные направления в лечении критических состояний Активная детоксикация (включая МЭГ) Рациональная антибактериальная терапия Инфузионно-трансфузионная терапия Иммунокоррекция Лечение внутриутробного «пациента» Своевременное родоразрешение на фоне интра- и послеоперационной интенсивной терапии, продленной ИВЛ 5

Частота преэклампсии Составляет от 2 до 14% Донецкая область – 11, 3% Украина – 9, 8% В структуре материнской смертности преэклампсия составляет 20 -25% Перинатальная смертность в 3 -4 раза выше, чем в популяции 6

Атипичные формы преэклампсии HELLP – синдром Холестатический гепатоз, Острый жировой гепатоз Кожный зуд с нарушением сна Тошнота, рвота Увеличение: трансаминаз в 5 -10 раз прямого билирубина в 2 -3 раза щелочной фосфатазы Снижение Hb и Ht, тромбоцитов Коагулопатия потребления с развитием острого ДВС синдрома Развитие полиорганной недостаточности 7

Принципы лечения атипичных форм преэклампсии: HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных, холестатический гепатоз Интенсивная предоперационная подготовка включая МЭГ Срочное абдоминальное родоразрешение Профилактика массивной кровопотери в интра- и послеоперационном периоде Массивная антибиотикопрофилактика гнойновоспалительных осложнений (меропинемы, эмипенемы) С целью купирования ДВС-синдрома, гемолиза, профилактики гемоглобинурийного нефроза и элиминации токсинов проведение сеансов плазмафереза в режиме плазмообмена со 100% замещением удаленной плазмы донорской СЗП, кристаллоидами, альбумином, плазмозаменителями под контролем лабораторных и функциональных методов ПА в сочетании с АУФОК, озонотерапией, РОВОАК, ЭФТ 8

Клинический пример 9

Клинический пример (динамика витальных функций, до и после ПА) 10

Клинический пример (динамика биохимических показателей крови, до и после ПА) 11

Клинический пример 12

Взаимосвязь акушерских осложнений Преэклампсия, эклампсия Кровотечения Гнойно-воспалительные осложнения 13

Частота гнойно-воспалительных осложнений во время беременности составляет 15 -17% в послеродовом периоде – 26% Причины развития: УГИ ВПГ, ЦМВ β-гемолитический стрептококк Физиологическая иммуносупрессия Атипичное течение воспалительного процесса при беременности Экстрагенитальные очаги инфекции (пиелонефрит, Хориоамнионит Эндометрит Внутриутробное инфицирование тонзиллит, ревматизм и др. ) Новикова О. Н. с соавт. , 2006 г 14

Фазы развития ССВО I индукционная фаза – поступление в кровоток микробного эндотоксина – Липида А II фаза – синтез и секреция провоспалительных цитокинов III фаза – каскадное генерализованное внутриклеточное воспаление вследствие накопления и взаимодействия эндогенных медиаторов стресса Темп поступления медиаторов стресса превышает естественные возможности их биотрансформации и элиминации из организма Развитие ЭИ, полиорганной недостаточности (ОППН, СОЛП, энцефалопатия (кома, сопор), ССН шок, коллапс) 15

Принципы лечения ГВЗ I этап 1. ИТТ для поддержания витальных функций с коррекцией гиповолемии и подготовки к удалению очага инфекции, лабораторный мониторинг 2. Дооперационное проведение ПА с удалением 50% объема ОЦП и 100% возмещением ее донорской плазмы IIэтап 1. Возможно послеоперационное проведение ПА с удалением 50 -60% ОЦП и 100% возмещением ее донорской СЗП, кристаллоиды, плазмозаменители 2. При нестабильной гемодинамике ПА проводится прерывисто с удалением 350 -400 мл плазмы за одну эксфузию, с одномоментным 100% возмещением плазмы, затем эксфузии повторяются до запланированного объема удаления плазмы. ПА сочетается с ЭФТ, РОВОАК, озонотерапией, АУФОК. 16

Причины массивных акушерских кровотечений в структуре материнской смертности – 24 -26% Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Гипо- и атония матки Разрывы матки и др. тяжелые травмы родовых путей Нарушение плацентации Внутриутробная гибель плода Эмболия околоплодными водами Атипичные формы преэклампсии Воспалительные изменения в миометрии 17

Причины массивной кровопотери и гипокоагуляционного синдрома Первично-коагулопатические: эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, атипичные преэклампсии, АФС критическая форма Вторично-коагулопатические: тяжелые травмы родовых путей, атонические кровотечения, нарушение плацентации ПОНРП, предлежание плаценты 18

Принципы ИТТ и методов детоксикации Первичная коагулопатия: восполнение факторов свертывания (СЗП 20 -25 мл/кг) ингибиторы протеолиза в max суточной дозе ПА – как можно раньше для выведения тромбопластических факторов Вторичная коагулопатия: коррекция волемических расстройств кристаллоидами и коллоидами Возмещение ОЦК и факторов свертывания (СЗП 15 мл на 1 кг массы) Введение максимальных доз поливалентных ингибиторов протеолиза и селективных ингибиторов фибринолиза ПА – при восстановлении гиповолемии с целью профилактики «феномена циркуляции» Сочетание ПА, РОВОАК, ЭФТ, озонотерапия 19

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) Патологический симптомокомплекс, характеризующийся: Увеличением яичников, их разрывом и кровотечением Наличием выпота в брюшную, плевральную полости и в перикард Возникновением гиповолемии, гемоконцентрации, гипопротеинемии, гиперкоагуляции с развитием тромбоэмболии магистральных сосудов, ОППН, ОДН ПА проводится при средне-тяжелой форме после лапароцентеза с обязательным восполнением плазмы и альбумина –эффективный метод детоксикации и стабилизации основных клинических и лабораторных параметров Альтернативный метод на фоне переноса эмбриона и развивающейся беременности уменьшает фармакологическую нагрузку. 20

Экстрагенитальная патология Панкреонекроз Кишечная непроходимость Анафилактический шок Отек Квинке Сердечно-сосудистая недостаточность 21

Клинический пример DS: Беременная 17 -18 нед. Роды II. Острый аппендицит? Острый деструктивный панкреатит. Разлитой химический перитонит. Операция лапаротомия, дренирование малого сальника. Аппендэктомия. Широкое дренирование брюшной полости. С-м эндогенной интоксикации. С-м полиорганной недостаточности: токсический миокардит СН 1, токсическая энцефалопатия. С-м острого легочного повреждения. Левосторонняя нижнедолевая пневмония ДН II. С-м печеночно-почечной дисфункции. (Повышение протеолитических ферментов в крови, моче, асцетической жидкости. Повышение шлаков трансаминаз, щелочной фосфотазы. Метаболический ацидоз). 22

Клинический пример Лечение 1. Хирургическое лечение 2. Статины: сандостатин, соматулин 3. Холод, голод, покой 4. Антациды, спазмолитики, М-холинолитики. 5. Антибактериальное лечение (тиенам) 6. Посиндромная терапия с-ма полиорганной недостаточности 7. Антикоагулянты 8. Иммунокоррекция - веноиммун 50 мл - 3 раза 9. Плазмаферез ч/з сутки после операции в режиме плазмообмена 100% с интервалом 2 -3 дня № 3 , затем 1 раз в 10 дней. Всего проведено 10 сеансов ПА. Дополнительно проводилось: ЭФТ, РОВОАК, озонотерапия. 23

Клинический пример Беременность прогрессировала и закончилась самостоятельными родами. Ребенок 3800, 0, в удовлетворительном состоянии. Выписана в удовлетворительном состоянии на 5 -е сутки. 24

Количество больных и экстракорпоральных методов лечения проведенных в отделении и нтенсивной терапии ДРЦОМД за период 2004 – 2008 гг Метод лечения К-во операций К-во больных АУФОК 152 92 Плазмоферез 269 86 ЭФТ 285 95 ГБО 9 5 Озонотерапия 783 261 Инфузия РОВОАК 179 120 1677 651 ВСЕГО 25

Основные направления научных исследований кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Дон. НМУ по вопросам применения ЭМГ в акушерстве и гинекологии ГВЗ Кровотечения § Докторские § Кандидатские -Долгошапко О. Н. Преэклампсия - Мельников А. Ю. ПА РОВОАК, ОЗОН Кандидатские § Маркеры ЭИ при - Резниченко Н. В. -Иотенко Б. А. массивных кро. ПА ПА ЭФТ вотечениях в - Ельская С. Н. § Кандидатские акушерстве -Овсяник М. А. - Сусликова Л. В. ПА - Латышева И. В. РОВОАК Отмывание и -Авдеева В. Б. Озонотерапия реинфузия ЭФТ аутоэритроцитов -Шемякина Н. Н. при внематочной прервавшейся б-ти ПА Экстрагенитальная и аутоиммунная патология § Докторские - Демина Т. Н. ПА -Талалаенко Ю. А. ОЗОН Кандидатские - Чайка К. В. ПА ОЗОН 26

Медицина – есть прибавление и отнятие. Отнятие всего того, что излишне, прибавление – недостающего. Кто это наилучше делает, тот наилучший врач. Гиппократ 27

28