ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ ЛЕКЦИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
План лекции (продолжение) 1. Принципы ведения беременных с ЭЗ 2. Беременность, роды и послеродовый период при пороках сердца. 3. Беременность, роды и послеродовый период при артериальной гипертензии. 4. Беременность, роды и послеродовый период при заболеваниях почек. 5. Беременность, роды и послеродовый период при сахарном диабете (СД).
Принципы ведения беременных с ЭЗ 1. Ведение беременных осуществляет совместно акушер гинеколог и терапевт, при необходимости привлекаются узкие специалисты по профилю заболевания (уролог, нефролог, кардиолог, эндокринолог и т. д. ) 2. Каждая беременная с ЭЗ до 12 недель беременности должна быть госпитализирована в профильное отделение общего стационара или в ОЭГП родильного дома для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности. Если беременность противопоказана (приказ № 736) показано прерывания беременности по медицинским показаниям (медицинский аборт).
Принципы ведения беременных с ЭЗ 3. Знание сроков критических периодов в течение беременности для каждого ЭЗ (наиболее частые обострения, декомпенсация). 4. Госпитализация беременных в профильное отделение стационара (до 28 недель) или ОЭГП в эти критические периоды, а также при ухудшении течения ЭЗ в любые сроки.
Принципы ведения беременных с ЭЗ 5. Госпитализация беременной в родильный дом за 2 – 4 недели до предполагаемых сроков родов для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. 6. Знание всех возможностей осложнений в родах и послеродовом периоде при каждом виде ЭЗ, проведение профилактических мероприятий.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЧЕК. общий анализ мочи трехстаканная проба анализ мочи по Нечипоренко измерение суточного диуреза проба по Зимницкому посев мочи и определение чувствительности флоры к антибиотикам проба Роберга (клиренс эндогенного креатинина) расчет суточной потери белка биохимическое исследование крови (общий белок и белковые фракции, креатинин, мочевина, остаточный азот, холестерин, билирубин, электролиты) УЗИ мочевой системы хромоцистоскопия экскреторная урография, динамическая сцентиграфия (в послеродовом периоде)
КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Острый гестационный пиелонефрит (одно или двусторонний). Различают: интерстициальная форма серозная форма гнойная форма 2. Хронический пиелонефрит. Различают: фаза активного воспалительного процесса фаза латентного воспалительного процесса фаза ремиссии. 3. Пиелонефрит родильниц.
Беременность и роды при заболеваниях почек § Пиелонефрит (10 – 12%) — неспецифический инфекционно воспалительный процесс с поражением интерстициальной ткани, канальцев, чашечек и почечной лоханки. § Гестационный пиелонефрит — впервые возникший пиелонефрит во время беременности. § Пиелонефрит, перенесенный до беременности, во время беременности может обостряться или протекать в хронической или латентной форме.
Степени риска при пиелонефрите беременных § I степень риска неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности; § II степень — хронический пиелонефрит, существовавший до беременности; § III степень — пиелонефрит, сочетающийся с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки. При III степени риска беременность противопоказана.
Факторы развития пиелонефрита беременных § нарушения уродинамики и кровообращения в почках, обусловленные изменениями топографо анатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, § ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек, § увеличение частоты пузырно мочеточникового рефлюкса, § изменение концентрации и соотношения гормонов — эстрогенов и прогестерона.
Возбудители пиелонефрита: § § § § Кишечная палочка (38 – 88%0 Энтеробактерии Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Микробы рода Proteus (5 – 20%), Стрептококки группы D и В, Грибы рода Candida.
Диагностика острого пиелонефрита § § Анамнез Жалобы Клинические проявления. Лабораторные исследования: Общий анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко. Анализ мочи по Зимницкому. Бактериологическое исследование мочи и чувствительность его к антибиотикам. § УЗИ почек.
Клиническая картина гестационного пиелонефрита и перинатальные осложнения § Жалобы: ухудшение самочувствия, слабость, головная боль, озноб, повышение температуры тела, боль в поясничной области, дизурические нарушения. Возможные осложнения § Невынашивание: угроза прерывания беременности, преждевременные роды. § Гестоз § Гипоксия и гипотрофи плода. § Мертворождаемость § Ранняя неонатальная смертность § В родах – часто аномалии родовых сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. § Перинатальная смертность составляет 24 %.
Принципы лечения пиелонефрита § Госпитализация при обострении заболевания, при появлении признаков гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия и гипотрофия) в профильное отделение. § Диета щадящая с обильным кислым питьем. § Коленно-локтевое положение на 10 -20 минут № 3 – 4 раза § Сон на «здоровом» боку § ФТО: Диатермия околопочечной области.
Принципы лечения пиелонефрита § Антибактериальная терапия с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (ампициллин, оксациллин, пенициллин, цефалоспорины) § Антимикотические препараты (нистатин, леворин). § Нитрофураны (фурагин, нитроксалином, невиграмоном). § Фитопрепараты (сбор трав, толокнянка, почечный чай, др. ) § Спазмолитики (но-шпа, баралгин, платифиллин) § Десенсибилизирующие (супрастин, тавегил). § При наличии симптомов интоксикации проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию. Хирургическое лечение при формировании абсцесса или карбункула почки: декапсуляция почки, нефростомия, нефроэктомия)
Ведение родов при пиелонефрите § Роды поводят во втором акушерском отделении родильного дома (приказ № 345) через естественные родовые пути § Профилактика ГСИ. § Операцию кесарева сечения проводят только по строгим акушерским показаниям (во время операции временное отграничение брюшной полости или экстраперитониальное КС с обработкой полости матки р-ром хлоргексидина, ушивание раны на матке непрерывным швом, ввести антибиотики в рану на матке).
Послеродовый период § УЗИ почек § Определить выделительную функцию почек § Наблюдение терапевта, уролога по месту жительства в условиях АТП коплекса § Обзорный снимок, экскреторная урография
Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к поражению клубочков почек. § Возбудитель бета гемолитический стрептококк группы А Чаще всего это заболевание возникает после перенесенных ангины, гриппа. § Выделяют острый и хронический гломерулонефрит.
Классификация § Различают очаговый и диффузный гломерулонефрит § Формы хронического гломерулонефрита: – нефротическая – гипертоническая (выраженная степень риска – II степень) – смешанная (максимальная степень риска III степень) – латентная (минимальная степень риска I степень) § Стадии: хроническая терминальная
Ведение в женской консультации § В ранние сроки беременности обследование для решения вопроса о возможности сохранения беременности. § Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. Беременность возможна не ранее чем через 3 5 лет после перенесенного процесса. § Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией, азотемией и почечной недостаточностью является противопоказанием для пролонгирования беременности.
Клиническая картина хронического гломерулонефрита § При лантентной форме — стойкая гематурия, незначительная протеинурия. § При нефротической форме — отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, инфицирование мочевыводящих путей, почечная недостаточность. § При гипертонической форме — высокие цифры систолического и диастолического артериального давления. § При смешанной форме — все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.
Диагностика хронического гломерулонефрита § В общем анализе мочи — гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. § В анализах мочи по Нечипоренко — число эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов. § Проба Реберга определяет состояние клубочковой фильтрации (метод определения клиренса очищения эндогенного креатинина). § В Б/Х анализах крови увеличено содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота.
Течение и ведение беременности при хроническом гломерулонефрите § Беременные находятся под постоянным наблюдением акушера и нефролога. § Госпитализация в дородовое отделение в любой срок беременности т. к. рано возникают фетоплацентарные изменения, что приводит к развитию гипоксии и гипотрофии плода. § При сроке беременности 36 -37 недель дородовая госпитализация для выбора метода родоразрешения и подготовки к родам.
Осложнения во время беременности: § Гестоз § Невынашивание § Гипоксия и гипотрофия плода вплоть до его внутриутробной гибели.
Принципы лечения больных 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Диетический режим (белок 70 – 160 г в сутки, поваренная соль 5 г, жидкость 800 1000 мл). Салуретические мочегонные (дихлотиазид, этакриновая кислота, фурасемид, спиронолактон). Гипотензивная терапия (раунатин, резерпин, дибазол, папверин, эуфиллин, клофелин, метилдофа, октадин). Восполнение белкового дефицита введением плазмы, альбумина. Десенсибилизирующая терапия. Седативная терапия. Профилактика и лечение ФПН, синдрома задержки развития плода (ЗВУР). Кардиотоническая терапия. Физиолечение – ультразвук на область почек, гальванизация «воротниковой» зоны.
Ведение родов при хроническом гломерулонефрите § Роды через естественные родовые пути. Ведение II периода родов зависит от цифр АД (управляемая гипотония), состояния плода. Наложение акушерских щипцов (выключение потужного периода) или перинео- или эпизиотомия (укорочение потужного периода). § Кесарево сечение – по акушерским показаниям
В послеродовом периоде § у 14 % больных гломерулонефритом наступает обострение процесса, поэтому при ухудшении состояния их переводят в специализированный стационар. § В дальнейшем эти больные находятся под диспансерным наблюдением нефролога, уролога, терапевта, акушера-гинеколога.
Мочекаменная болезнь беременных (0, 1 -0, 35 %). В ее развитии играет роль нарушение обмена. Образование камней связано с инфекционным процессом в мочевыводящих путях. § Симптомы почечной колики: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ — боль в пояснице с иррадиацией в паховую область, в бедро и в половые губы — возникает внезапно. Вынужденное положение: коленнолоктевое, на боку, противоположном болям. Тошнота, рвота, задержка стула и газов, дизурические расстройства. Симптом Пастернацкого положительный на стороне поражения.
Диагностика: § § § анамнез, клиника во время приступа болей, лабораторные данные, анализ мочи, УЗИ почек, хромоцистоскопия
Лечение: § спазмолитики (галидор, баралгин, -шпа) § анальгетики (анальгин, трамал) § антигистаминные препараты § паранефральная блокада. но
Мочекаменная болезнь беременных § Хирургическое лечение: не купирующийся приступ почечной колики, обструкция мочевых путей, обтурационная анурия, присоединение острого пиелонефрита, неуспешность восстановления оттока мочи катетеризацией лоханки (стенд) требуют хирургического вмешательства. Производят пиело- и уретеролитотомию, нефропиелостомию в любые сроки беременности.
Мочекаменная болезнь беременных § Течение беременности: беременность может осложниться угрозой прерывания, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможно внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода. § Роды: через естественные родовые пути. При частых и плохо поддающихся лечению почечных коликах возможно досрочное родоразрешение. § Послеродовой период: протекает без особенностей. Мочекаменную болезнь, осложнившуюся острым пиелонефритом, лечат как острый пиелонефрит: антибактериальная терапия с восстановлением пассажа мочи (стенд).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВЫНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ § § § § § пиелонефрит единственной почки пиелонефрит с выраженной гипертензией пиелонефрит с хронической почечной недостаточностью гипертонической и смешанной форме гломерулонефрита остром гломерулонефрите во время беременности гломерулонефрите в сочетании с почечной недостаточностью двустороннем гидронефрозе, развившемся до беременности гидронефрозе единственной почки одностороннем гидронефрозе с почечной недостаточностью.
Сахарный диабет классификация § Сахарный диабет I типа — инсулинозависимый (ИЗСД); § Сахарный диабет II типа — инсулинонезависимый (ИНСД); § Сахарный диабет III типа — гестационный диабет (ГД), развивается после 28 нед. беременности это транзиторное нарушение утилизации глюкозы.
Сахарный диабет и беременность § Течение СД в первой половине: течение СД остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (влияют эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой и улучшено периферическое усвоение глюкозы. § Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина.
Сахарный диабет и беременность § Течение сахарного диабета во II половине беременности: повышается деятельность контринсулярных гормонов (глюкагона, плацентарного лактогена, пролактина), ухудшается толерантность к углеводам) Усиливаются диабетические жалобы, гликемия, глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. Необходимо увеличить дозу инсулина. § К концу беременности: снижается уровень контринсулярных гормонов, улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и доза вводимого инсулина.
Сахарный диабет (СД) и беременность § В родах: возможна как гипергликемия, состояние ацидоза, так и гипогликемия. § В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, а в дальнейшем, к 4 -5 -му дню, нарастает.
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации 1) Раннее выявление у беременных скрыто протекающих и клинически явных форм СД. 2) Планирование семьи у больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации § определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности; § планирование беременности у больных СД женщин; § строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде; § профилактика и лечение осложнений беременности; § выбор срока и метода родоразрешения;
Ведение беременных с сахарным диабетом Целесообразны плановые госпитализации: 1 -я госпитализация — в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета. 2 -я госпитализация — при сроке беременности 21 25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина. 3 -я госпитализация — при сроке беременности 34 35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Противопоказания к беременности 1) Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречаются при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода. 2) Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм СД. 3) Наличие СД у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей. 4) Сочетание СД и Ph-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода 5) Сочетание СД и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса. 6) Вопрос о возможности беременности при СД, ее сохранении или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеровгинекологов, терапевта, эндокринолога до срока беременности 1 2 недель.
Принципы ведения родов при СД § При планировании родоразрешения проводить оценку степени зрелости у плодов. § Оптимальным методом родоразрешения для матерей и их плодов считают роды через естественные родовые пути: проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 1 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фетоплацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией (инсулины короткого действия).
Принципы ведения родов при СД При подготовленных родовых путях родовозбуждение начинать с амниотомии (программированные роды). для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7 8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка; проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей роженицы; проводить профилактику декомпенсации СД в родах. Для этого через 1 2 часа определять у роженицы уровень гликемии; в случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил — оперативное родоразрешение — акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией; при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.
Показания к родоразрешению путем кесарева сечения До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при СД не существует. Тем не менее можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве): 1) Выраженные или прогрессирующие осложнения СД и беременности. 2) Тазовое предлежание плода. 3) Наличие крупного плода. 4) Прогрессирующая гипоксия плода. 5) Диабетическая фетопатия. 6) Лабильное течение диабета.
Диабетическая фетопатия Гипертрофическая форма диабетической фетопатии характеризуется макросомией плода (масса тела обычно выше 4 кг) за счет ожирения. Длина тела, как правило, средняя. Увеличены размеры и масса плаценты. Типично «кушингоидное» ожирение с преимущественным отложением жира на лице и туловище, относительно тонкие конечности, отечность тканей, чаще спины и конечностей. Гипопластическая форма диабетической фетопатии характеризуется задержкой внутриутробного развития с низкой массой тела при рождении, уменьшенными размерами пла центы и более тяжелыми симптомами внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.
Осложнения во время беременности § § § Первая половина беременности у больных СД: угроза самопроизвольного выкидыша. Вторая половина беременности у больных СД: гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей.
Осложнения во время родов § крупный плод является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса (дистоция плечиков), развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери.
Спасибо за внимание.
Скачать презентацию ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ ЛЕКЦИЯ ПРОДОЛЖЕНИЕ План
ЭГП (почки, СД) часть2 лекция.ppt